Оперативная хирургия паховых грыж
Показанием к плановой операции является само наличие грыжи, т.к. есть риск ущемления грыжевого мешка, нарушения кровообращения в кишке и развития некроза, кишечной непроходимости, воспаления грыжевого мешка и окружающих тканей.
Показания к экстренной операции:
Внезапное уплотнение и болезненность грыжи
невозможности вправить выпячивание;
покраснении, локальной гипертермии, отеке;
резкой, нарастающей боли в животе;
тошноте, рвоте, задержке стула и газов.
В таких ситуациях промедление повышает риск перфорации кишки и перитонита.
Предоперационная подготовка включает в себя
- Общий анализ крови - Группа крови, резус-фактор - Анализ крови на сахар - Биохимическое исследование крови
-Коагулограмма - Анализ крови на RW и ИФА, маркеры вирусных гепатитов - Общий анализ мочи - ЭКГ
- Рентгенография или ФЛГ орг. грудной клетки - Осмотр терапевта (заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению)
- Осмотр гинеколога, уролога
- Спирограмма - УЗИ сердца
Целесообразно перед операцией по устранению грыжи принимать поливитамины, полноценно питаться, употребляя в пищу достаточное количество мяса, фруктов и овощей.
В предоперационном периоде важно выявить все сопутствующие заболевания. Для чего это необходимо? Во-первых возможна симультанная (одновременная коррекция) заболеваний требующих хирургического лечения. Например можно одновременно удалить кисту яичника, желчный пузырь и выполнить герниопластику.
Во-вторых, углубленное предоперационное обследования выявится все факторы риска, которые могут осложнить течение послеоперационного периода и своевременно их скорригировать.
При обширных и гигантских грыжах в предоперационном периоде назначают специальную компрессионную терапию, направленную на тренировку систем и органов организма к тому состоянию, когда внутренние органы из грыжевого мешка будут вправлены в брюшную полость и создадут состояние, которое называется синдром внутрибрюшной гипертензии. При вправлении кишечника, сальника в брюшную полость из грыжевого мешка увеличившийся объем внутренних органов давит на диафрагму, тем самым снижая функцию дыхания и на вены брюшной полости, приводя к ее депонированию в нижних конечностях, тем самым уменьшая венозный возврат к сердцу и сердечный выброс.
Все эти изменения наблюдаются в случаях обширных и гигантских грыж и могут быть профилактированы рациональной компрессионной подготовкой.
Чрезвычайно важно в предоперационном периоде провести лечение запоров и дисбактериоза кишечника. При не устраненных проблемах с кишечником вздутие живота в раннем послеоперационном периоде приведет не только к болевому синдрому, связанному с перерастяжением операционных швов, но и к ряду других осложнений.
Запоры, легочные заболевания сопровождающиеся кашлем, аденома простаты должны быть корригированы, так как напряжение мышц брюшной стенки создаст все условия для рецидива грыжи.
Особое значение приобретает грамотная предоперационная подготовка у пациентов с обширными и гигантскими грыжами, рецидивными грыжами при ожирении, сахарном диабете.
При герниопластике (операции по удалению грыжи) могут применяться различные методы обезболивания. Выбор метода определяется врачом индивидуально с учётом сопутствующих заболеваний, возраста пациента и предпочтительного метода операции.
Местное
Позволяет обезболить только определённую область. Например, при герниопластике может использоваться локальная инфильтрационная анестезия — область вокруг грыжи обрабатывается анестетиком для блокирования нервных импульсов.
Особенности:
Позволяет избежать общего наркоза, что снижает риск осложнений.
Пациент остаётся полностью при сознании, что позволяет врачу лучше контролировать процедуру.
Местная инфильтрационная анестезия создаёт депо анестетика, который длительно блокирует боль после окончания операции.
Ограничения: местная анестезия может быть ограничена при невправимых, больших пахово-мошоночных и двухсторонних грыжах, у больных с ожирением.
Проводниковое
Анестетик вводится вблизи нерва или пучка нервов, блокируя передачу болевых сигналов. Это позволяет достичь анестезии в определённой области, сохраняя при этом сознание пациента.
Пример: методика, разработанная А.Д. Тимошиным, — анестезия выполняется медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, что исключает введение анестетика в области паховой связки, где нормальная анатомия может быть изменена грыжей.
Затруднено: применение проводниковой анестезии при больших пахово-мошоночных и невправимых грыжах из-за смещённости элементов грыжи и сосудисто-нервного пучка.
Спинальное
Позволяет достичь полной обезболивания нижней части тела путём введения обезболивающего препарата в спинной канал. Преимущества: полноценное обезболивание с обеих сторон, хорошая релаксация мышц, отсутствие инфильтрации тканей в области операции анестетиком, длительность обезболивающего эффекта.
Недостатки: необходимость специальной подготовки персонала, трудность применения у больных с ожирением, недостаточно ранняя активизация больного, опасность нежелательных отсроченных реакций (головная боль, общая слабость, тошнота и рвота).
Используется в основном при осложнённых видах грыж и двухсторонних операциях.
Общее
Применяется, когда другие методы не подходят или требуется полная потеря чувств. Оправдано: при непереносимости местных анестетиков, при сочетанных, лапароскопических операциях, при относительно больших размерах грыжи или у пациентов, которые хотят оперироваться под общим наркозом.
Для лапароскопических герниопластик методом выбора обезболивания является общая анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией лёгких.
Важно: при выполнении местной и проводниковой анестезии необходима адекватная психологическая подготовка и премедикация больного — несоблюдение этих условий снижает эффективность анестезии.
Таблица 1 – Показания и противопоказания к различным видам анестезии при паховой герниопластике
Этапы операции при грыжесечении
1этап - Рассечение мягких тканей над грыжевым выпячиванием - оперативный доступ к грыжевому мешку и грыжевым воротам.
2 этап - Обработка и удаление грыжевого мешка:
• выделение грыжевого мешка из окружающих тканей;
• выделение шейки грыжевого мешка;
• вскрытие и ревизия содержимого грыжевого мешка;
• прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка;
• отсечение грыжевого мешка.
3 этап - Закрытие грыжевых ворот - устранение дефекта брюшной стенки (герниопластика)
Способы закрытия или укрепления грыжевых ворот
• Простые (с помощью швов и др.).
• Реконструктивные - изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления: • фасциально-апоневротические(пупочные грыжи); • мышечно-апоневротические (паховые грыжи).
• Пластические - при недостаточности собственных тканей для радикальной герниопластики: • апоневротические и мышечные лоскуты на питающей ножке; • синтетические материалы (полипропиленовые и др. сетки).
Классификация способов герниопластики
НАТЯЖНЫЕ - реконструктивные способы: герниопластика собственными (местными) тканями
Укрепление задней стенки пахового канала
- Bassini (1884);
- Mcvay (1940);
- Nychus (1960)
- Shouldice (1945) - многослойная герниопластика (5-6 рядов швов)
Укрепление передней стенки пахового канала
- Girard M.
- Бобров А.А.
- Спасокукоцкий С.И. и др.
Основные причины рецидивов при натяжной пластике
1.Сшивание разнородных тканей,как правило, имеющих морфофункциональные дефекты
2.Плохая репарация в области наложенных швов (деградация тканей из-за натяжения)
Пластика пахового канала по Bassini. Нити подтягиваются на зажимах и поочередно завязываются начиная с наиболее медиального, суживая внутреннее паховое кольцо до размеров свободно пропускающих семенной канатик и кончик зажима рядом с ним. Делается послабляющий разрез влагалища прямой мышцы, если при завязывании швов ощущается большое натяжение тканей:
1 - семенной канатик;
2 - завязанные швы;
3 - послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота
Пластика пахового канала по Bassini. Наложение узловых швов на апоневроз наружной косой мышцы проводится последовательно в медиальном направлении, суживая наружное паховое кольцо до размеров, пропускающих лишь кончик указательного пальца (около 1 см):
1 - апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 - семенной канатик
Пластика по Постемскому.
Выделяют семенной канатик, берут его на держалку, обрабатывают грыжевой мешок, затем рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхне - латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечную фасцию и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Пластика по Шулдайсу
Отличия от пластики по Бассини:
• формируется дупликатура поперечной фасции;
• края поперечной и внутренней косой мышц подшиваются к паховой связке по отдельности.
Пластика по Жирару
1. Подшиваем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами.
2. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов
3. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
Преимущества способа: в результате пластики создается достаточно прочный мышечно-апоневротический слой
Недостатки: возможное разволокнение паховой связки и прорезывание швов с развитием рецидива; непрочность первого ряда швов; отсутствие прочного рубца вследствии сшивания разнородных тканей
Пластика по Спасокукоцкому
1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
Преимущества: меньшая травматизация паховой связки
Недостатки: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления.
Пластика по Кимбаровскому
1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.
2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
3. Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки.
4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.
5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру.
Преимущества: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным
Пластика по Мартынову
1. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального, формируя дупликатуру.
НЕНАТЯЖНЫЕ (безнатяжные, ненапряженные) – пластические способы: Герниопластика без натяжения тканей за счет имплантации сетчатого эндопротеза без соединения мышца-сухожилие (I.Lichtenstein,1970)
- традиционные операции
(открытый способ) Lichtenstein (1986)
- эндовидеохирургические операции
• через брюшную полость - лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (трансабдоминальный доступ)
• без вхождения в брюшную полость - внебрюшинная протезирующая герниопластика(преперитонеальный доступ)
Пластические материалы (сетка)
- полипропилен
- полиэстеры
- дакрон, мерсилен
- политетрафторэтилен
- тефлон
Пластика по Лихтенштейну
1. Принцип пластики. Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну - укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки. Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см. Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал - 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.
3. Подшивание к паховой связке. Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).
4. Подшивание к внутренней косой мышце. Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца. В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.