Затем судьи вновь обратились к экспериментам, проводившимся в нацистских концлагерях. Такое обращение могло создать превратное впечатление о том, что положения Кодекса распространяются только на эти эксперименты, а не на все многообразие экспериментов на людях. Это впечатление, повторяю, оказывается неверным, поскольку в тексте «преамбулы» к Кодексу говорится об «экспериментах на человеке» вообще. Во всяком случае, таково мое впечатление о намерениях судей.
Формулировка первого принципа содержит недвусмысленное утверждение того, что противоречие между интересами прогресса медицинской науки и неприкосновенностью жизни испытуемых должно разрешаться в пользу уважения личности последних, их права на самоопределение, автономию при принятии решений. Другими словами, требование «согласия» становится необходимым, но недостаточным условием проведения исследований на людях. Остальные девять принципов Кодекса содержат перечень других условий, которые должны быть соблюдены прежде, чем того или иного человека пригласят выступить в качестве испытуемого или, говоря иначе, в качестве средства для достижения чуждых ему целей.
Критики Кодекса совершенно справедливо указывают на то, что требования, содержащиеся в первом принципе, не имеют никакого отношения к событиям, рассматриваемым трибуналом, поскольку в условиях концлагеря речь не шла о проблеме «добровольности». Однако, по моему убеждению, положения, содержащиеся и в первом принципе, и в Кодексе в целом, направлены не столько на то, чтобы заклеймить происходившее в Освенциме, сколько на то, чтобы избежать подобного в будущем. Если бы это было не так, то сама идея его создания выглядела бы достаточно бессмысленной. Поэтому я рад, что американские судьи предпочли «приподняться» над фактами разбираемого ими дела.
Приглашенные на процесс эксперты-медики, утверждали, что остальные исследователи-медики, работавшие в то время на Западе, проводят свои исследования в соответствии с самыми высокими стандартами медицинской этики (включая требование получения согласия испытуемых), и внесли тем самым элемент путаницы в ход заседаний трибунала. Я сомневаюсь в том, что судьи поверили этим утверждениям. Однако, какова бы ни была их реакция на эти утверждения, судьи не нуждались в дополнительных доказательствах недопустимости использования людей в медицинских исследованиях без их согласия; и если такая практика и имела место в прошлом вне Освенцима и других концлагерей, то у судей не было сомнений в том, что она должна быть прекращена. Кошмарные истории, услышанные судьями в ходе процесса, лишь укрепили их в этом убеждении.
Они, разумеется, не могли предположить, что на протяжении нескольких последующих десятилетий выработанные ими и изложенные в Кодексе принципы проведения исследований на человеке окажут столь незначительное влияние на практику их проведения, что многочисленные случаи нарушения этих принципов будут по-прежнему отмечаться как в США, так и в других странах. Я говорю, например, об исследованиях по сифилису, проводимых в Тускеги, исследованиях по влиянию радиации на организм человека, проводившихся в годы «холодной войны», а также факты нарушений принципа информированного согласия, установленные Консультативным комитетом при Президенте [США] по вопросам проведения радиационных исследований на людях, которые, имея особое мнение, я подверг более серьезной критике, чем это было сделано в решении названного комитета.
Я сделал акцент на первом принципе Нюрнбергского кодекса, чтобы еще раз подчеркнуть: настаивая на «добровольном согласии», судьи пытались убедить исследователей в необходимости с большим уважением относиться к интересам испытуемых, к их праву самостоятельно принимать решения в процессе взаимодействия с исследователями. Достижение этой цели, завещанной нам судьями Нюрнберга, остается, по-прежнему, актуальной задачей. Дело в том, что никакие старые и новые установления, регулирующие процессы исследований и экспериментов на людях и содержащие требование получения их предварительного «согласия» на это, не смогут служить эффективной защитой прав испытуемых до тех пор, пока в умах самих исследователей не укоренится представление о том, что испытуемые обладают этими правами, а также представление о том, что исследователи обязаны их соблюдать так же, как до этого все врачи обязаны были соблюдать клятву Гиппократа. Пациенты или испытуемые находятся в заведомо уязвимом положении, поскольку в силу обстоятельств вынуждены доверять врачу, в котором они видят прежде всего того, кто может оказать им помощь, а не исследователя.
Приведу всего один пример. В 1994 году уже упомянутый мной Консультативный комитет при Президенте по вопросам проведения радиационных экспериментов на людях провел опрос многих сотен испытуемых с целью выяснения их отношения к проводившимся на них исследованиям. В результате выяснилось, что сами испытуемые были уверены в том, что «медицинское вмешательство, носящее экспериментальный характер, даже не было бы предложено им, если бы оно не обещало потенциальной пользы для них»; именно поэтому испытуемые рассматривали процесс получения их предварительного согласия на участие в экспериментах как «пустую формальность», не требующую особого внимания с их стороны.
Вывод ясен: получение согласия пациентов-испытуемых будет оставаться просто формальностью до тех пор, пока их не выведут из этого заблуждения. Их права действительно будут защищены только тогда, когда врач-исследователь действительно поймет и будет в своей деятельности исходить из того, что в ходе исследования испытанию подвергается то доверие, с которым его пациент-испытуемый относится к нему, видя в нем прежде всего «врача», а не «исследователя». При этом пациент-испытуемый должен знать, что его личные интересы не совпадают с интересами врача-исследователя.
Это очень важная, но и трудно достижимая цель: ее достижение требует времени, может затруднить (а в некоторых случаях сделать просто невозможным) эксперимент. Исследователю приходится делать выбор между стремлением к прогрессу медицинской науки и необходимостью защитить неприкосновенность личности испытуемого. Для того, чтобы сделать выбор в пользу последнего, врач должен научиться уважать в пациенте-испытуемом личность, обладающую способностью и правом принимать самостоятельные решения, касающиеся собственного здоровья. И каковы бы ни были эти решения: были ли или нет они продиктованы альтруистическими соображениями, желанием принести себя в жертву на алтарь медицинской науки — они должны иметь приоритет перед интересами развития науки.
Из изложенного, думается, ясно видна моя приверженность идее о том, что при проведении любых исследований на людях следует руководствоваться тем, что принято называть «принципом автономности», «принципом уважения личности»; исключения из этого могут быть сделаны в очень редких случаях. Говоря так, я, разумеется, не хочу умалить значение других этических принципов, имеющих отношение к другим видам деятельности в сфере медицины. Еще раз подчеркну, отношения между наделенным большими возможностями исследователем и находящимся по сравнению с ним в более уязвимом положении испытуемым должны строиться на принципах уважения права последнего (являющегося неотъемлемым правом каждого человека) принимать собственные решения; именно этот принцип и может служить непреодолимым барьером на пути недостойного обращения с испытуемыми. Хорошо как-то об этом сказал Дж. Чилдресс: «Не получив предварительно добровольного информированного согласия потенциального испытуемого, исследователь не вправе привлекать его к участию в исследовании». А Д. Каллахан предупреждал, что «мы живем в мире, слишком склонном к проявлениям тирании, а также в мире, в котором медицина проявляет большую склонность забывать о том, что пациент — это личность». Как только у нас появится искушение пренебречь принципом автономности личности при проведении того или иного исследования на людях, мы должны вспомнить о жертвах холокоста. Разумеется, мы никогда не сделаем того, что сделали нацистские врачи, однако, так ли уж это очевидно?
В заключение, памятуя о том, что сегодняшнее заседание посвящено в том числе и памяти жертв нацистских врачей, я хочу вновь обратиться к тому, о чем я говорил в начале, и задать себе следующие вопросы: «Справедливо ли по отношению к памяти жертв концлагерей я поступаю, когда говорю об их страданиях в контексте проблем, позволяющих рассматривать действия нацистских врачей как нечто уникальное, а не как следствие исторического процесса? Справедливо ли далее по отношению к этим жертвам сравнение их судьбы с судьбами других людей, также выступавших в роли испытуемых, но чьи жизни не были превращены в прах в печах концлагерей? Насильственная смерть — это всегда трагедия, а потому будет ли справедливым по отношению к этим жертвам, отмечая юбилей Нюрнбергского кодекса, тем самым фактически отмечать юбилей постигшей их трагедии?»
Но что есть «справедливость» и что — «несправедливость»? Один из моих друзей рассказал мне об услышанном им во время поездки в Израиль комментарии того места в Библии, в котором повторяется слово «справедливость»: «Tzedek, tzedek tirdof» (справедливо и только справедливо должен ты поступать). Вот текст этого комментария: «Под справедливостью не следует понимать только некую цель или идеал, к которым следует стремиться; справедливыми должны быть также и средства достижения этой цели или идеала».
Выступая сегодня перед вами и сравнивая трагедии Освенцима и других нацистских концлагерей, с тем, что имело место в прошлом (и отчасти в настоящем), я попытался избежать критики в необоснованности такого сравнения. Я также стремился отдать долг не только памяти, но и справедливости по отношению к жертвам нацистских экспериментов, пытаясь рассмотреть Нюрнбергский кодекс как их своеобразное и до конца не исполненное завещание: Жертвы нацистов подвергались насилию, жестокому и бесчеловечному обращению; Нюрнбергский кодекс направлен на утверждение свободы и достоинства человека. Мы, профессиональные медики, по-разному не до конца понимаем необходимость следовать принципам, изложенным в Кодексе, тому, что я бы назвал его «духом». И все же у меня сохраняется надежда на то, что когда-нибудь мы это поймем. Возможно, эта надежда так и останется несбывшейся мечтой, но она согревает мои сны.
(c)1997 Дж. Катц
Перевод с английского В. ИГНАТЬЕВА