Дифференциальный клинический диагноз

Дифференциальный диагноз проводится в 5 фаз.

I фаза.

Формирование синдромов и выбор основного синдрома (это уже сделано на этапе обоснования прямого клинического диагноза).

Основной синдром – это синдром, определяющий тяжесть состояния больного или определяющий нозологическую форму.

II фаза.

Составление плана дифференциального диагноза. С этой целью записывается семиология основного синдрома, то есть те заболевания, при которых может иметь место основной синдром. При этом нужно учесть последовательность нозологических форм по частоте встречаемости.

Во врачебной истории болезни план дифференциального диагноза излагается сразу после формулировки предварительного (прямого) клинического диагноза.

III фаза.

Обследование. В этом разделе нужно перечислить результаты тех исследований, с помощью которых студент проверял диагностические гипотезы, указанные в плане дифференциального диагноза.

IV фаза.

Исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании. При этом используют 3 принципа:

1. Принцип существенного отличия. Например, в процессе обследования больного симптомы, относящиеся к предполагаемой форме патологии, не были найдены.

2. Принцип исключения через противоположность. Это означает, что у пациента были обнаружены симптомы, противоположные предполагаемой нозологической форме. Например, для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки характерно повышение секреторной функции желудка, а при исследовании пациента обнаружено снижение секреторной функции.

3. Принцип составления дифференциальных таблиц. Данный принцип используется в тех случаях, когда симптомы заболевания у пациента и при заболеваниях, находящихся в плане дифференциального диагноза, сходные. В таблице нужно указывать степень выраженности симптомов. Предпочтение отдается той форме патологии, при которой определяется наибольшее сходство степени выраженности симптомов.

V фаза.

Формулировка диагноза. При этом берется та нозологическая форма, которая наиболее соответствует выявленной симптоматике.

Диагноз нужно описать в соответствии с требованиями современной классификации болезней.

Оценка современного синтетического клинического диагноза. Студент должен определить компоненты синтетического диагноза:

1. описательный;

2. анатомический;

3. функциональный;

4. этиологический;

5. патогенетический;

6. конституциональный;

7. экологический;

8. индивидуальный.

Отдельные компоненты синтетического диагноза могут отсутствовать, подразумеваться или быть неизвестными.

Обоснование лечения

При составлении плана лечения пациента нужно учитывать требования СМП, правила клинической фармакологии. В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с указанием их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.

В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапии. Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.

Оценка эффективности проводимой терапии должна быть отражена в этапном и заключительном эпикризе. При этом необходимо приводить клинические и параклинические критерии эффективности лечения.

Дневник

Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих ежедневную динамику болезненного процесса. Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, свойств пульса, величины артериального давления. Занесение в дневник динамики результатов лабораторных исследований и их соответствие течению заболевания.

Дневник подписывает куратор.

Эпикриз (этапный, заключительный)

Больной (ФИО) находился в отделении (название) с __ по __ (дата госпитализации) с диагнозом (полностью указывается развернутый клинический диагноз) в заключительном эпикризе. Этапный эпикриз пишется при следующих условиях:

1. Завершении определенного курса лечения.

2. Отсутствии эффекта от проводимого лечения.

3. Необходимости смены терапии.

4. Развитии осложнений.

Ниже приведены 2 примера различного обоснования диагноза:

Пример 1. Основной диагноз затруднений не вызвал и выставлен на основании (далее идет краткое обоснование диагноза, не переписываются все найденные клинические симптомы, лабораторные и инструментальные данные, а только подтверждающие диагноз).

Пример 2. Основной диагноз вызвал затруднения, проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями (указать какими, и какие сложные диагностические исследования проведены).

Далее перечисляется проведенное лечение (кратко), его эффективность (указать конкретно в чем, т. е. динамика состояния больного, лабораторных или инструментальных данных). Подчеркивается и объясняется причина длительной госпитализации (если имела место) – например, неэффективность исходной схемы лечения или появившиеся в процессе лечения осложнения.

В заключительном эпикризе обязательно следует отразить эффект от проводимой терапии.

Прогноз

Прогноз (ближайший, отдаленный). Соответственно: трудовой прогноз, профессиональный (нуждается в переводе на другую работу) или бытовой труд (в случае наличия инвалидности и невозможности профессионального труда), далее прогноз для жизни (также ближайший и отдаленный, чем определяется – расстройством каких-либо функций органа или системы и наличием осложнений).

Рекомендации

1. Указываются конкретные рекомендуемые препараты (дозы, кратность приема, продолжительность).

2. Дальнейший режим труда и отдыха, диета, необходимые ограничения.

3. Рекомендации по дальнейшей трудоспособности профессиональной (например, определение степени утраты трудоспособности) или какие-либо ограничения физической нагрузки.

4. Кратность диспансерного наблюдения специалистов на амбулаторном этапе, ближайший контроль лабораторных и инструментальных данных (если таковой необходим).