Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5062_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
полностью гнилостный запах от раневой поверхности в послеоперационном периоде.
Мышечных болей в шее не наблюдается.
5. Предлагаемый способ дает возможность гистологически исследовать ткань
удаляемых долек.
Обычно ткань глоточной миндалины, удаленную известным способом
холодноплазменной аблации, в основе которого лежит прием выпаривания ткани
глоточной миндалины в направлении от поверхности - вглубь, гистологически
исследовать невозможно ввиду отсутствия (полного испарения) удаленной ткани.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют под визуальным эндоскопическим контролем. Используют
Coblator 2 (коблатор) компании ArthroCare - бинарный радиочастотный
электрохирургический прибор для проведения ЛОР-хирургических операций. Прибор
предназначен для прецизионного удаления (разрушения), рассечения (диссекции,
резекции), аблации и коагуляции мягких тканей и гемостаза кровеносных сосудов в
ходе ЛОР-операций.
Предлагаемый способ хирургического лечения хронического аденоидита,
сопряженного с гипертрофией глоточной миндалины, путем парциального
субтотального удаления глоточной миндалины диссекцией долек на уровне дна лакун
с помощью холодноплазменной коблации осуществляют как описано ниже.
Дольки удаляют по одной, начиная с центральных долек, после чего последовательно
и симметрично удаляют по одной дольке с каждой стороны в направлении к периферии:
парацентральные и боковые дольки, сколько бы их ни было. Электрод при этом
движется по соседней с удаляемой долькой лакуне, прилегающей к дольке с латеральной
(периферической) стороны.
При удалении дольки электрод направлен рабочей поверхностью к удаляемой дольке.
Дно лакуны, по которой перемещается электрод, хирург ощущает тактильно, а
зрительно ориентируется на уровень дна центральной лакуны, чтобы не опустить
рабочий конец электрода ниже этого уровня.
Под визуальным контролем механически выделяют (мобилизуют) одну из двух
центральных долек миндалины (берут дольку пинцетом или отгибают электродом в
отключенном режиме), осматривают и/или тактильно исследуют центральную и
парацентральную лакуны для визуального и тактильного определения глубины и уровня
дна лакун.
Рабочий конец универсального электрода холодноплазменного коблатора (загнутый
рабочий конец электрода, где находятся возвратный и активный контакты электрода)
подводят к визуальной границе глоточной миндалины со стороны мягкого неба,
устанавливают у нижнего полюса центральной дольки (условно - первая центральная
долька), на уровне дна прилегающей к ней (условно - первой) парацентральной лакуны.
Рабочая поверхность электрода обращена медиально (к вышеуказанной первой
центральной дольке). Для увеличения мобильности дольки выполняют аблацию ее
нижнего полюса.
Корпус электрода перемещают по первой парацентральной лакуне в направлении
от нижнего полюса дольки к ее верхнему полюсу, при этом натриевая плазма
направляется в толщу первой центральной дольки у ее основания, параллельно
поверхности носоглотки, к которой крепится миндалина (а не в сторону носоглотки,
как при традиционном приеме аблации, например, в прототипе). Рабочим концом
электрода диссекцией от нижнего полюса дольки к верхнему отделяют дольку от
глоточной миндалины на уровне дна парацентральной и соседней центральной лакун.
Стр.: 11
RU 2 808 927 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
https://t.me/medicina_free
Точное визуальное определение границы глубины допустимого удаления ткани
миндалины - на уровне дна лакун - предотвращает проникновение рабочего конца
электрода глубже дна указанных лакун, что обеспечивает сохранение эпителиальной
выстилки дна лакун и находящейся под ней базальной части миндалины с лимфоидной
тканью.
Дольку удаляют, и она может быть использована для гистологического исследования.
Мобилизуют вторую центральную дольку, находящуюся с другой стороны
центральной лакуны, осматривают дно второй парацентральной лакуны. Рабочий
конец электрода поворачивают медиально - ко второй центральной дольке и
устанавливают у ее нижнего полюса.
Приемом диссекции, продвигая корпус электрода по второй парацентральной лакуне
от нижнего полюса второй центральной дольки до ее верхнего полюса, по основанию
второй центральной дольки отделяют ее от базальной части миндалины на уровне дна
центральной и парацентральной лакун. Рабочий конец электрода также не продвигают
далее дна лакун, что обеспечивает сохранение эпителиальной выстилки дна лакун и
базальной части миндалины с находящейся в ней лимфоидной тканью. Дольку удаляют.
Далее мобилизуют одну из парацентральных долек (условно - первая парацентральная
долька). Рабочий конец электрода, обращенный медиально, устанавливают у ее нижнего
полюса. Корпус электрода перемещают по первой боковой лакуне от нижнего полюса
первой парацентральной дольки до ее верхнего полюса. Приемом диссекции отделяют
от миндалины первую парацентральную дольку. Отсечение первой парацентральной
дольки от глоточной миндалины на уровне дна прилегающих к дольке лакун также
обеспечивает сохранение эпителиальной выстилки дна лакун и базальной части
миндалины с находящейся в ней лимфоидной тканью. Первую парацентральную дольку
удаляют.
Повторяют вышеописанные приемы в отношении второй парацентральной дольки
и боковых долек, которых может быть более двух. Рабочий конец электрода при
диссекции всех долек направлен медиально - по направлению к удаляемой дольке. При
отсечении второй парацентральной дольки электрод движется по второй боковой
лакуне. Если боковых лакун и боковых долек более двух (т.е. всех долек в миндалине
- более 6), то каждую следующую боковую дольку отсекают на уровне дна соседних
лакун перемещением электрода по прилегающей к ней с латеральной стороны боковой
лакуне.
При отсечении крайних боковых долек электрод перемещают между крайней боковой
долькой глоточной миндалины и боковыми валиками глотки, тактильно ощущая
латерально трубный валик и зрительно ориентируясь на уровень карбонизированных
тканей основания глоточной миндалины.
Прием прецизии функциональной ткани при необходимости можно использовать
на завершающем этапе точечно.
С помощью описанных выше приемов удаляют все дольки глоточной миндалины,
причем, поскольку удаление их происходит на уровне дна лакун, исключается
возможность сохранения остатков долек миндалины и участков лакун между ними с
патологической микрофлорой, что при их сохранении может привести к частичному
рубцеванию концевого отдела остатков лакун и образованию псевдокисты, абсцесса,
к рецидиву аденоидита и необходимости повторной операции.
Толщина долек у дна лакун составляет около 3 мм, что требует кратковременной
экспозиции плазмы, и диссекция долек не сопровождается образованием толстого слоя
карбонизата на раневой поверхности. Обработанная плазмой ткань имеет розово-
Стр.: 12
RU 2 808 927 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
https://t.me/medicina_free
белесый цвет, тканевые элементы миндалины просматриваются через тонкий слой
карбонизата.
Нами было проведено морфологическое исследование образцов тканей 10-ти
удаленных при аденоидэктомии глоточных миндалин, которую осуществляли с помощью
аденотомов Бекмана разного размера под визуальным контролем зеркала при общей
анестезии.
В образце тканей одной из десяти миндалин были обнаружены фрагменты слюнной
железы и мягких тканей слизистой оболочки глотки, что является морфологическим
подтверждением чрезмерного радикализма операции, а именно - удаления тканей,
морфологически не принадлежащих глоточной миндалине.
Нами также было проведено морфологическое исследование 20-ти фрагментов
тканей 10-ти глоточных миндалин, удаленных парциально субтотально согласно
предлагаемому способу. Фрагмент №1 каждой миндалины включал поверхность
удаленной дольки, фрагмент №2 - включал ткани каждой глоточной миндалины в
области раневой поверхности. Во всех образцах была обнаружена только лимфоидно-
ретикулярная ткань, относящаяся к функциональной ткани глоточной миндалины.
Плотность клеточной лейкоцитарной инфильтрации, в среднем, составила 507±83 кл/
0,5 мм
2
. Усредненный показатель содержания лимфоцитов - 75±6,41%; плазмоцитов -
6,7±0,31%; макрофагов - 13,5±0,32%.
Элементы покровного эпителия (выстилка лакун) не были обнаружены. Микрофлора
при микроскопии также не была обнаружена.
Приведенные выше данные подтверждают:
- сохранность функциональной ткани в базальной части миндалины;
- сохранность более глубоко залегающих тканей - глоточной фасции и мягких тканей
слизистой оболочки глотки;
- отсутствие концевых остатков лакун глоточной миндалины, которые являются
местом локализации биопленок и планктонных форм бактерий.
Для определения наличия/отсутствия гнилостного запаха изо рта и носа пациентов,
наличия/отсутствия боли в мышцах шеи после хирургического лечения хронического
аденоидита, сопряженного с гипертрофией глоточной миндалины, проведенного
согласно предлагаемому способу, была использована оценка субъективных ощущений
по визуально-аналоговой шкале (ВАШ-шкала) от 0 до 10 см у 10 пациентов.
Отметки на ВАШ-шкале при оценке запаха изо рта и носа ребенка были нанесены
родителями по собственным ощущениям на 2-й, 5-й и 10-й дни после операции у ребенка.
Отметки на ВАШ-шкале по боли в мышцах шеи были нанесены родителями согласно
жалобам ребенка и ограничению движений в шее.
ВАШ-шкала по запаху: 0 см - неприятный запах изо рта и носа ребенка отсутствует,
5 см - присутствует умеренный неприятный запах гноя; 10 см - имеется резкий, сильный
гнойный/гнилостный запах изо рта и носа ребенка.
На 2-е сутки после выполнения операции по предлагаемому способу усредненный
показатель запаха составил 3,12±0,84 см; на 5-й день - 2,42±0,17; на 10-й день - 0,00±0,00.
ВАШ-шкала по боли в мышцах шеи: 0 см - боль отсутствует; 1-4 см слабая боль; 5-6
см - умеренная боль имеется, нет потребности принимать обезболивающие средства и
одевать воротник Шанса; 7-10 см - боль сильная /очень сильная, применено
анальгетическое средство и одет воротник Шанса.
На 2-е сутки после выполнения операции по предлагаемому способу усредненный
показатель боли составил 0,00±0,00 см; на 5-й день - 0,00±0,00; на 10-й день - 0,00±0,00.
Клинические примеры
Стр.: 13
RU 2 808 927 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
https://t.me/medicina_free
1. Пациент Ч.А., 6 лет. Ребенку проведена холодноплазменная парциальная
диссекционная аденотомия по предлагаемому способу в связи с неэффективностью
консервативного лечения хронического аденоидита на фоне гипертрофии глоточной
миндалины 2 степени, рецидивирующего среднего отита.
Морфологическое исследование биоптатов.
Фрагмент ткани удаленной дольки глоточной миндалины: в препарате присутствует
лимфоидная ткань с единичными лимфоидными фолликулами со светлыми центрами,
диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, участками грануляционной ткани, с участком
покровного эпителия лакуны. С внешней стороны к покровному эпителию прилежат
лимфоциты. Плотность тканевой клеточной инфильтрации - 1216/0.5 мм. Содержание
в одном усредненном поле зрения ЛФ -160, МФ - 26, НФ -1, ЭО -0, ПЛЦ -13. При
микроскопии на 200 клеток в поле зрения: ЛФ -80%, МФ - 13%, НФ -0,5%, ЭО -0%,
ПЛЦ -6,5%. Микрофлора при микроскопии не обнаружена.
Фрагмент ткани с поверхности носоглотки в области операционного поля после
холодноплазменной диссекции: фрагмент лимфоидной ткани, представленный зрелыми
лимфоцитами и мелкими сосудами. Покровного эпителия не обнаружено. Плотность
клеточной инфильтрации - 1053/0.5 мм. Содержание в одном усредненном поле зрения:
ЛФ -159, МФ - 32, НФ -0, ЭО -0, ПЛЦ -9. При микроскопии на 200 клеток в поле зрения:
ЛФ -79,5%, МФ - 16%, НФ - 0%, ЭО - 0%, ПЛЦ -4,5%. Микрофлора при микроскопии
не обнаружена.
Исследование по ВАШ-шкалам:
ВАШ-шкала по запаху: на 2-е сутки усредненный показатель составил 3 см; на 5-й
день - 2 см; на 10-й день - 0 см;
ВАШ-шкала по боли в мышцах шеи: на 2-е сутки усредненный показатель составил
0 см; на 5-й день - 0 см; на 10-й день - 0 см.
2. Пациент Г.М., 5 лет. Проведена холодноплазменная парциальная диссекционная
аденотомия согласно предлагаемому способу по причине неэффективности
консервативного лечения хронического аденоидита на фоне гипертрофии глоточной
миндалины 2 степени, рецидивирующего риносинусита.
Морфологическое исследование биоптатов.
Фрагмент ткани удаленной дольки глоточной миндалины: аденоиды покрыты
эпителием респираторного и переходного типа. В строме выражен ангиоматоз, фиброз.
Лимфоидные фолликулы редкие, мелкие. Лимфоцитарная инфильтрация
распространяется на покровный эпителий. Плотность клеточной инфильтрации - 1478/
0.5 мм
2
. Содержание в одном усредненном поле зрения ЛФ -160, МФ - 27, НФ -2, ЭО
-1, ПЛЦ -10. На 200 клеток в поле зрения обнаружено ЛФ -80%, МФ - 13,5%, НФ -1%,
ЭО -0,5%, ПЛЦ -5%. Видны мелкие скопления кокков на поверхности эпителия.
Фрагмент ткани с поверхности носоглотки в области операционного поля после
холодноплазменной диссекции: фрагмент лимфоидной ткани. Покровного эпителия не
обнаружено. Плотность клеточной инфильтрации - 752/0.5 мм. Содержание в 1-м
усредненном поле зрения ЛФ -171, МФ - 23, НФ -0, ЭО - 0, ПЛЦ - 6. На 200 клеток в
поле зрения приходится ЛФ -85,5%, МФ - 11,5%, НФ - 0%, ЭО - 0%, ПЛЦ - 3%.
Микрофлора при микроскопии не обнаружена.
Исследование ВАШ-шкал:
ВАШ-шкала по запаху: на 2-е сутки усредненный показатель составил 2 см; на 5-й
день - 0 см; на 10-й день - 0 см;
ВАШ-шкала по боли в мышцах шеи: на 2-е сутки усредненный показатель составил
0 см; на 5-й день - 0 см; на 10-й день - 0 см.
Стр.: 14
RU 2 808 927 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
https://t.me/medicina_free
(57) Формула изобретения
1. Способ хирургического лечения сопряженного с гипертрофией глоточной
миндалины хронического аденоидита путем холодноплазменной коблации под
визуальным контролем, отличающийся тем, что с помощью электрода
холодноплазменного коблатора, перемещаемого по лакуне, прилегающей к удаляемой
дольке с ее латеральной стороны, приемом диссекции последовательно по одной
отсекают дольки от базальной части глоточной миндалины на уровне дна лакун.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что удаление долек осуществляют в следующем
порядке: центральные, парацентральные, боковые дольки.
3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при удалении дольки рабочая поверхность
электрода направлена медиально к удаляемой дольке.
4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при удалении центральных долек электрод
перемещают по парацентральным лакунам; при удалении парацентральных долек - по
боковым лакунам; при удалении боковых долек, если они не являются крайними, - по
боковым лакунам, прилежащим к данным боковым долькам с латеральной стороны;
при удалении крайних боковых долек - с их латеральной стороны между периферией
глоточной миндалины и боковыми валиками глотки.
Стр.: 15
RU 2 808 927 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана