Органическая открытая ринолалия вследствие врожденных расщелин неба.

С рождения ребёнок испытывает ряд трудностей: 1) проблема питания (нарушение питания отрицательно сказывается на психофизическом развитии); 2) проблема дыхания (формируется поверхностное короткое дыхание); 3) нарушенное анатомическое строение челюстей и зубных рядов влияют на формирование произношения, специфически развивается оральная мускулатура, специфически развиваются мускулы языка. У такого младенца формируется привычная установка языка для закрытия щели, при этом поднята корневая часть, которая принимает активное участие в акте еды, поэтому лучше растёт корневая часть языка, хуже – кончик языка. Всё это в совокупности влияет на развитие речи.

Как правило, развитие речи задерживается на ранних этапах; такие дети начинают позже говорить. Определённую роль играет и то, что ребёнок часто болеет, и то, что большинство детей с расщелинами нёба имеют сниженный слух. Далее, когда ребёнок начинает говорить, обнаруживаются трудности в овладении произношения.

Страдают все отделы произносительной системы, т.к. недостаточно работают все отделы речевой системы:

• Плохо развит дыхательный отдел (слабая воздушная струя, а для формирования согласных звуков нужна сильная струя; дыхание короткое, поверхностное, бывает ключичное или грудное, поэтому несформировано диафрагмальное дыхание; узкая грудная клетка, поэтому объём воздуха небольшой).

• Плохо развит голосовой отдел (голос тихий; носовой оттенок при рождении не присутствует, а при лепете проявляется; далее на протяжении дошкольного возраста наблюдается ухудшение голосовых свойств – сдавленность, истощённый голос, осиплость, прекращается расширение диапазона голоса).

Данный феномен изучала логопед И.И.Ермакова. Она отмечает, что ухудшение голосовых свойств связано с неправильным функционированием небно-глоточного кольца, а именно, наблюдается неравномерная работа правой и левой части гортани; дистрофические процессы; ассиметрия функционирования голосовых складок – всё это приводит к эффектам осиплости и снижение диапазона силы голоса.

Нарушение голоса связано и с тем, что гортань принимает функцию артикулятора; она образует смычки и щели в заднем отделе речевого аппарата, не приспособлена и влияет на работу голосовых складок.

Передняя часть языка не развита, поэтому образование передне – язычных происходит искажённо. Передне – язычные могут заменяться на заднее – язычные, могут пропускаться, либо искажаться, заднее – язычные обычно звучат слишком звонко, т.к. образуются в гортанном отделе. Все звуки (гласные и согласные) включают назальный компонент.

Вся организация произношения разбалансированна, поэтому наблюдаются дефекты твёрдости и дефекты звонкости.

Нарушения произношения могут быть выражены в разной степени.

Содержание комплексного обследования детей с ринолалией.

Комплексное обследование детей с ринолалией - При логопедич обследовании заполн речев карту:

1. анкетные данные.

2. заключен специалистов – лор, окулист, невропатолог, психиатр (о состоянии интеллекта)

3. анамнез.

4. состояние дыхания (тип, темп, ритм, объем – подсчет слогов на одном выдохе).

5. Голос (голосоподача, сила голоса, тембр)

6. Анатомич строен органов артикуляции (губы, зубные ряды, челюсти с прикусом, небо, язык).

7. Артикуляц моторика – способность выполнения движений подвижными органами артикуляции. Для губ – улыбка, трубочка. Для челюсти – откр и закрыв рта. Для языка – высовыв языка, движен вправо, влево. Для неба – пошире открыть рот и сказать А, отмечаем наличие движения, точность, тонус мышц.

8. звукопроизношение (для проверки логопедический альбом – звук д.б.проверен во всех позициях, во фразах)

9. Фонематич система – 1.фонематическая дифференцировка (различение звуков по фонематическим признакам) берется 2 слова и картинки – звонкость-глухость – бочка-почка. Закрываем рот экраном, чтобы реб не видел артикуляцию. Проверяем систему звуковосприятия, реб не должен что-то говорить только показывать. Дифференциация по всем возможным позициям. 2.фонематический анализ. По пути выделяем состояние лексики (знает-не знает определенные слова), грамматич строй речи, если много ошибок, обследуем детей на ОНР. У школьников отмечаем успеваемость по чтению и письму

10. логопедич заключение.

Комплексное медико-педагогическое воздействие при органической открытой ринолалии на почве врождённых нёбных расщелин. Система коррекционно-профилактических мероприятий на ранних этапах развития ребёнка с нёбной расщелиной.

В 1844г. Н.И.Пирогов выполнил первую операцию по ушиванию нёба, которую в наше время называют уранопластика. Речь пациента не улучшается.

В 19 веке предпринимаются попытки проводить логопедическую работу и складываются 2 направления:

1. Немецкое силовое направление (Гуцман, Фрёшельс). Разработана классическая гимнастика на дыхание.

В рамках этого направления применялась общая гимнастика тела; дыхательные упражнения; разные виды массажа: ручной, электро, вибро; речевые упражнения; разные типы голосоподачи (фальцетный, низкий голос, акцентированный шёпот). Для подъёма мягкого нёба применялись ручные обтураторы; физиологические процессы (глотание, кашель, рвотные движения); зажим крыльев носа с целью создания внутриротового давления; силовые упражнения (произнесение звуков с ударами кулаками, с напряжением мышц плечевого пояса).

2. Французское щадящее направление (учёные Во, Борель – Мезани).

В основе данного направления - постановка правильного дыхания и голоса, что называется «в маску». Применяются естественные, ненапряжённые упражнения.

В 20 веке была переведена книга М.Зеемана, который разработал систему фониатрического лечения. Он придавал значение ручному массажу, подчёркивая его преимущество перед аппаратурным массажем. Зееман предлагал класть в нос ватные тампоны, ходить весь день, вынимать на ночь, постепенно размер тампона сокращается. Сначала практикуется шёпотная речь, и ставятся глухие звуки, голос низкий и осуществляется постановка гласных и звонких звуков (начинается с П).

У истоков устранения ринолалии был М.Е.Хватцев. Он разработал методику для людей послеоперационного периода. Используется фальцет, физиологические приёмы – глотание, зевание, кашель, имитация рвотных движений, силовые упражнения при постановке начальных звуков (с А); применяется механическая помощь, используются вариативные дыхательные упражнения; применяется поддержка нёба ручным обтуратором.

Он рассчитал последовательность постановки звуков, исходя из степени подъёма мягкого нёба и амплитуды качания мягкого нёба при произношении разных звуков. В тоже время он считал, что какие то звуки у пациентов сохранны, и ставить их не требуется

Следующая методика была московская методика Нелюбовой. В ней имеет место массаж, электростимуляция, физические процессы (глотание, зевание), с помощью упражнений формируется голосодыхательная струя, уделяется внимание слуховому восприятию и развивается различение носового и неносового тембра голоса. В этой методике имеет место постановка артикуляции, а также затормаживание сопутствующих речи мимических движений. Для этого практикуется шёпотное произношение перед зеркалом. Звуки начинают ставить с А, сначала на шёпоте, потом на твёрдой атаке, потом переход к мягкой атаке и особо отрабатываются сочетания с гласным И и согласным Й.

Ленинградский учёный Л.И.Вансовская (1977) предлагает начинать работу со звуков И и Э. При постановке этих гласных переднего ряда воздушная струя сразу фокусируется на кончике языка, а мягкое нёбо больше активируется. Звуки предлагается произносить негромко, с полуулыбкой, напряжением мягкого нёба и глоточных мышц. Далее становятся другие гласные, затем сложные согласные, а потом – смычные.

Методика М.Е.Хватцева как основа современных отечественных методик логопедической работы при органической открытой ринолалии.

У истоков устранения ринолалии был М.Е.Хватцев. Он разработал методику для людей послеоперационного периода. Используется фальцет, физиологические приёмы – глотание, зевание, кашель, имитация рвотных движений, силовые упражнения при постановке начальных звуков (с А); применяется механическая помощь, используются вариативные дыхательные упражнения; применяется поддержка нёба ручным обтуратором.

Он рассчитал последовательность постановки звуков, исходя из степени подъёма мягкого нёба и амплитуды качания мягкого нёба при произношении разных звуков. В тоже время он считал, что какие то звуки у пациентов сохранны, и ставить их не требуется.

Большую значимость имеет система, разработанная А.Г.Ипполитовой (1955, 1963). Эта система высоко результативна при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематическом развитии. Она одна из первых рекомендовала занятия в дооперационном периоде. Характерным для её методики является сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, последовательность отработки звуков, обусловленная артикуляционной взаимосвязью.

Последовательность работы над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной группы является произвольным базисом для формирования следующих. Используются так называемые опорные звуки.

Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики, которая сочетается с развитием речевого дыхания ребёнка. Своеобразие метода А.Г.Ипполитовой состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребёнка направлено только на артикулему.

Содержание логопедических занятий по её методике включает следующие разделы:

• Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.

• Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.

• Дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.

• Формирование мягких звуков.

Л.И.Вансовская (1977) предложила начинать устранение назализации не с традиционного звука А, а с передних гласных И и Э, т.к. именно они позволяют фокусировать выдыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой полости и направлять язык к нижним резцам. При этом усиливается чёткость кинестезий при соприкосновении с нижними резцами; при произнесении звука И стенки глотки и мягкое нёбо участвуют более активно.

От ребёнка требуется произнесение звуков негромким голосом, с несколько выдвинутой челюстью, с полуулыбкой, с усиленным напряжением мягкого нёба и глоточных мышц. После устранения назализации гласных проводится работа над сонорами (Л, Р), затем щелевыми и смычными согласными.

Более современна методика И.И.Ермаковой (1980). Методика включает в себя 4 этапа: 1) подготовительный, дооперационный; 2) послеоперационный; 3) коррекции звукопроизношения; 4) полной автоматизации новых речевых навыков.

Продолжительность этапов определяется индивидуально, занятия проводятся амбулаторно, не менее 2х раз в неделю, начиная с 3х летнего возраста. Продолжительность занятия около 30 минут. На занятиях присутствуют родители, которые ежедневно должны заниматься с ребёнком по несколько раз в день по 10 – 15 минут. На дооперационном подготовительном этапе проводится работа по постановке дыхания, эта работа традиционная (диафрагмальное дыхание носового и ротового выдоха), применяются дополнительные приёмы контроля (зеркало, рука).

На первом этапе присоединяется работа по активации нёбных фрагментов – массирование, движение, произношение звуков с открытым ртом. Ребёнку предлагают перед зеркалом кончик языка приблизить к нижним резцам или опустить на губу и пропеть звук А 2-3 раза; потом Э, потом слияние АЭ, ЭА. При регулярных тренировках нёбные фрагменты начинают подниматься. Для развития мышц глотки предлагается глотание, зевание, свист и голосовые упражнения. Предлагается пропевание звука М и объединение этого звука с гласными МАМ, МЭМ. Постепенно логопед ставит и другие гласные, используя приём уподобления, как для постановки гласного О, нужно спеть АО, причём О короткий, потом длиннее, а затем А – короткий, а О – длиннее. Аналогично ставятся другие гласные. Затем вводятся голосовые упражнения АЭО, ЭАО, ОАЭ. На звуках У, И повышенная вероятность назального звучания, поэтому с них начинать работу не рекомендуется. Работа над голосом включает изменения звуковысотности. Артикуляционные упражнения дополняются массажем губ и мягкого нёба.

На втором этапе – послеоперационном работа начинается на 15 – 20 сутки, хотя есть болезненные ощущения, однако, в это время нёбная занавеска лучше растягивается. Даётся всего 6 -8 месяцев, потом её невозможно растянуть. Работа проводится амбулаторно 3 раза в неделю, дома ежедневно активация мягкого нёба проводится пропеванием А, Э с визуальным контролем. Для развития мышц глотки упражнения – зевание, глотание, полоскание, массаж (вдоль рубца большим пальцем, спереди – назад и вперёд надавливая). Также проводится работа над артикуляцией, дыхательные упражнения.

На третьем этапе применяются стандартные приёмы постановки звуков. Для губных – сплёвывание.

На четвёртом этапе – автоматизация звуков в слогах, словах, фразах и предложениях.