хир.инфекции анаэробные

Параметр

Клостридии (спорообразующие)

Бактероиды (неспорообразующие)

Фузобактерии (неспорообразующие)

Пептострептококки (неспорообразующие)

Название заболевания

Газовая гангрена (клостридиальный мионекроз)

Анаэробная инфекция, вызванная бактероидами (чаще B. fragilis)

Фузобактериоз (в т.ч. синдром Лемьера, некротическая ангина)

Пептострептококковая инфекция

Определение

Тяжелая раневая инфекция с некрозом мышц, отеком и газообразованием, вызванная токсинами клостридий.

Гнойно-воспалительные процессы, чаще в брюшной полости, малом тазу и мягких тканях, вызванные бактероидами

Инфекционный процесс, характеризующийся склонностью к некрозу тканей, тромбофлебитам и септическим эмболиям.

Гнойно-воспалительные заболевания, часто протекающие как смешанные инфекции (с аэробами) с образованием гноя и некрозом.

Классификация

1. По форме: эмфизематозная, отечная, флегмонозная, некротическая. 2. По возбудителю: C. perfringens, C. novyi, C. septicum.

1. По локализации: абдоминальные, тазовые, мягких тканей, стоматологические. 2. По течению: острые, хронические (рецидивирующие).

1. По локализации: ЛОР-органы (ангина Симановского-Плаута-Венсана), легочные, септические (синдром Лемьера).

1. По локализации: поверхностные (кожа), глубокие (мышцы, фасции), внутриполостные, одонтогенные.

Этиология

Clostridium perfringens (80-90%), C. novyi, C. septicum, C. histolyticum.

Bacteroides fragilis (наиболее патогенен), B. thetaiotaomicron, B. vulgatus, B. distasonis.

Fusobacterium nucleatum (полость рта), F. necrophorum (основной возб-ль с. Лемьера), F. mortiferum.

Peptostreptococcus anaerobius, P. magnus, P. asaccharolyticus, P. prevotii.

Патогенез

Попадание спор в рану с некротизированными тканями. В анаэробных условиях споры прорастают, бактерии выделяют экзотоксины (α-токсин, лецитиназа и др.), вызывающие некроз мышц, гемолиз, тромбоз сосудов и газообразование. Тяжелая интоксикация ведет к шоку и полиорганной недостаточности.

Облигатные анаэробы, входят в состав нормальной микрофлоры кишечника. Проникают в стерильные зоны при перфорации полых органов, травмах, операциях. B. fragilis имеет капсулу, подавляющую фагоцитоз, и выделяет ферменты (гиалуронидаза, хондроитинсульфатаза), разрушающие ткани. эндотоксин, энтеротоксин, лейкоцитидин

Являются частью микрофлоры ротоглотки и ЖКТ. Вызывают некротические процессы за счет выработки гемолизина, лейкоцидина и способности индуцировать апоптоз клеток. Ключевая особенность — тропность к стенкам сосудов, что ведет к тромбофлебитам (особенно внутренней яремной вены при синдроме Лемьера) и септическим эмболиям. Могут образовывать биопленки

Грамположительные анаэробные кокки. Часто выступают в роли синергистов, усиливая патогенность аэробных бактерий (стафилококков, стрептококков). Выделяют ферменты, расщепляющие коллаген, и факторы, угнетающие иммунный ответ. Вызывают гнилостное расплавление тканей.

Клиника

Инкубация от часов до 2-3 суток. Острейшая боль в ране, быстрорастущий отек. Крепитация (газ). Кожа бледная, затем багрово-синюшная, пузыри с сукровичным содержимым. Скудное отделяемое с зловонным гнилостным запахом. Тяжелая интоксикация: тахикардия, гипотония, желтуха, олигурия, спутанность сознания.

Подострое или хроническое течение. Лихорадка, ознобы. При абдоминальных формах — боли в животе, перитонеальные симптомы, формирование внутрибрюшных абсцессов. При раневой инфекции — неприятный запах гноя, серо-зеленое отделяемое, некроз подкожной клетчатки (крепитация редка). Перитонит, абсцессы, сепсис, тонзиллит, пародонтоз, цервициты, эндометриты, простатиты, уретриты

Синдром Лемьера: начинается с ангины (у молодых), затем резкое ухудшение, высокая лихорадка, ознобы, болезненная припухлость по переднему краю кивательной мышцы (тромбофлебит яремной вены), септические эмболии в легкие (пневмония, абсцессы), суставы. Ангина Симановского-Плаута-Венсана: одностороннее язвенно-некротическое поражение миндалины.

Могут быть связаны с колоректальным раком.

Участвуют в различных инфекциях: абсцессы мозга, одонтогенные абсцессы, аспирационные пневмонии, некротизирующий фасциит (в ассоциации). Характерно образование густого гноя с неприятным запахом, умеренная или выраженная интоксикация. В чистом виде встречаются редко, чаще в микст-инфекциях.

Диагностика

1. Клиника + крепитация. 2. Рентген/КТ (газ в мышцах). 3. Микроскопия мазка-отпечатка (грамположительные палочки, мало лейкоцитов). 4. Посев в анаэробных условиях. 5. ПЦР.

1. Посев материала (в анаэробных условиях) — «золотой стандарт». Растут медленно. 2. Микроскопия (грамотрицательные палочки). 3. Газожидкостная хроматография (обнаружение изокапроновой и янтарной кислот). 4. ПЦР.

1. Микроскопия (веретенообразные грамотрицательные палочки). 2. Посев. 3. Для синдрома Лемьера: УЗИ/КТ шеи (тромбоз яремной вены), рентген/КТ легких (септические эмболы). 4. Анализ крови на стерильность (гемокультура).

1. Трудны в культивировании, требуют строго анаэробных условий. 2. Микроскопия (грамположительные кокки в цепочках или скоплениях). 3. Газожидкостная хроматография (уксусная, янтарная, масляная кислоты). 4. ПЦР.

Лечение

1. Хирургическое: экстренное — широкие разрезы, иссечение всех некротизированных мышц (некрэктомия), при тотальном поражении — ампутация. 2. Антибиотики: комбинация пенициллина + клиндамицин (или метронидазол), карбапенемы. 3. ГБО (гипербарическая оксигенация). 4. Интенсивная терапия.

1. Хирургическое: дренирование абсцессов, удаление некротизированных тканей. 2. Антибиотики: Препараты выбора: метронидазол, карбапенемы (меропенем), ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). B. fragilis часто резистентен к пенициллину и тетрациклинам. Курс не менее 10-14 дней.

1. Антибиотики: препараты выбора — метронидазол, клиндамицин, карбапенемы, β-лактамы с ингибиторами. Высокая чувствительность. Курс длительный (до 4-6 недель при синдроме Лемьера из-за риска рецидивов). 2. Хирургическое: дренирование абсцессов, при тромбофлебите — иногда перевязка вены. 3. Антикоагулянты (спорно, при прогрессировании тромбоза).

1. Антибиотики: пенициллин G, клиндамицин, эритромицин, цефалоспорины, ванкомицин. Резистентность встречается реже, чем у бактероидов. Часто требуется комбинация с препаратами против аэробов. 2. Хирургическое: вскрытие и дренирование гнойников, некрэктомия.

Профилактика

Тщательная ПХО ран с удалением нежизнеспособных тканей, профилактическое применение антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) при обширных загрязненных ранах, соблюдение правил асептики

Профилактическое назначение антибиотиков перед операциями на толстой кишке и гинекологическими вмешательствами (метронидазол + аминогликозид/фторхинолон), предоперационная подготовка кишечника.

Своевременная санация очагов инфекции в ротоглотке (лечение тонзиллитов, стоматитов, зубных абсцессов). Адекватная антибиотикотерапия при ангинах у лиц с высоким риском.

Соблюдение асептики при инвазивных процедурах, своевременное лечение стоматологических и ЛОР-заболеваний, правильная обработка ран.