- •Антиаритмические препараты При проведении грамотной эффективной антиаритмической терапии необходимо учитывать следующие аспекты:
- •Модифицированная классификация желудочковых аритмий по лауну и вольфу (1975)
- •Тахикардий
- •По Waldo a.L., Wit a.L., 1993
- •(По Podrid p.J., 1989)
- •Антиаритмическими препаратами
- •Лечение хронической фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
- •Современные рекомендации по выбору препаратов для антиаритмической терапии
- •Пароксизм фибрилляции предсердий
- •I этап: Купирование пароксизма:
- •II этап: при отсутствии эффекта препаратов или развитии
- •Пароксизм реципрокной нжт
- •I этап: Ваготропные приёмы - односторонний массаж каротидного
- •II этап:
- •Профилактика
Современные рекомендации по выбору препаратов для антиаритмической терапии
Антиаритмическая терапия при ИБС
В основе рекомендаций лежат данные, касающиеся влияния антиаритмических препаратов на «конечные точки» (на частоту внезапной смерти). По результатам исследований препараты I класса увеличивают частоту внезапной смерти на 11%, при этом препараты IС подкласса – на 42%.
К препаратам, снижающим частоту внезапной смерти по механизму фибрилляции желудочков, относят β-адреноблокаторы без ССА (пропранолол, надолол, метопралол, атенолол, бисопролол, небиволол), амиодарон, соталол. Недигидроперидиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают «конечные точки» только у больных без сердечной недостаточности, при этом дилтиазем – у пациентов после перенесенного мелкоочагового инфаркта миокарда. Следует помнить, что антагонисты кальция эффективны в отношении наджелудочковых аритмий.
При ИБС + клинически и/или субъективно нетяжёлые аритмии:
Показано назначение β-адреноблокаторов без ССА (+ статины, аспирин, коронарная реваскуляризация, препараты магния).
При ИБС + клинически и/или субъективно тяжёлые аритмии:
Показано назначение амиодарона (лучше применять малые дозы 100-200 мг/сут. в комбинации с β-адреноблокаторами без ССА).
При наличии противопоказаний к амиодарону или развитии побочных действий к препарату – показано назначение соталола.
Примечание: препараты I класса при хроническом приёме внутрь увеличивают летальность, поэтому не рекомендованы для широкого применения, являются препаратами резерва. Вопрос об их назначении может быть решён только в специализированном учреждении:
1. при отсутствии эффекта (амиодарона, соталола);
2. при отсутствии эффекта новых препаратов III класса - дофетилида, азимилида;
3. после индивидуально подбора препарата и дозы по данным ЭФИ, СМТ ЭКГ.
Следует учитывать, что при тяжёлых желудочковых аритмиях (желудочковые тахикардии) наряду с применением антиаритмических препаратов, могут быть применены:
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Аблация очага тахикардии.
Хирургическое устранение очага тахикардии.
Гипертрофическая кардиомиопатия
Показания к первичной профилактике желудочковых нарушений ритма
(достаточно2-х признаков)
Семейный анамнез внезапной смерти.
Обмороки.
Толщина миокарда левого желудочка более 3 см.
Неустойчивая желудочковая тахикардия.
Лечение:
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора и/или амиодарон.
Препараты резерва - β-адреноблокаторы, верапамил, так как не доказано их влияние на снижение частоты внезапной смерти.
Показания к вторичной профилактике желудочковых нарушений ритма:
Устойчивая желудочковая тахикардия.
Внезапная смерть в анамнезе.
Лечение:
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Дилатационная кардиомиопатия
Показания к первичной профилактике внезапной смерти
(достаточно наличие 2-х признаков):
Обмороки.
ФВ < 40%.
Желудочковая экстрасистолия.
Неустойчивая желудочковая тахикардия.
Лечение:
Ингибиторы АПФ + β-адреноблокаторы (+блокаторы рецепторов альдостерона)
При отсутствии эффекта или клинически тяжёлых аритмиях – имплантация кардиовертера-дефибриллятора и /или амиодарон.
Показания к вторичной профилактике внезапной смерти:
Внезапная смерть в анамнезе.
Устойчивая желудочковая тахикардия.
Лечение:
1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора + ингибиторы АПФ + β-адреноблокаторы ( + блокаторы рецепторов альдостерона)
При недостаточности эффекта - добавить амиодарон.