Министерство Здравоохранения РФ
Сибирский Государственный Медицинский университет
Кафедра общей хирургии
(Зав. кафедрой профессор Тихонов В.И.)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: группа №__________
Ф.И.О._____________________
Преподаватель:
доцент каф.общей хирургии
Мартусевич А.Г.
Томск 2007 г.
Паспортные данные
Отделение___________ палата__________
Дата поступления: Дата выписки:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Пол:
Возраст:
Место работы:
Место жительства:
Диагноз направления:
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Данные об операции, выполненной в клинике:
Название операции:
Дата операции:
Вид анестезии:
Послеоперационные осложнения:
Исход заболевания:
Анамнез заболевания
Жалобы при поступлении:
Начало и развитие заболевания:
Анамнез жизни
Период роста:
Перенесенные заболевания, операции, аллергии, идиосинкразии:
Социальный анамнез:
Характер питания:
Профессиональный анамнез:
Семейный анамнез:
Наследственные заболевания:
Привычные интоксикации:
Объективное исследование больного
Общее состояние больного:
Положение:
Сознание:
Рост:
Вес:
Температура:
А/Д:
Телосложение:
Выражение лица:
Глаза (зрачки, склеры, выражение):
Состояние кожных покровов, волосы, ногти:
Обычной окраски. Кожа чистая, сухая. Зуда нет. Лицо с румянцем, покраснений нет. Тургор в норме. На животе послеоперационный рубец. Ногти не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы толстые.
Видимые слизистые:бледно-розовой окраски, без патологических изменений.
Ротовая полость:зубы с кариозными изменениями. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.
Подкожная клетчатка:развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеки не выражены.
Лимфатическая система (узлы):не увеличены, безболезненны, при пальпации не спаяны.
Мышечная система:степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.
Костно-суставная система: деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная, болей при движении нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено.
Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты): Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.
Шея (строение, сосуды): видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Грудная клетка(форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область):Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол 90˚. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Над- и подключичные ямки не выражены.
Дыхательная система: смешанный тип дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание ритмичное, глубокое.
Пальпация грудной клетки:при пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют., голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична.
Сравнительная перкуссия:перкуторный звук легочной, над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках одинаковый.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:Л П
окологрудинная - V межреберье
срединно-ключичная - VI ребро
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
Высота стояния верхушек легких:Л П
Спереди 4 см 4 см
Сзади на 3,5 латеральнее ср VII
Поля Кренинга 5 см 5 см
Аускультация легких:дыхание везикулярное на всем протяжении, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует. В результате бронхофонии патологических изменений не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система:при осмотре видимой пульсации, выпячиваний в области сердца не обнаружено Патологической пульсации больших сосудов нет.
Пальпация сердца: верхушечный толчок в V межреберье, положительный, не усилен, не размытый (ширина 2 см).
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости: верхняя:III межреберье.правая:на 1,5 см кнутри от правого края грудины.левая:на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона на аорте.
Исследование пульса:
Частота: 88 ударов/минуту
Наполнение: удовлетворительное
Напряжение:удовлетворительное
Пульс одинаков на обеих руках, стенка сосуда эластична.
Исследование органов брюшной полости:
Осмотр живота: животнебольшой, не свисающий, симметричный. В акте дыхания участвует. Подкожные вены не расширены. В правой подвздошной области послеоперационный рубец.
Пальпация:
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, не напряжен.
Глубокая пальпация:слепая, сигмовидная, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки находятся в соответствии с анатомическим расположением, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчание не определяется.
Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена, нижний край не выступает из под края реберной дуги. Край печени острый, эластичный, ровный, поверхность гладкая, болевых ощущений нет.
Перкуссия:
Желудок:нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка. При определении нижней границы методом аускульт-африкции и шума плеска данные подтверждаются.
Печень:размеры печени по Курлову:
по срединно-ключичной линии 10 см.
от основания мечевидного отростка до нижней границы по ср. линии тела 9 см.
от основания мечевидного отростка до левой границы 7 см.
Селезенка: поперечник селезенки – 13 см. длинник – 7 см.
Аускультация: граница желудка соответствует найденной при перкуссии.
Мочеполовая система:почки не пальпируются, мочеиспускание безболезненно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Состояние психики и нервной системы: ухудшения памяти не отмечаются. Все виды чувствительности сохранены. Больной перед медицинскими манипуляциями страха не испытывает.