- •История болезни
- •Общая схема истории болезни
- •Общие сведения о больном
- •Жалобы больного
- •I. Нервно-психическая система
- •II. Cердечно-сосудистая система
- •III. Система дыхания
- •IV. Система пищеварения
- •V. Гепатобиллиарная система
- •История развития настоящего заболевания
- •История жизни
- •Место рождения.
- •Семейный анамнез
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Данные объективного исследования Осмотр
- •Слизистые оболочки
- •Органы дыхания
- •Осмотр и пальпация грудной клетки
- •Система пищеварения
- •Гепато-лиенальная система
- •Дифференциальный клинический диагноз
- •I фаза.
- •II фаза.
- •III фаза.
- •IV фаза.
- •V фаза.
- •Список литературы
I. Нервно-психическая система
Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.
Память (на настоящие и прошлые события). Внимание, его концентрация.
Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).
Головная боль (локализация, иррадиация, интенсивность, характер, что провоцирует появление боли, что купирует боль, периодичность).
Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие симптомы).
Другие жалобы со стороны нервной системы.
II. Cердечно-сосудистая система
Боли в области сердца.
Сердцебиение.
Одышка и (или) удушье.
Кашель, кровохарканье.
Тяжесть в эпигастральной области.
Отеки.
Головная боль.
Слабость, головокружение.
Лихорадка.
1. Боли в области сердца:
1) Локализация – за грудиной.
2) Иррадиация – левое плечо, левая лопатка, локтевая поверхность предплечья, IV-V пальцы, шея, челюсть, зуб, глаз, ухо.
3) Интенсивность – различная, от слабых до нестерпимых.
4) Характер – давящие, сжимающие, жгучие и др.
5) Продолжительность – от нескольких минут до 30' и более.
6) Частота приступов – от редких до частых (несколько раз в день).
7) Условия появления приступа: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, после еды, ночные боли, вдыхание холодного воздуха.
8) Влияние нитроглицерина – снимает боль в течение 1–3 минут.
2. Сердцебиение – многочисленные синдромы изменения и нарушения ритма сердца.
3. Одышка и (или) удушье.
4. Кашель, кровохарканье.
5. Тяжесть в эпигастральной области – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга кровообращения, увеличение печени).
6. Отеки.
7. Головная боль.
8. Головокружение, обморок, коллапс, шок.
9. Лихорадка.
III. Система дыхания
Одышка и (или) удушье.
Кашель.
Кровохарканье.
Боли в грудной клетке.
Лихорадка.
IV. Система пищеварения
Болевой синдром:
локализация;
иррадиация;
характер;
течение (периодичность);
интенсивность;
связь с приемом пищи;
что снимает, уменьшает боль.
Диспепсический синдром:
нарушение аппетита:
ослабление, полная утрата;
отвращение к мясной, жирной пище;
быстрое насыщение;
сухость во рту;
слюнотечение;
горечь во рту;
пищеводная диспепсия:
рвота;
отрыжка;
дисфагия;
желудочная:
изжога;
горечь;
отрыжка;
тошнота;
рвота;
кишечная:
запоры;
поносы;
метеоризм.
Синдром общих проявлений болезни:
астеновегетативный синдром:
слабость;
подавленное настроение;
раздражительность;
бессонница;
снижение работоспособности;
неприятные ощущения в области сердца;
головная боль;
нарушения равновесия;
истощение;
лихорадка.
V. Гепатобиллиарная система
Болевой синдром.
Диспепсический синдром.
а) нарушение аппетита:
- ослабление, полная утрата;
- отвращение к жирной пище;
- быстрое насыщение;
б) оральная диспепсия:
- сухость во рту;
- повышенное слюнотечение;
- горечь во рту;
в) пищеводная диспепсия – жжение за грудиной, в эпигастральной области;
г) желудочная диспепсия:
- отрыжка;
- тошнота;
-рвота;
д) кишечная диспепсия:
- запоры;
- поносы;
- метеоризм.
Желтуха.
Кожный зуд.
Портальная гипертензия.
Геморрагический синдром.
Печеночная энцефалопатия:
- заторможенность;
- эйфория;
- замедление мыслительных процессов;
- апатия;
- нарушение сна;
- сонливость днем;
- нарушение речи;
- галлюцинации.
Лихорадка.
VI. Мочевыделительная система
1. Болевой синдром.
2. Дизурический.
3. «Красная моча».
4. Отечный.
5. Энцефалопатия.
6. Гипертензионный.
7. Азотемический.
8. Лихорадка.
VII. Опорно-двигательная система
Боли в конечностях, мышцах, суставах.
Отечность суставов.
Ограничение движения.
Боли и затруднения при движениях в позвоночнике.
Лихорадка.
VIII. Эндокринная система
1. Расстройство нервно-психического статуса.
2. Слабость, утомляемость постоянная, резко выраженная, отдых не улучшает состояния.
3. Гипертензионный (кардиоваскулярный) синдром.
4. Полидипсия – полиурия.
5. Боли в животе.
6. Анорексия – булимия.
7. Диспепсия.
8. Боли в костях.
9. Зуд кожи и вульвы.
10. Снижение – повышение половой функции.
11. Лихорадка.
12. Судороги.
IX. Cистема крови
Синдром анемии.
Лихорадка (виды).
Зуд кожи.
Диспепсический синдром.
Нарушение походки.
Кровотечения.
Боли в костях.
Боли в левом подреберье.
Боли в правом подреберье.
10.Боли в глотке (ангина).
11.Мышечная слабость.
12.Изменения психики.
