Литература по биоэтике_1 / Занятие 5 / Доклад 4 / ЭВТАНАЗИЯ

ЭВТАНАЗИЯ

И СОДЕЙСТВИЕ СУИЦИДУ

Пациенты, которые испытывают боль, находясь в терминальном состоянии, живут в условиях «низкого качества жизни». При отсутствии каких-либо ком­пенсирующих ценностей некоторые из этих пациентов могут полагать, что такая жизнь хуже смерти. Они могут ис­кать возможность для самоубийства или просить других по­мочь им уйти из жизни. Они могут "просить своего лечащего врача сделать их смерть быстрой и безболезненной. В дру­гих случаях пациент может быть неспособен выразить -свое желание кому-либо, но страдания его настолько очевидны, что родные или опекуны просят врача прекратить его муче­ния, помочь уйти из жизни. В этом смысле и принято гово­рить об .эвтаназии.

Слово «эвтаназия», которое в переводе означает «хоро­шая (легкая) смерть», используется в нескольких различных ситуациях, что приводит к определенной путанице. В об­щем понимании это означает «убийство из жалости», то есть сознательное и открытое убийство страдающего с целью из­бавления от страданий. Этически слово употребляется по-разному, часто не совсем точно, хотя о том, что такое точное

80

употребление, пока специалисты по биоэтике не договори­лись. Различают «добровольную» и «недобровольную», «ак­тивную» и «пассивную» эвтаназию. Иногда употребляются термины «бездействие» и «активное действие» или «воздер­жание» и «действие». Филологи не согласны с таким опре­делением этих терминов. В то же время, если бы они были четко определены, только использование корректных слов не создало бы различий между нравственными и безнравст­венными решениями. Пожалуй, сила аргументов, использу­ющихся в попытках оправдать действия такого рода, в осо­бых случаях является решающей. Мы хотели бы заметить, что аргументы по этому делу обсуждались в течение многих веков и обсуждаются по сей день. Клиницисты должны более четко подходить к этому вопросу, поскольку они больше знают о физиологической стороне дела, чем этики. Но лучше рассмотреть ситуацию на конкретных примерах.

Пациентка, страдающая от прогрессирующей болезни, ослепла, прикована к постели, ее сознание притуплено, и выглядит она так, как будто постоянно испытывает боль. Ее муж попросил врача помочь ей уйти из жизни, тем самым прекратив ее муче­ния. Врач выписал сильное седативное, назначил его внутривенно.

Пациентка умирает от рака, у нее метастазы во многие органы, она сильно страдает от непрекращающихся болей, которые вы­зываются костными метастазами, несмотря на то, что она по­лучает соответствующие дозы морфина (25мг). Она пребывает в полном сознании и все еще жива. Она умоляет своего доктора «усыпить ее навсегда». Врач выписывает ей 500мг морфина гид­рохлорида внутривенно.

В обоих случаях врач использовал средства, которые быстро и необратимо прервали жизненные процессы. Этот факт отличает эти случаи от случаев, рассмотренных выше, в которых врач прекратил или не стал проводить вмеша­тельства для поддерживания угасающих жизненных процес­сов. По этой причине последние случаи могут быть названы «активной эвтаназией», в то время как предыдущие — «пас-

81

сивной эвтаназией». В этих двух разных ситуациях важно не ошибиться в том, что в первых случаях врач «ничего не де­лает», тогда как в других он что-то делает. В вышеприведен­ных случаях долг продолжать лечение был проигнорирован либо по просьбе пациента, либо из-за невозможности до­стичь каких-то положительных результатов. И там, и там действия врача целенаправленно убили пациента: это не со­ответствует долгу врача. В первом случае пациент не просил о смерти, это означает недобровольную эвтаназию. Во вто­ром случае добровольность просьбы заставляет подумать об автономности пациента и говорить о добровольной эвтана­зии.

Этот термин используется для обозначения ситуации, в которой дееспособный человек просит об активной эвтана­зии, как это описано во втором случае. Это следует отличать от решения оборвать жизнь неправоспособного человека (недобровольная эвтаназия). Все — и врачи, и этики склон­ны отказываться от признания недобровольной эвтаназии. В настоящее время споры об эвтаназии касаются «активной добровольной эвтаназии», или, как это звучит в большинст­ве современных языков, «способствовании суициду». Сто­ронники добровольной эвтаназии защищают только врачей, решившихся на проведение активной эвтаназии дееспособ­ным и правоспособным лицам по их просьбе. Они аргумен­тируют это тем, что у людей должно быть право умереть, когда и как они захотят (право на достойную смерть). Эта позиция была принята в Нидерландах, и она отстаивается в Великобритании и США. Более того, в 1998 г. в Дании и в 2000 г. в Нидерландах были приняты законы, разрешающие добровольную эвтаназию по медицинским показаниям. Вот аргументы, которые высказывались в пользу этих законов:

а) обычно разница между «убийством и позволением умереть», «действием и воздержанием» и т. д. лишь иллю­зия. Так, прекращение лечения и целенаправленное убийст-

82

во с нравственной точки зрения — одно и то же, и если пер­вое разрешено, второе тоже должно быть узаконено;

б) самостоятельные люди имеют моральное право, власть над своей жизнью, и должны быть разрешены средства для ее прекращения, включая содействие тех, кто может сделать это безболезненно и эффективно;

в) ни один человек не должен быть обречен выносить боль, страдать, и те, кто освобождает его от страданий по его собственной просьбе, действуют нравственно.

С другой стороны, существует сильная нравственная оп­позиция в отношении активной эвтаназии во многих стра­нах мира, в том числе в России. Она основывается на следу­ющих соображениях:

а) запрет на целенаправленное убийство, исключая слу­ чаи самообороны или защиты других, был главным принци­ пом христианской, иудейской, буддистской, индуистской и других религий. Он был также основополагающим принци­ пом светской морали. Древнейший принцип западных госу­ дарств, в которых допускалось жертвоприношение, — не за­ щищать обвиняемых в убийстве;

б) с точки зрения медицинской морали традиционно подчеркивалось сохранение и предохранение жизни и улуч­ шение ее качества вместе с отказом от целенаправленного убийства. Это подтверждает положение из «Клятвы Гиппо­ крата»: «Я не назначу смертельного яда кому-либо, когда меня попросят сделать это, и не посоветую сделать этого». Современная медицина следует этому принципу. Совет по этическим и юридическим делам при Американской меди­ цинской ассоциации утверждает: «активная эвтаназия... не является частью практической медицины вне зависимости от того, проводилась она с согласия пациента или без тако­ вого». Американский колледж врачей добавляет: «даже если узаконить такие действия, они будут нарушать этические стандарты медицинской практики». Запрет на активную эв-

83

таназию содержится в Основах законодательства об охране здоровья граждан РФ;

в) задачи медицинской профессии — благополучие па­ циентов и поддержка здоровья — могут быть существенно подорваны в глазах общественности, пациентов и даже в глазах самих просящих о смерти пациентов в случае соучас­ тия врачей в смерти тяжело больного человека;

г) просьба о быстрой смерти часто звучит в условиях сильного стресса, который может быть снижен благодаря умению справляться с сильной болью либо какими-то поло­ жительными вмешательствами, применяющимися в боль­ ницах для безнадежных больных;

д) если изначально участие врачей в суициде пациентов ограничивалось добровольностью принятия решения паци­ ентами, впоследствии нетрудно представить себе ситуацию, которая будет не чем иным, как изощренным способом принуждения к суициду. Как писал когда-то уже упоминав­ шийся нами Хейяр: «Если разрешить эвтаназию, то мир разделится на две неравные части — врачи и те, кто их бо­ ится».

Даже когда быстрая смерть по просьбе страдающего па­циента кажется проявлением милосердия и великодушия, признание такой практики с этической точки зрения может заронить семя страха за последствия в обществе.

Программа «эвтаназия», возникшая в Германии в первой половине XX столетия при благотворительной поддержке многих врачей, была первой программой, разработанной специально для безнадежно больных; постепенно она пере­росла в геноцид.

Эти аргументы были предметом спора защитников и противников активной, добровольной эвтаназии. Мы счи­таем, что аргументы в пользу отрицательной стороны убеди­тельнее и приводят нас к заключению, что терпимость ак­тивной, добровольной эвтаназии не является этически оп-

84

равданной политикой. Врачи должны воздерживаться от участия в активной эвтаназии пациента по его просьбе, но они могут проводить комплекс мероприятий по поддержа­нию жизни и делать все, чтобы обеспечить комфорт. Про­фессия врача не должна давать права на проведение актив­ной, пускай и добровольной, эвтаназии, и не поддерживать попытки легализовать ее. Некоторые считают эти указания абсолютными. Мы же полагаем, что они веские, однако до­пускаем, что существуют исключительные обстоятельства, при которых мотивы благоразумны (т. е. действительно не­одолимая боль на последних стадиях заболеваний может вызвать у пациента добровольную просьбу умертвить его) и многие врачи решают содействовать четкой просьбе паци­ента о быстрой и безболезненной смерти. Теперь мы согла­шаемся с фактом, что для общих запретов могут быть сдела­ны исключения, мы верим в то, что предыдущий обзор со­ответствующим образом выделенных главных мыслей, принадлежащих дилетантам, профессионалам и представи­телям закона, побудит внимательно изучить обстоятельства любого соответствующего случая.

Предыдущие рассуждения не отменяют необходимость в посмертном исследовании, которое должно гарантировать, что предыдущее обследование не было формальным или безответственным. Врачи и члены семьи должны быть гото­выми отстаивать свои интересы в соответствующих юриди­ческих, профессиональных или общественных форумах. Если такая политика будет принята, законные запреты пре-пятствования суициду могут быть изменены, чтобы препят­ствовать появлению морально не обоснованных исключе­ний. Некоторые упрощения сегодняшних законов об убий­стве человека, такие, как позволение убийства «из сострадания» или упрощение древних принципов закона, позволяющих жертве не отстаивать необходимость убийст­ва, могут быть целесообразны. Мы не верим в то, что какие-

85

либо общие этические утверждения или юридические допу­щения, которые изолируют содействие суициду от закон­ных проверок, имеют право на существование.

Фраза «достойная смерть»» иногда может фигурировать при обсуждении разрешения умереть или убить кого-либо намеренно. В то же время фраза двусмысленна и не должна иметь силу аргумента в этической дискуссии без четкого оп­ределения ее значения. Под этой фразой обычно подразу­мевают, что пожелание пациента прекратить дальнейшее медицинское вмешательство должно уважаться, «достойная смерть» имеет важное нравственное значение. Это уважение к воле умирающего пациента.

Ее первоначальное значение заключается в том, что уми­рающий человек должен быть избавлен от боли и беспокоя­щих его бесполезных вмешательств; она имеет несомнен­ный моральный смысл: указывает на моральный долг пере­ключиться с интенсивной терапии на уход в тех ситуациях, когда лечение бессмысленно. Если эта фраза подразумевает активную эвтаназию или содействие суициду, она должна быть интерпретирована в свете предшествующих замеча­ний. Если она используется для обозначения того, что стра­дающий пациент должен быть «избавлен от мучений», то она не пригодна для рассмотрения с точки зрения этики. Фраза «достойная смерть» наиболее применима для обозна­чения заботы об умирающем из сочувствия и нравствен­ности.

До сих пор мы не обосновывали и не оправдывали состав преступления в случаях эвтаназии, как в случае соучастия в убийстве. Более половины государств имеют специальные законы, препятствующие содействию в суициде. Мы же об­судили вопрос об этическом оправдании ситуации типа «дать умереть безнадежному больному», привели примеры таких случаев. Продление жизни вынудит врача, согласно его долгу, продолжать вмешательства с использованием ме-

86

дицинских средств, хотя дальнейшее лечение не принесет пользы. Но пациент имеет право на непрекращающуюся борьбу за его жизнь. Это, очевидно, ограждает врача от уго­ловной и гражданской ответственности. Решение убить па­циента, используя какие-либо смертельные средства, даже когда смерть неизбежна, не освобождает от клинического разбирательства о бесполезности медицинской помощи. Такое решение может принять человек без медицинских знаний, он может использовать для убийства огнестрельное оружие, нож, яд. «Сострадание», подразумеваемое убийцей, не будет принято во внимание судом. В настоящее время просьба пациента, даже высказанная в здравом уме и без принуждения, не является оправданием. И все-таки некото­рое изменение законов необходимо. Важно только, чтобы это изменение согласовывалось с принципами биоэтики, охраняющими права пациента и свободу врача выполнять свой долг.

Однако, как мы пытались показать, одна свобода у паци­ента практически отсутствует — это свобода умереть. Само­убийство — это целенаправленное, обдуманное лишение себя жизни. Очевидно, что человек, предпринявший по­пытку самоубийства, полагал условия своей жизни невыно­симыми. Как этическая проблема попытка самоубийства может обсуждаться в рамках предпочтений пациента. Одна­ко с тех пор как врачи столкнулись с этой проблемой у без­надежно больных, пациентов с очень низким качеством жизни,-в условиях реанимации, эта проблема-приобрела смысл и в контексте клинической этики, а не просто в био­этике.

Подозреваемые в суициде часто встречаются в реанима­ции. Когда попытка самоубийства очевидна, например в случае оставления записки, необходимо сделать все воз­можное для реанимирования, пока есть медицински обо­снованные надежды на оживление.

87

Пациентка 24 лет была доставлена в отделение реанимации — она сильно порезала запястья и находилась в состоянии передози­ровки наркотика. Она не чувствовала боли. Ее уже привозили не­сколько раз до этого, такие случаи встречаются в психиатрии при депрессиях. В последний раз она кричала, что в следующий раз ей должны позволить умереть.

Эта пациентка должна пройти курс лечения. Обычная практика спасения самоубийц является этически коррект­ной, несмотря на то, что она не согласуется с желанием па­циента.

Этическая основа для спасения самоубийцы хорошо описана в психологических терминах, утверждающих, что часто это «крик, взывающий о помощи», и реже — недву­смысленное решение умереть. Показательно, что неудав­шиеся попытки самоубийства, с которыми имеют дело в ре­анимации, двойственно обоснованны. Многие самоубийцы пытались убить себя «наполовину». Попытка самоубийства может быть не проявлением самостоятельного решения, а результатом ссоры, эмоционального конфликта.

Попытки суицида часто возникают при патологических психических состояниях, которые излечимы, либо они воз­никают под влиянием конфликта, поддающегося разреше­нию. Иногда эти проблемы можно предвидеть. Врачи обяза­ны с точки зрения морали распознать суицидальные склон­ности пациента и приложить усилия для помощи ему или направить его к специалисту.

Иногда спрашивают, является ли отказ пациента от лече­ния эквивалентом суицида. Если бы это было так, врач чув­ствовал бы себя обязанным предотвратить суицид и избе­жать соучастия. Вот существенные этические различия между суицидом и отказом от лечения:

а) при отказе от лечения врач не отнимает жизни боль­ных, скорее, они не разрешают ему помочь им выжить. Люди, которые не признают суицида, могут сказать: «Я не

88

хочу убивать себя сам. Я только хочу позволить себе уме­реть»;

б) в случае отказа от лечения смерть неминуема при не­ излечимых заболеваниях; при суициде, несмотря на невоз­ можность излечения, причина смерти — нанесенное себе повреждение. При отказе от лечения пациент может не до­ биваться летального исхода; смертельное состояние — вот причина смерти;

в) в то время как отказ от лечения и суицид приводят к смерти, нравственные установки полностью различны в об­ стоятельствах, мотивах и желаниях;

д) церковь, которая непоколебимо отвергает суицид, раз­решает отказ от лечения даже в случае намечающегося ле­тального исхода, когда лечение дает лишь малую надежду и сопровождается болезненными вмешательствами;

г) многие судебные решения и принятые законы сейчас различают законный отказ от лечения и суицид. Многие акты о смерти недвусмысленно утверждают, что смерть на­ ступила в результате решения отказа от лечения, но это нельзя рассматривать как суицид.

Качество жизни описано в приведенных примерах чело­веческой жизни. Это показывает, насколько неопределен­ным оно пока является, если для его экспликации необхо­димо описание, поскольку объяснение пока не разработано. Однако без данного понятия уже невозможно представить ни биоэтику, ни клиническую этику, оно определяет шкалу оценок в этих нормативных дисциплинах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Принято считать, что больше всего на свете человека страшит неизбежность смерти. Но на самом деле страх смерти — это страх за жизнь. Малейшие призна­ки ее ухудшения расцениваются всеми без исключения людьми как сигнал бедствия, как напоминание о конечнос­ти существования. Следовательно, повышение качества жизни — это прежде всего избавление от психологической тюрьмы, куда человека загоняет страх. Кроме того, это еще и возможность свободного, независимого и творческого со­циального самоутверждения. Вот почему критерием нравст­венного отношения к жизни как ценности является забота о сохранении и повышении ее качества.

Мы постарались показать, насколько тесно в понятии «качество жизни» связаны философские, естественно-науч­ные, медицинские и этические проблемы человеческого су­ществования. Это-то и позволяет данному понятию высту­пать интегративным критерием аксиологических принци­пов биоэтики.

В реализации первого принципа — «Не навреди» — классификация вреда по четырем видам может и должна

90

исходить именно из представления о качестве жизни. Более того, существующие в клинике измерительные про­цедуры позволяют эксплицировать реальный вред и дать соответствующую моральную оценку. Так, снижение ка­чества жизни зависит от вреда, нанесенного по небреж­ности или по злому умыслу так же, как от вреда, нанесен­ного неквалифицированными действиями, вреда, нане­сенного бездействием. А вот вред, вызванный объективной необходимостью, может и не повлиять отрицательно на качество жизни, поскольку связанные с ним действия имеют целью его повышение.

Второй принцип — «Делай добро» — подразумевает ак­тивные действия по предотвращению вреда. Он реализуется в большей степени в профилактической медицине и связан только с повышением качества жизни, тогда как в клинике чаще всего первой задачей является не дать этому качеству ухудшиться.

Введение в биоэтику критерия моральных оценок в виде понятия «качество жизни» позволяет снять проблему жест­кого патернализма, поскольку психосоматические показа­тели берутся в таком случае только в соотнесении с соци­альным статусом пациента. Социальный статус как бы «заказывает» определенные физиологические параметры здоровья, а психологический комфорт или дискофморт ус­танавливает их соответствие. Поэтому, ориентируясь на критерий качества жизни, врач не может не относиться с уважением к автономии пациента (третий принцип био­этики), принимаемые решения могут быть только коллеги­альными, что отвечает стандартам современной биомеди-• цины.

И наконец, применение стандарта качества жизни в био­этике позволяет в значительной степени преодолеть реля­тивизм четвертого ее принципа — принципа справедли-" вости. Бесконечные споры о том, что считать критерием

91

справедливости, кого считать оценивающим субъектом, кто несет моральную ответственность, если этот принцип нарушен, и т. п. не имеют решения, если отсутствует общий критерий справедливости. Нам представляется, что в поня­тии «качество жизни» соотнесение индивидуального психо­соматического состояния с индивидуальным же социаль­ным статусом как раз и дает инвариант оценки справедли­вого отношения к пациенту. Этот интересный вопрос, безусловно, нуждается в рассмотрении и более подробном, и более конкретном, но перспективы здесь открываются большие.

Практическая значимость применения критерия качест­ва жизни в биоэтике может положительно сказаться, в пер­вую очередь, на деятельности этических комитетов и эти­ческих консультантов, поскольку позволяет корректно оце­нивать целый ряд спорных ситуаций, которые возникают между пациентом и врачом, между пациентом и медперсо­налом, а также внутри самого медицинского коллектива. Известно, что если суд руководствуется в своих решениях буквой закона, то этический комитет руководствуется здра­вым смыслом и знанием принципов биоэтики. Их эмпири­ческое обоснование, безусловно, поможет разрешению кон­фликтных ситуаций.

Особый интерес представляют специальные проблемы биоэтики, если рассмотреть их в контексте феномена каче­ства жизни. Несомненно, к таким проблемам относится ре­шение вопроса об информированном согласии пациента. Возможно, исследования в этой области позволят скоррек­тировать представления как о степени информированности, так и о том, в какой момент уважение автономии пациента превращается во вред, причиненный бездействием. К сожа­лению, в последнее время, отрекаясь от скомпрометировав­шего себя принципа «врач всегда прав», мы бросились в другую крайность, провозгласив «пациент всегда прав».

92

Никто не бывает прав всегда. Разве что Господь Бог. Поэто­му мера правоты врача и пациента — принципиальный для биоэтики момент. А обнаруживается эта мера в исследова­ниях качества жизни. Хотя они находятся у нас пока в самом начале, предстоит много работы и клиницистам, и специалистам в области биоэтики, и социальным работни­кам, и особенно представителям социологии медицины, в рамках которой разрабатываются измерительные процеду­ры для изучения качества жизни.