Анемии вследствие нарушения кровообразования
Классификация:
1. Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина:
1.1. Анемии, связанные с дефицитом железа,
Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные):
2.1. В12-дефицитная анемия,
2.2. Анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
3. Анемии, связанные с гибелью кроветворных клеток костного мозга:
4.1. Гипопластические,
4.2. Апластические.
5. Метапластические анемии, связанные с вытеснением (замещением) кроветворной ткани. Причины: опухоль, миелофиброз.
Разберем некоторые наиболее распространенные анемии этой группы.
Железодефицитная анемия
В основе патогенеза – нарушение образования гемма.
Самая распространенная - составляет 80% среди всех форм малокровия. По данным ВОЗ, число людей, страдающих дефицитом железа, достигает 200 млн. человек. Чаще ЖДА страдают дети раннего возраста (около 50%), беременные и женщины детородного периода (порядка 10%, при этом скрытый дефицит железа имеется у 20% женщин).
Железо – один из основных организменных микроэлементов: его содержание у взрослого человека составляет 4-5 г.
Распределение железа в организме:
70% от общего количества – в составе гемопротеинов (соединений, в которых железо связано с порфирином). Основной представитель этой группы – Нв (58% железа). Также в эту группу входят миоглобин (8% железа), цитохромы, пероксидазы и каталазы (4% железа).
Группа митохондриальных окислительно-восстановительных негемовых ферментов (ксантиноксидаза, НАД∙Н-дегидрогеназа и т.д.), участвующих в транспорте электронов. Железа в их составе мало, однако их синтез напрямую связан с его содержанием в организме.
Транспортные формы железа – трансферрин, лактоферрин и низкомолекулярный переносчик (транспортирует железо внутри эритроцитов).
Депонированное железо – ферритин и гемосидерин.
В виде ферритина депонируется около 70% резервного железа. Молекулы ферритина имеются во всех клетках, но особенно его много в печени, селезенке, костном мозге.
Гемосидерин запасает 30% железа.
О запасах железа в тканях судят по количеству сидеробластов – клеток, содержащих негемовое железо.
Всасывание железа. Абсорбция железа происходит в 12п. кишке и начальном отделе тощей кишки (1-2 мг в сутки). Валентность, по современным данным, не влияет на всасывание, решающее значение имеет растворимость железа. Во всасывании негемового железа участвуют желудочный сок и соляная кислота. Они обеспечивают восстановление окисной формы железа (Fe3+) в закисную (Fe2+), ионизацию железа, повышая его доступность для всасывания. Гемовое железо всасывается независимо от желудочной секреции в виде порфириновой структуры, в слизистой кишечника происходит его отщепление от гема и образование ионизированного железа. В связи с этим железо лучше всасывается из мясных продуктов (прежде всего из печени, телятины), содержащих гемовое железо, нежели из растительных, включающих негемовое железо (железом богаты фасоль, бобы, петрушка, укроп, салат). Мед, сахар, масло железа не содержат.
Далее железо попадает в энтероцит и затем в плазму крови. В энтероцитах избыток железа может задерживаться в соединении с апоферритином. Энтероцит, перегруженный железом, продвигается от основания к вершине ворсинки и теряется со слущенным эпителием, предотвращая тем самым избыток металла в организме.
В плазме железо связывается с трансферрином и транспортируется в костный мозг, затем в эритрокариоциты, после чего трансферрин возвращается в плазму. В эритрокариоцитах железо переносится в митохондрии, где синтезируется гем. Количество рецепторов к трансферрину снижается по мере созревания (старения) клеток.
Железо, высвобождающееся при гемолизе (до 15-20 мг в сутки), вновь утилизируется (макрофагами) и идет на синтез гемоглобина.
Физиологическая потеря железа – 1 мг в сутки. Оно теряется с отшелушивающимся эпителием кожи, слущивающимся эпителием кишечника, потом, мочой, калом. У женщин также во время менструаций, родов, лактации (до 800-1000 мг).
В том случае, когда потери железа не компенсируется уровнем его поступления с пищей, развивается ЖДА.
Патогенез: снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге, депо нарушение синтеза Нв нарушение образования эритроцитов, снижение их пролиферативной активности, активация неэффективного эритропоэза, укорочение жизни эритроцитов.
Классификация ЖДА (по патогенезу - 5 групп):
Хронические постгеморрагические:
Связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у недоношенных, новорожденных и детей первых лет жизни),
Связанные с повышенной потребностью в железе - при беременности, лактации, усиленном росте (у подростков - ювенильный хлороз),
Связанные с нарушением всасывания железа и поступлением его с пищей (при хронических энтеритах, после резекций тонкой кишки, желудка и др.),
Связанные с нарушением транспорта железа (наследственные атрансферринемии).
Клиника ЖДА обусловлена недостаточным снабжением тканей кислородом.
Симптомы ЖДА:
гипоксические,
сидеропенические,
анемические.
Сидеропенические проявления:
- Извращение обоняния (пристрастие к запахам ацетона, керосина, бензина, нафталина, лака для ногтей, резины), вкуса (склонность к употреблению в пищу мела, угля, глины, песка, льда, теста, крупы, мясного фарша) – pica chlorotica (в переводе с латинского – птица, поедающая землю). Предположительная причина подобных нарушений - дефицит железа в клетках ЦНС.
- Сухость кожи, выпадение, сечение и преждевременное поседение волос, ломкость и истончение ногтей, их уплощение - койлонихии – ложкообразные ногти с поперечной или продольной исчерченностью. Желтые подошвы и ладошки.
- За счет тканевого дефицита железа поражаются слизистая рта и ЖКТ: стоматит, глоссит, дисфагия (проявляется затруднением глотания плотной и сухой пищи), угнетение кислотообразования в желудке. Может быть кариес.
- Непроизвольное мочеиспускание при кашле и смехе вследствие мышечной слабости.
- Вегето-сосудистые расстройства: неустойчивое АД, потливость.
- Страдает также клеточный иммунитет, нарушаются процессы дифференцировки лимфоцитов, фагоцитоза.
Кровь. Нв 60-70 г/л, эритроцитов – 1,5-2,0 Т/л, средний объем эритроцитов - 80-84 фл. Гипохромные эритроциты с широким просветлением в центре (бублики или колечки), анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз. Ретикулоцитоз в случае кровопотери, в остальных случаях – в пределах нормы.
Костный мозг. Задержка созревания эритрокариоцитов на стадии полихроматофильных нормобластов – серый КМ, реже - базофильных нормобластов – синий КМ, снижение числа сидеробластов (это нормобласты с единичными гранулами железа в цитоплазме), признаки дистрофических изменений в клетках эритроидного ряда.
Важное диагностическое значение имеют также показатели обмена железа (сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина железом - ↓; железосвязывающая способность сыворотки крови - ↑).
Лечение. Препараты железа (двухвалентного) – соли, в основном сульфаты железа (150-200 мг в сутки) в сочетании с веществами, улучшающими его всасывание (аскорбиновая, лимонная и янтарная кислоты). У больных с нарушениями всасывания – парентеральное введение.