Занятие 3_1 / Доклад 3 / Биоэтика в педиатрии

Профессор Галина МИКИРТИЧАН, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики педиатрической медакадемии Римма СУВОРОВА, кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

ЛЮБИТЕ РАЗГОВАРИВАТЬ С БОЛЬНЫМ !

«Детский врач должен любить детей, быть терпеливым с матерью и преданным своей специальности». А.Ф. Тур

Этические аспекты всех медицинских дисциплин имеют свою специфику, но педиатрия среди них занимает особое место, так как «педиатрия — это вся медицина, опрокинутая в детский возраст».

Поэтому все основные проблемы биоэтики свойственны и педиатрии. И условно их можно свести к следующим вопросам:

• взаимоотношения педиатра со здоровым и больным ребенком и его родителями, модели взаимоотношений;

• право на жизнь эмбриона, плода, этические аспекты пренатальной диагностики;

• право на жизнь недоношенного ребенка с малым весом, новорожденного с физическими и психическими пороками развития;

• право детей, родившихся в результате применения новых ре-продуктивных технологий, юридический и моральный статус инкорпорально оплодотворенных яйцеклеток;

• права детей, больных СПИДом;

• право на смерть, допустима ли эвтаназия по отношению к детям;

• самоубийства детей и подростков;

• этические аспекты проведения экспериментов на детях;

• медицинская тайна (право детей и их родственников на конфиденциальность);

• трансплантация органов и тканей, права несовершеннолетнего донора и реципиента;

• этические проблемы генетики и генной инженерии, права детей с наследственными хромосомными заболеваниями;

• социальная справедливость при оказании помощи больным детям.

Совершенно очевидно, что проблемы эти сложны и многие из них не имеют однозначного решения. Вопросов больше, чем ответов на них.

Любая проблема биоэтики рассматривается исходя из ее основополагающих основ: принципа автономии личности; информирования пациента о состоянии его здоровья; получения добровольного информированного согласия на любое медицинское вмешательство, в том числе экспериментальное; конфиденциальности; «не навреди»; уважения достоинства и ценности жизни любого пациента; принципа социальной справедливости. Все они в той или иной степени закреплены в таких известных документах, как «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Декларация прав ребенка» (1959) и основанная на ней «Конвенция ООН о правах ребенка» (1989), статьях «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) и др.

В педиатрической практике есть специфические особенности, обусловленные недостаточной зрелостью личности ребенка, чтобы сформулировать свои предпочтения и защитить свое благополучие. Моральными и юридическими правами принимать те или иные решения касательно детей наделены родители или опекуны, которые, как правило, являются участниками всех взаимоотношений врача с ребенком. Специфика обуславливается и отсутствием у ребенка психологического и социального опыта.

Каким же должен быть врач-педиатр, на плечи которого, помимо непосредственной диагностической, лечебной и профилактической работы, ложится выполнение труднейших этических задач?

Начнем с небольшого экскурса в прошлое. Разработка вопросов медицинской этики в педиатрии началась в XIX веке, в период становления ее как науки. Обобщенный образ детского врача в русской медицинской литературе впервые дан С.Ф. Хотовицким в 1847 г. в «Педиятрике»: «…Кроме основательных, теоретических и практических познаний врачебных, кроме надлежащей, наблюдательной способности, кроме спокойствия и твердости духа, кроме справедливости и кротости в поступках, детский врач не только вполне должен ознакомиться с физиологическими и патологическими отличиями детского организма, но и вместе с тем иметь особенную, врожденную привязанность к детям. Он должен находить удовольствие в обращении с детьми, он должен уметь с детьми быть как бы дитятею. Чрез это именно врач весьма скоро приобретает себе такую преданность детей, которая существенно содействует к легчайшему исследованию болезненного и не болезненного состояния их, притом немало уменьшает свойственную детскому возрасту неохоту к применению лекарств, боязнь к врачами и т.п. А в первый особливо раз, вступая в детскую комнату, врач остерегаться должен, чтобы ни видом своим, ни походкою, ни одеянием, ни голосом не возбудить неприятное впечатление в детях».

Обращаясь к студентам, известный педиатр И.В. Троицкий говорил, что ребенка надо любить в любом состоянии, «…в его благонравии и испорченности, в его упрямстве, в его капризах и шалостях. Личный опыт красноречиво убедил меня в могуществе такого отношения к детям, так как любовью все можно победить, никогда не рискуя получить отрицательный результат».

Современные студенты Санкт-Петербургской педиатрической академии на вопрос, какие качества необходимы для детского врача, в 65,9% случаев ответили — любовь к детям; на втором месте — доброта; на третьем — знание психологии детей. Хотелось бы надеяться, что отвечавшие действительно обладают этими качествами, сохранят их и привнесут в свою практическую деятельность.

Основой взаимоотношений педиатра с ребенком и его родителями должно быть триединство: абсолютная вежливость, доброжелательность, индивидуальный подход. В настоящее время, к сожалению, контакты врача и родителей нередко осложняются социальным неблагополучием многих семей, скрытой или открытой платностью различных процедур, снижением доверия к медицине в целом и, как следствие, низкой медицинской активностью родителей. Все это в какой-то мере девальвирует медицинскую профессию в глазах общества. К нашему стыду, и среди педиатров встречаются заявляющие цинично: «Буду я за деньги, которые мне платят, долго разговаривать и еще улыбаться». К счастью, таких немного.

Тактика общения с пациентом зависит от того, какой этико-правовой модели взаимоотношений придерживается врач. Исторически сложились так называемые патерналистские взаимоотношения с больным, а в педиатрической практике — с ребенком и его родителями. Преимущество этой модели — четкость назначений и действий врача.

С расширением прав человека в последние десятилетия разрабатываются новые модели. Согласно им больной (родители) является полноправным участником лечебного процесса, что следует приветствовать. Но, к сожалению, далеко не каждый пациент в состоянии принять адекватное в отношении себя решение.

Если патерналистский подход возможен по отношению к малолетнему ребенку, находящемуся в интернате или в стационаре без родителей, а также при необходимости оказания экстренной помощи, то в присутствии родителей этот подход допустим только в крайних случаях, например, при полной их незаинтересованности в здоровье ребенка или их психической неполноценности. Хотя данные проведенного нами опроса взрослых больных и родителей детей показывают, что многих устраивает патерналистская модель: «Врач лучше знает», «Я не обладаю необходимыми знаниями»…

На всех этапах общения с больным или здоровым ребенком и его родителями должны соблюдаться особые правила. Обращаться к родителям следует по имени и отчеству, на «вы». Это никаких трудностей для врача не составляет, так в большинстве случаев при беседе можно незаметно заглянуть в историю развития ребенка, где должны быть указаны эти сведения. Однако, по нашим данным, только 10% участковых педиатров называют мать ребенка по имени и отчеству, чаще же пользуются обращением «мама», «мамочка», «мамаша». И при разговоре с самим ребенком лучше всего называть его по имени. В среднем 70% педиатров так и делают. Но 10% называют детей формально «мальчик» или «девочка», остальные — разными ласкательными словами — «зайчик», «лапочка», «кисонька» и т.д. 13,8% родителей, пришедших с девочками на прием к детскому гинекологу, отметили, что врач обращался к их дочери по фамилии, что совершенно нежелательно.

Конечно, опытный врач, чуткий психолог может себе позволить в конкретных ситуациях, чтобы создать доверительный контакт, различные обращения к ребенку, однако с этим надо быть осторожным и грань не переходить. Многим детям, особенно школьного возраста, не нравятся ласкательные слова, они иногда приводят даже к отчуждению.

Очень важно внимательное выслушивание рассказа матери и деликатная постановка вопросов. Один из основоположников клинической педиатрии Н.Ф. Филатов, касаясь сбора анамнеза, советовал сначала дать матери высказаться, а потом начать расспрос по определенной схеме. В настоящее время трудно выполнить совет знаменитого ученого, но во всяком случае плохо, когда у ребенка сознательного возраста или его родителей создается впечатление, что врач их не выслушал. Больной и его родственники должны быть уверены, что жалобы не только выслушаны, но и приняты во внимание. Интересно, если в 1970-е годы 88,7% родителей считали, что врач внимательно выслушивает рассказ о состоянии ребенка, то опрос в последующие годы выявил явную тенденцию к снижению этого показателя, в настоящее время он едва достигает 70%. Умение слушать очень важное качество для врача. Известную пословицу «умение говорить — серебро, молчать — золото» можно дополнить словами «умение слушать — бриллиант».

Анамнез не только позволяет собрать медицинские сведения о заболевании, но в процессе его сбора врач знакомится с особенностями семьи, характером матери, личностью ребенка. Кроме того, неспешная доброжелательная беседа — первая ступень к доверительности, что является очень важным фактором в дальнейших взаимоотношениях с матерью и ребенком и способствует более точному выполнению назначений.

Но бывают случаи, когда достигнуть взаимопонимания с родителями непросто, особенно в асоциальных семьях с истеричной матерью, чрезмерно угнетенной житейскими проблемами, и т.д. Да и педиатр не может ограничиться только беседой с ней. Чем старше ребенок, тем чаще врач вступает в диалог с ним. Случается, что на прием к педиатру ребенок школьного возраста приходит один и при вызове на дом рядом с больным ребенком нет взрослых. Порой ключом к взаимопониманию здесь становится юмор, только не обижающий пациента. Однажды педиатр, придя к больной девочке 12 лет, обратился к ней с вопросом: «Ну, давно гниешь?»

Разговор с ребенком не всегда бывает легким. Настроение детей, особенно больных, колеблется между де-прессией и экзальтацией. Иногда с ними трудно разговаривать, они скованны, а подростки порой бывают нарочито грубыми. Но и в этих случаях врач не может раздражаться, а должен стремиться завоевать доверие юного пациента.

При опросе студентов III курса, которые начинают работать в клинике непосредственно с детьми и их родителями, предлагалось назвать основные правила беседы с матерью (вопрос был открытым, т.е. студентам не подсказывались возможные варианты ответов). Многие назвали вежливость, доброжелательность, внимательность. Об индивидуальном подходе, учете психологии ребенка и родителей написали 11,9% опрошенных, об уважении к ребенку и матери — 9,2%. Приведенные цифры настораживают, т.к. последние требования хотелось бы увидеть в ответах всех студентов. Вот главный аргумент в пользу большего внимания в обучении студентов проблемам медицинской этики.

При осмотре не следует причинять ребенку излишние неприятные, особенно болевые, ощущения. Ребенок боится боли, испытывает страх при виде обыкновенных инструментов, для медицинского персонала привычных (фонендо-скоп, шприц, носовое зеркало и др.).

И не следует стыдить его за это. Лучше дать подержать фонендоскоп в руках, послушать вместе с ним куклу, мишку.

Для ребенка любая, даже малоболезненная процедура неприятна, поэтому не рекомендуется без особой необходимости повторять даже взятие крови из пальца. Вообще все направления на различные диагностические исследования и сложные инструментальные обследования должны иметь четкие обоснования, при их проведении надо учитывать стыдливость детей. Но если какое-то обследование действительно болезненно, нельзя обманывать, надо сказать: «будет немножечко больно», «потерпи», «если хочешь, поплачь немножко» и т.д. Насилия над ребенком при его сопротивлении осмотру следует избегать.

Иногда врач на приеме или вызове оказывается под двойным «контролем». Мать внимательно следит, как врач разговаривает с ребенком, осматривает его, а ребенок также внимательно слушает, как доктор разговаривает с его мамой. Однажды, не сдержав раздражения на глупые вопросы матери, врач в повышенном тоне объяснил ей ее заблуждения. Трехлетний ребенок, присутствовавший при этом, затаил обиду на врача за то, что он «ругал маму». С ребенком врач был очень ласков, внимателен, но тот сопротивлялся осмотру, отталкивал его руки, плакал.

Многие проблемы, в том числе и этического характера, возникают в связи с технизацией диагностического и лечебного процесса. Заботливый врач всегда взвесит показания и противопоказания к инструментальным методам исследования. Безусловно, исследование не должно быть сложней самой болезни. Если она не опасна и ее последствия ничем серьезным не угрожают ребенку, лучше не производить сложных и травмирующих больного диагностических манипуляций. Современный врач при всем разнообразии диагностической аппаратуры должен всегда тщательно обследовать больного классическими клиническими методами.

По мнению современного американского врача Р. Ригельмана, «даже самая современная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине дает сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными».

			Выпуск № 18  (2002)
		АДРЕС И ТЕЛЕФОНЫ РЕДАКЦИИ:  117218 МОСКВА, а/я №76 ИД "Медицинский вестник" Телефон/факс: (095) 125­7623  Отдел рекламы и распространения: (095) 129­0133
15 (1)  БИОЭТИКА В ПЕДИАТРИИ

http://www.medvestnik.ru/Gazeta/2002/18/p15-01.html