Основные виды резекции в зависимости от показаний

Объем удаляемой части желудка напрямую зависит от диагноза :

• Дистальная резекция — удаляется нижняя часть желудка (часто при язве или раке нижних отделов) .

• Проксимальная резекция — удаляется верхняя часть, иногда вместе с кардией (входом в желудок) .

• Субтотальная резекция — удаляется большая часть желудка (до 80-90%), оставляя лишь небольшую его часть .

• Тотальная гастрэктомия — полное удаление желудка с формированием нового "пищевого канала" из кишечника. Проводится при обширных раковых опухолях .

• Продольная (рукавная) резекция — удаляется боковая часть желудка, из него формируется узкая "трубка". Применяется исключительно для лечения ожирения 

Гастроэнтеростомия (также известная как гастроеюностомия) — это хирургическая операция, при которой создается искусственное соустье (анастомоз) между желудком и тощей кишкой (начальным отделом тонкой кишки). Основная цель операции — восстановить пассаж пищи в обход двенадцатиперстной кишки, если она непроходима, или, в некоторых случаях, после удаления части желудка

Категория	Заболевание / Состояние	Краткое описание
Непроходимость выходного отдела желудка (пилоростеноз)	Нерезектабельный рак желудка (антрального и пилорического отдела)	Опухоль блокирует выход из желудка, делая невозможным прохождение пищи. Операция носит паллиативный характер, то есть направлена на улучшение качества жизни пациента, когда радикальное удаление опухоли невозможно
	Неоперабельный рак поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (ДПК)	Опухоль, расположенная в головке поджелудочной железы или самой ДПК, может сдавливать или прорастать в просвет кишки, вызывая обструкцию. Гастроэнтеростомия создает обходной путь для пищи
	Рубцовый стеноз привратника (как осложнение язвенной болезни)	Длительно текущая язвенная болезнь может привести к грубой рубцовой деформации и сужению выходного отдела желудка, что нарушает эвакуацию пищи
	Хронический панкреатит с выраженным сдавлением ДПК	Воспаленная и увеличенная головка поджелудочной железы может механически сдавливать двенадцатиперстную кишку, нарушая ее проходимость
Как этап реконструкции после резекции желудка	Восстановление непрерывности ЖКТ после дистальной резекции желудка	После удаления нижней (дистальной) части желудка (например, по поводу рака) хирург должен соединить оставшуюся часть желудка с тонкой кишкой. Гастроэнтероанастомоз (по Бильрот-II или Ру) является одним из основных способов такой реконструкции
Прочие	Желудочно-кишечные свищи	В редких случаях при сложных свищах, когда требуется выключить из пассажа пищи двенадцатиперстную кишку для их заживления

• Паллиативный или реконструктивный характер: Важно понимать, что при неоперабельных опухолях гастроэнтеростомия является паллиативной операцией. Она не удаляет саму опухоль, но устраняет мучительный симптом непроходимости (тошноту, рвоту, невозможность питаться), позволяя пациенту принимать пищу и улучшая качество его жизни. При реконструкции после резекции она является завершающим, восстановительным этапом операции.

• Альтернатива стентированию: При злокачественном стенозе альтернативой хирургической гастроэнтеростомии является эндоскопическая установка саморасширяющегося металлического стента (СЭМС) в суженный участок. Выбор метода зависит от состояния пациента, распространенности опухоли и прогноза

Пилоропластика — это хирургическая операция, целью которой является расширение выходного отдела желудка (привратника) для восстановления нормального пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку. В отличие от ранее рассмотренных операций (резекция, гастростомия), пилоропластика часто является органосохраняющей и может выполняться как самостоятельное вмешательство, так и в сочетании с другими операциями (например, с ваготомией)

Категория	Заболевание / Состояние	Краткое описание
Заболевания самого привратника	Стеноз привратника (пилоростеноз)	Патологическое сужение выходного отдела желудка. У взрослых чаще всего является осложнением язвенной болезни (рубцовый стеноз). У новорожденных встречается врожденный пилоростеноз, требующий срочной операции.
	Атрезия привратника	Врожденное отсутствие или заращение отверстия привратника.
Осложнения язвенной болезни	Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки	Операция показана при осложненных язвах (кровотечение, перфорация, пенетрация), особенно в сочетании с ваготомией (операцией по пересечению нервов, стимулирующих выработку кислоты).
Нарушения моторики желудка	Гастропарез	Состояние, при котором нарушается эвакуаторная функция желудка (желудок "не работает"). Пилоропластика помогает опорожнению желудка при неэффективности других методов лечения.
Сочетание с другими операциями	Профилактика нарушений эвакуации после ваготомии	Ваготомия лишает привратник нервного контроля, что может вызвать его спазм и застой пищи. Пилоропластика выполняется одновременно с ваготомией для дренирования желудка.
	Резекция пищевода или желудка	При операциях на пищеводе или проксимальном отделе желудка может быть поврежден блуждающий нерв, поэтому пилоропластика выполняется как профилактическое дренирующее вмешательство.
Другие заболевания	Сахарный диабет	Может вызывать гастропарез, требующий хирургической коррекции.
	Неврологические заболевания	Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие болезни, нарушающие нервную регуляцию желудка

В зависимости от цели, пластика желудка может решать две совершенно разные задачи

Уменьшение объема желудка для лечения ожирения (бариатрическая хирургия).

Восстановление или замещение части желудка или пищевода после травм, резекций по поводу онкологических заболеваний.

Ниже подробно разобраны показания для каждого из этих направлений

1. Пластика желудка для снижения веса (Бариатрическая хирургия)

В этом контексте чаще всего говорят о вертикальной (или рукавной) гастропластике (также известной как продольная резекция желудка, Sleeve Gastrectomy) [1, 8]. Это одна из самых распространенных в мире операций для борьбы с морбидным ожирением. Ее суть — превратить желудок в узкую трубку («рукав»), удалив большую его часть.

2. Реконструктивная пластика желудка

Это более сложные вмешательства, которые выполняются для восстановления целостности и функции желудочно-кишечного тракта. В этом случае «пластика» означает создание нового желудка или замещение его части из других отделов кишечника.

А. Пластика желудка после онкологических операций

После удаления желудка (гастрэктомии) по поводу рака хирурги не просто соединяют пищевод с кишкой. Для улучшения качества жизни они формируют из тонкой или толстой кишки «искусственный желудок» [6, 9].

Показание: рак желудка II-IV стадий, требующий полного удаления органа [6].

Б. Пластика для замещения части желудка или пищевода

Если заболевание затронуло только часть органа, проводят пластику для сохранения его функции.

После проксимальной резекции желудка: когда удалена верхняя часть желудка, для соединения культи желудка с пищеводом используется сегмент тощей кишки (операция Merendino-Dillard). Это позволяет сохранить более физиологичное пищеварение [6, 9].

При болезнях оперированного желудка: пластика показана пациентам, которые ранее уже переносили операции на желудке, но у них развились осложнения (демпинг-синдром, пептические язвы анастомоза, стриктуры и др.) [6, 9].

В. Пластика при заболеваниях пищевода

Парадоксально, но пластика желудка часто выполняется для восстановления пищевода. Желудок является основным и лучшим материалом для создания «нового» искусственного пищевода.

Показания: рак пищевода, обширные рубцовые сужения (стриктуры) после ожогов, тяжелые формы ахалазии кардии, когда собственный пищевод удаляется и замещается желудочной трубкой [6].

Виды: эзофагопластика желудком (формирование искусственного пищевода из желудка) [6].

Г. Пластика при недостаточности кардии (антирефлюксная хирургия)

При некоторых заболеваниях, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и тяжелом рефлюкс-эзофагите, может потребоваться пластика для укрепления клапанной функции желудка

Пример: гастропликация по Collis или по Каншину — это операции по удлинению пищевода за счет части желудка для создания надежного антирефлюксного клапана [2, 6].