Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_5058_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

415 Кб

Скачать

☆

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

2024; 27

(1) январь—март

DOI: 10.37988/1811-153X_2024_1_76

Хирургия

Е.В. Рябых,

ассистент кафедры стоматологии детского

возраста, профилактики стоматологических

заболеваний

Д.О. Рябых,

ассистент кафедры ортопедической

стоматологии

А.А. Нестеров,

к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой

хирургии

А.В. Останин,

к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой

хирургии

Р.Н. Нурмухамедов,

студент Vкурса стоматологического

факультета

Астраханский ГМУ,

414000, Астрахань, Россия

Мукормикозы челюстно-лицевой области:

обзор литературы

Аннотация. Вданной обзорной статье рассматриваются актуальность проблемы, этиологи-

ческие факторы, классификация, диагностика, дифференциальная диагностика ипринципы

лечения мукормикоза. Цель исследования

—

обобщить данные омукормикозе, выявить на-

иболее рациональные методы диагностики илечения данного заболевания. Ранее мукормикоз

был более известен втропических странах, вчастности вИндии. Однако сначалом пандемии

COVID-19, ростом числа иммунодепрессивных состояний (нафоне сахарного диабета, ВИЧ-ин-

фекции, онкологической патологии ит.д.) заболевание все чаще встречается вРоссии ивев-

ропейских странах. Всвязи снизкой информированностью врачебного сообщества оформах

мукормикоза, методах диагностики илечения летальность от него достаточно высока. Му-

кормикоз проявляется в5формах: риноорбитоцеребральной, легочной, диссеминированной,

кожной, желудочно-кишечной; имеет широкий спектр симптомов. Наиболее рациональными

методами диагностики являются прямая микроскопия гриба сфлуоресцентным исследовани-

ем биологических образцов, гистологическое исследование тканей, компьютерная имульти

спиральная томография, эндоскопия полости носа, ультразвуковое исследование. При пра-

вильной постановке диагноза проводится консервативное ихирургическое лечение. Высокую

эффективность показал липосомальный амфотерицин B, позаконазол или изавуконазол.

Ключевые слова: мукормикоз, мукормикоз челюстно-лицевой области, грибковые инфек-

ции, COVID-19

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

РябыхЕ.В., РябыхД.О., НестеровА.А., ОстанинА.В., НурмухамедовР.Н. Мукормикозы челюст-

но-лицевой области: обзор литературы.— Клиническая стоматология.— 2024; 27 (1): 76—83.

DOI:10.37988/1811-153X_2024_1_76

E.V. Riabykh,

assistant atthePediatric dentistry and dental

diseases prophylaxis Department

D.O. Riabykh,

assistant attheProsthodontics Department

A.A. Nesterov,

PhD inMedical Sciences, associate professor

oftheMaxillofacial surgery Department

A.V. Ostanin,

PhD inMedical Sciences, associate professor

oftheMaxillofacial surgery Department

R.N. Nurmukhamedov,

year student attheDental Faculty

Astrakhan State Medical University,

414000, Astrakhan, Russia

Mucoromycosis ofthemaxillofacial region:

Areview

Annotation. This review article examines therelevance oftheproblem, etiological factors, clas-

sification, diagnosis, differential diagnosis, and principles oftreatment ofmucormycosis. Thepur-

pose ofthestudy

—

tosummarize thedata onmucormycosis, toidentify themost rational

methods ofdiagnosis and treatment ofthis disease. Previously, mucormycosis was better known

intropical countries, inparticular, inIndia. However, with theonset oftheCOVID-19 pandemic,

anincrease inthenumber ofimmunosuppressive conditions (against thebackground ofdiabetes

mellitis, HIV infection, oncological pathology, etc.), thedisease isincreasingly common inRussia

and European countries. Due tothelow awareness ofthemedical community about theforms

ofmucormycosis, methods ofdiagnosis and treatment, themortality rate isquite high. Mucor-

mycosis manifests itself in5forms: rhino-orbital-cerebral, pulmonary, disseminated, cutaneous,

gastrointestinal, and has awide range ofsymptoms. Themost rational diagnostic methods are

direct microscopy ofthefungus with fluorescent examination ofbiological samples, histological

examination oftissues, computer and multispiral tomography, endoscopy ofthenasal cavity, ultra-

sound examination. With thecorrect diagnosis, conservative and surgical treatment iscarried out.

Liposomal amphotericinB, posaconazole orizavuconazole showed high efficacy.

Key words: mucormycosis, mucormycosis ofthemaxillofacial region, fungal infections, COVID-19

FOR CITATION:

RiabykhE.V., RiabykhD.O., NesterovA.A., OstaninA.V., NurmukhamedovR.N. Mucoromycosis

ofthemaxillofacial region: Areview. Clinical Dentistry (Russia). 2024; 27 (1): 76—83 (In Russian).

DOI:10.37988/1811-153X_2024_1_76

2024; 27

(1)

january—march

CLINICAL DENTISTRY (RUSSIA)

Surgery

ВВЕДЕНИЕ

Мукормикоз — ангиоинвазивное заболевание, вызыва-

емое грибами отряда Mucorales. Его появление связано

с ослаблением организма, связанным с коронавирусной

болезнью (COVID-19), и другими заболеваниями, ко-

торые приводят к иммунодефицитному состоянию

[

]

До пандемии COVID-19 мукормикоз считался се-

рьезным, но редким заболеванием, однако в настоя-

щий момент он становится новой глобальной угро-

зой

[

2—5

]

. За последние два десятилетия увеличилось

число случаев по всему миру в связи с ростом количе-

ства пациентов с иммуносупрессией (врожденной или

приобретенной)

[

]

. Причина роста числа пациентов

с иммуносупрессией в развитых странах многофактор-

на, это может быть связано с широким использовани-

ем иммунодепресcантов и улучшением диагностики

грибковых заболеваний

[

7—8

]

. В развитых странах

возникновение мукормикоза наблюдается в основном

у пациентов со злокачественными новообразованиями,

в то время как в развивающихся странах чаще всего

случаи болезни возникают у пациентов с декомпенси-

рованным сахарным диабетом и травмами различного

генеза

[

]

. Распространенность мукормикоза в Европе

и в США составляет от 0,01 до 0,2 случаев на 100 000 на-

селения, а в Индии — 14 случаев на 100 000 населе-

ния

[

9—11

]

Данные о заболеваемости мукормикозом в Россий-

ской Федерации мало изучены, на данный момент не ве-

дется четкая статистика. Так как это заболевание новое

для нашей страны, медицинские специалисты не всегда

могут поставить верный диагноз и подобрать рацио-

нальную схему терапии.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями мукормикоза являются 25 видов му-

кормицет. В Европе чаще всего выявляются Rhizopus

spp. (34%), Mucor (19%) и Lichtheimia (19%)

[

12—13

]

По данным индийской группы ученых, заболеваемость

мукормикозом в первую очередь связана с ингаляцией

различных видов грибов из внешней среды. Реже па-

тогенные споры попадают в пищеварительный тракт

или на кожу при травматической инокуляции. В Индии

высокий уровень заболеваемости мукормикозом связан

с огромным количеством спор патогенных видов Muco-

rales, наиболее опасен из них Rhizopus spp.

[

]

В основе заболеваемости мукормикрозом лежит

триада факторов: этиологические агенты двух заболе-

ваний (мукормикоза и основного заболевания, которое

привело к иммунодепрессии организма), факторов ма-

кроорганизма и влияния внешней среды

[

]

Помимо заболеваемости COVID-19, мукормикоз

наиболее часто развивается у пациентов с онкологиче-

скими заболеваниями и заболеваниями крови (67%),

с хроническим синуситом, осложнениями стоматоло-

гических вмешательств (8%), хронической обструктив-

ной болезнью легких (7%), сахарным диабетом (6%),

политравмой и ожогами (6%). В единичных случаях

мукормикоз наблюдался на фоне СПИДа, буллезного

пемфигоида, аутоиммунного гепатита, состояния после

трансплантации почки

[

]

Также данные литературы говорят о том, что в не-

которых случаях заболевание мукормикозом связано

с прямой прививкой в условиях травмы (в первую оче-

редь при кожной инфекции), перегрузкой препаратами

железа, недоеданием, даже при отсутствии в анамнезе

сахарного диабета и иммуносупрессии

[

]

. В иностран-

ной литературе описаны вспышки мукормикоза, связан-

ные с некорректной работой системы здравоохранения

(инфицированные больничные оборудование, белье,

инструменты)

[

16—18

]

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют 5 форм мукормикоза:

Риноорбитоцеребральная — самая распространен-

ная форма. Возбудитель мукормикоза проникает

в организм через воздухоносные пути, распростра-

няется по носовым пазухам, которые подвергаются

деструкции, образуя отделяемое черного цвета. Да-

лее процесс распространяется в глазницы, костное

основание черепа, достигая мозговых оболочек,

поражает центральную нервную систему. По на-

блюдениям клиницистов, риноорбитоцеребральное

поражение чаще всего (в 80%) встречается у па-

циентов с декомпенсированным сахарным диабе-

том

[

14, 19

]

Легочная форма поражает легкие, вызывает лихо-

радку, отдышку, тромбозы и инфаркты легких.

При диссеминированной форме патологический

процесс начинается в легких и разносится с током

крови в другие органы и системы. Чаще других

форм заканчивается летальным исходом.

Желудочно-кишечная форма является более редкой,

при ней поражается желудочно-кишечный тракт,

появляются язвы.

Кожная форма проявляется поражением кожных

покровов в виде волдырей, язв, некроза кожи.

Другие авторы выделяют 4 самые распространен-

ные формы мукормикоза: риноорбитоцеребральный,

легочный, кожный и диссеминированный. По данным

W. Jeong и соавт. (2017), их доля составила 34, 21, 20

и 14% соответственно. В то время как по европейским

исследованиям A. Skiada и соавт. цифры составили 27,

30, 26 и 15%

[

]

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К наиболее ранним симптомам мукормикоза, с которы-

ми может обратиться пациент, относятся головная боль,

образование серовато-черных корок в носу, односторон-

няя боль и отек в щечной и орбитальной областях, сни-

жение остроты зрения на стороне большего поражения,

повышение температуры тела свыше 38,5˚C, кашель,

одышка, кровохарканье

[

1, 7, 14, 20, 21

]

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

2024; 27

(1) январь—март

Хирургия

Клиническая картина мукормикоза может разли-

чаться в зависимости от формы заболевания. Курышева

и соавт. (2022) выделяют следующие общие симптомы

для разных форм заболевания

[

]

Риноорбитоцеребральный тип — односторонний

отек лица, головная боль, односторонняя заложен-

ность носовой и верхнечелюстной пазухи, быстро

прогрессирующая черная окраска тканей на пере-

носице, высокая температура, вялость, невнятная

речь, судороги, частичный паралич.

Легочная форма — кашель, боль в грудной клетке,

одышка, кровохарканье, высокая температура.

Кожная форма — поражение кожи черного цве-

та (могут быть волдыри и язвы), отек, гиперемия,

боль пораженной области, повышенная темпера-

тура тела.

Желудочно-кишечная форма — тошнота и рвота,

боль в животе, желудочно-кишечные кровотечения.

Диссеминированная форма — чаще всего возникает

на фоне уже имеющихся соматических заболеваний,

из-за чего клиническая картина неточна.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика мукормикоза на ранних этапах затруд-

нена, так как не имеет специфичных симптомов. Для

выявления мукормикоза используют инструментальные

и лабораторные методы исследования.

Лабораторные методы

Прямая микроскопия гриба с флуоресцентным иссле-

дованием биологических образцов (мокрота, кожные

образцы, бронхоальвеолярный лаваж, плевральная и

спинномозговая жидкость, промывные воды прида-

точных пазух носа, кровь, биоптаты). Весь биологи-

ческий материал высеивают на чашки с агаром Сабура

с хлорамфениколом. При данном исследовании наличие

несептированного мицелия, ветвящегося под прямым

углом, отмечали у 100% больных. Обнаружение при

микроскопии гриба широких, не разделенных перего-

родками (aseptae) гиф в колониях грибов с дальней-

шим культивированием образца подтверждает наличие

Rhizopus как этиологического агента мукормикоза. Вы-

явление коричневых спорангиеносцев и центральных

ризоидов (корнеподобных безъядерных гиф) в мице-

лии также позволяет идентифицировать мукормикоз

у пациентов с COVID-19

[

14, 23—25

]

. Положительная

реакция на гидроксид кальция наблюдается у 62% па-

циентов

[

]

Гистологические исследования в мертвых тканях

и в зоне перифокального воспаления с тромбозом со-

судов позволяют обнаружить мицелиальные элементы

грибка. При прогрессировании заболевания вокруг оча-

гов некроза разрастается грануляционная ткань. В орга-

нах дыхания и слизистой желудочно-кишечного тракта

можно обнаружить острое серозно-гнойное воспаление,

темно-красные или бело-желтые пятна и очаги с некро-

тизированным центром.

Инструментальные методы

Компьютерная томография (КТ) легких и придаточ-

ных пазух носа — самый информативный метод иссле-

дования, его рекомендуют выполнять всем пациентам.

На начальных этапах заболевания у пациентов выяв-

ляют очагово-инфильтративные изменения. По дан-

ным исследований, одностороннее поражение было

выявлено у 73% больных, двустороннее — у 27%. Ги-

дроторакс отмечали у 48% пациентов, симптом серпа —

у 24%

[

]

. Могут обнаружиться множественные (>10)

узелки и плевральный выпот. Обычно при грибковом

синусите пазухи заполнены мягкотканым содержимым.

Чаще всего поражались клиновидная пазуха, решетчатая

кость, реже — верхнечелюстные и лобные синусы

[

]

При симптомах поражения орбиты рекомендуют про-

водить КТ данной области. Из публикации S. Sharma

и соавт. (2021) известно, что поражение орбиты отмеча-

лось в 43,47% случаев на момент обращения и далее оно

прогрессировало

[

]

. Информативнее всего использо-

вать протокол сканирования головного мозга с захватом

околоносовых синусов, а не стандартный протокол КТ

околоносовых синусов, для которого характерны низкие

значения миллиампер на рентгеновской трубке и низкое

мягкотканое разрешение, которое не позволяет заподоз-

рить интракраниальную инвазию

[

]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) прово-

дится при подозрении на распространение инфекции

в головной мозг

[

]

. Для оценки жировой клетчатки

вокруг околоносовых синусов следует включать в про-

токол T2-WI с жироподавлением или STIR. Для пост-

контрастных сканов нужно использовать 3D-градиент-

ное эхо (GRE) с жироподавлением для точной оценки

вовлечения ретробульбарного пространства и пораже-

ния зрительного нерва

[

]

Эндоскопия полости носа выявляет ее гиперемиро-

ванную слизистую оболочку, перфорацию носовой пе-

регородки, обильное количество гнойно-некротических

масс, средние носовые раковины могут быть покрыты

гнойно-некротическими корками.

УЗИ мягких тканей проводят по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Ввиду неспецифичных признаков мукормикоза в на-

чальной стадии для диагностики и рационального лече-

ния необходимо дифференцировать его со следующими

заболеваниями:

Хронический остеомиелит костей лицевого скеле-

та — при запущенном мукормикозе дальнейшая де-

струкция костных стенок приводит к их секвестра-

ции и картине, схожей с остеомиелитом.

Полипоз околоносовых синусов — может быть не-

значительным симптомом при риноорбитоцере-

бральной форме мукормикоза, а также защитной

реакцией организма на инвазию грибов в костные

стенки пазух

[

]

Грибковые пневмонии, аспергиллез сходны с му-

кормикозом при рентгенологическом обследовании.

Результаты КТ показывают плевральный выпот

2024; 27

(1)

january—march

CLINICAL DENTISTRY (RUSSIA)

Surgery

и множественные легочные узлы, которые вместе

с клиническими признаками синусита указывают

именно на мукормикоз. Часто сообщается о при-

знаке «обратного ореола» — помутнении в виде

матового стекла в центре, которое окружено уплот-

нительным кольцом, отражающим центральный

инфаркт легкого, окруженный плотным перифери-

ческим кровоизлиянием

[

27—29

]

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение мукормикоза требует консервативной и хирур-

гической терапии. Оно включает применение внутри-

венного липосомального амфотерицина B, хирургиче-

скую ревизию пораженных участков и инфицированных

тканей, контроль основных факторов риска.

В течение долгого времени единственным средством

для лечения мукормикоза был дезоксихолат амфоте-

рицина B (AmB), однако его применение характеризо-

валось побочными эффектами при инфузии, например

нефротоксичностью. С целью усовершенствования ле-

чения был разработан липидный препарат AmB с улуч-

шенным профилем безопасности.

Липидный комплекс AmB (ABLC) состоит из круп-

ных лентообразных комплексов фосфолипидов, кол-

лоидная дисперсия амфотерицина B (ABCD) содержит

дискообразные структуры сульфата холестерина, а ли-

посомальный AmB (L-AmB) содержит AmB в сфери-

ческих липосомах. Использование данного препарата

позволяет проводить необходимую длительную тера-

пию и использовать более высокую суточную дозировку

с меньшей степенью токсичности

[

]

. Для увеличения

биодоступности амфотерицина возможно его примене-

ние интраорбитально или интравитреально

[

]

. Если

у пациента наблюдается непереносимость L-AmB, дозу

следует уменьшить, однако сохранять равной 5 мг/кг

массы тела. В тяжелых случаях используются более вы-

сокие дозы — 7—10 мг/кг в сутки

[

]

Из других антимикотических препаратов чаще всего

используются итраконазол, вориконазол, позаконазол

и изавуконазол. В качестве восстановительной тера-

пии используют позаконазол и изавуконазол

[

31, 32

]

Ряд авторов при комплексном лечении мукормикоза

использовали позаконазол в дозировке 800 мг/сут

[

]

(см. таблицу).

При поражениях органов и тканей необходимо ра-

дикальное хирургическое лечение. Удаляются не только

пораженные грибковой инфекцией ткани, но и инфи-

цированные, выглядящие здоровыми, поскольку ско-

рость распространения инфекции слизистыми гифами

высока. Оперативное вмешательство необходимо при

риноорбитоцеребральной форме инфекции и инфек-

ции мягких тканей. Однако в некоторых случаях это

невозможно осуществить. Например, при диссемини-

рованном мукормикозе или когда имеет место инфек-

ция труднодоступных органов (определенных отделов

головного мозга, паренхимы легких вблизи крупных

сосудов, горло, гениталии и т.д.)

[

33, 34

]

. Часто требу-

ются повторные операции для эффективного удаления

всех некротизированных тканей, что повышает эффек-

тивность комплексной терапии.

Другим дополнительным методом лечения мукор-

микоза является гипербарическая оксигенация для со-

здания более обогащенной кислородом клеточной сре-

ды и эффективного введения цитокинов одновременно

с противогрибковой терапией. По данным исследования,

такой способ терапии может усиливать иммунный ответ

против мукормикоза и помогает лечить инфекцию

[

]

Для эффективного лечения мукормикоза и повыше-

ния выживаемости пациента следует снизить примене-

ние кортикостероидов и других иммуносупрессивных

препаратов до минимально возможной дозировки

[

]

Если у пациента выявляется неконтролируемый сахар-

ный диабет необходимо провести коррекцию метаболи-

ческих нарушений

[

]

По данным авторов, средняя продолжительность

антимикотической терапии составляла 75±20 дней

[

]

Продолжительность лечения зависит от степени пора-

жения и тяжести заболевания. Если иммунный статус

стабилен, диабет под контролем, нейтропения устране-

на, терапию продолжают до исчезновения симптомов

инфекции и улучшения рентгенологических показате-

лей

[

38—39

]

ПРОГНОЗ

Несмотря на раннюю и радикальную терапию му-

кормикоза смертность остается высокой: в пандемию

COVID-19 она достигала 33,3—80%

[

]

. При ранней

диагностике, легкой форме COVID-19, внутривенном

Антимикотические препараты, применяемые для лечения мукормикоза

Antifungal medicines are used totreat mucormycosis

Название Группа

Действующее

вещество

Суточная

дозировка, мг

Производитель

Амбизом (Ambisome)

Полиены Амфотерицин B 250 (5 мг/кг) Gilead, США

Итраконазол

(Itraconazole)

Триазолы Итраконазол 400 Биоком, Россия

Ноксафил (Noxafil)

Триазолы Позаконазол 800 Patheon, Канада

Креземба (Cresemba)

Триазолы Изавуконазол 600 Pfizer, США

Вориконазол

(Voriconazole)

Триазолы Вориконазол 400

Белмедпрепараты,

Белоруссия

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

2024; 27

(1) январь—март

Хирургия

введении липосомальной формы AmB с адекватной хи-

рургической обработкой пораженной области стати-

стика летальных исходов может достигать 44,4%

[

]

Согласно исследованиям, при назоорбитально-цере-

бральном поражении смертность составляет 25—62%,

а при легочной форме — 48—87%

[

19, 41

]

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Проблема мукормикозов заинтересовала нас из-за кли-

нического случая со схожей картиной и неустановлен-

ным диагнозом, который произошел в Астраханской

клинической больнице в 2022 г.

Больная А., 31 года поступила с жалобами на невоз-

можность открывания глаза, отечность, боли, осиплость

голоса и наличие участка сухого некроза в подглазнич-

ной области. Симптомы появились за 6 дней до госпита-

лизации, для лечения самостоятельно применяла спрей

Ринофлуимуцил.

При поступлении в стационар: асимметрия лица

за счет отечности правой подглазничной области, опу-

щение правого верхнего века, участок сухого некроза

в правой подглазничной области. При пальпации пра-

вой подглазничной области определялся безболезнен-

ный инфильтрат, кожа над ним слабо гиперемирована,

местами цианотична, собирается в складку. Опреде-

лялись правосторонняя офтальмоплегия и диплопия.

Открывание рта неограниченное.

В полости рта определялся уча-

сток некроза слизистой оболочки

твердого и мягкого нёба справа.

Пальпация слизистой оболочки

безболезненна, инфильтрации нет.

На КТ костей лицевого скелета —

признаки правостороннего хрони-

ческого верхнечелюстного сину-

сита, двустороннего хронического

сфеноидита, этмоидита, право-

стороннего фронтита, гипоплазии

правой лобной пазухи.

Периферические и регионар-

ные лимфатические узлы не уве-

личены. Тоны сердца ясные, ритм

правильный, ЧСС — 76 уд./мин,

АД — 120/70 мм рт. ст. Температу-

ра тела 37,0°C.

В анамнезе в течение 18 лет са-

харный диабет 1-го типа, прини-

мала инсулин. Лечение прекратила

с началом заболевания.

Предварительный диагноз:

правосторонний верхнечелюстной

неодонтогенный гайморит, тром-

боз пещеристого синуса.

В стационаре пациентка по-

лучала полисиндромальную, де-

зинтоксикационную, противоане-

мическую, антибактериальную,

гастропротективную терапию, проводилась коррекция

белковых нарушений.

В течение госпитализации отмечалась отрицатель-

ная динамика гематологических, биохимических пока-

зателей, ухудшалась клиническая картина. На 3-й день

госпитализации больная впала в кому. Диагностирован

сепсис.

За период лечения диапазон показателей крови:

глюкоза — от 4,1 до 45,6 ммоль/л, мочевина — от 14,4

до 47,5 ммоль/л, креатинин — от 137 до 258 мкмоль/л,

C-реактивный белок от 22 до 257 мг/л, D-димер от 252

до 919 мг/мл, прокальцитонин от 4,02 до 14,38 мг/мл.

1-й день в стационаре

По итогам МСКТ черепа: признаки правостороннего

хронического гайморита в стадии обострения, двусто-

роннего хронического сфеноидита, этмоидита, право-

стороннего фронтита, гипоплазии правой лобной пазу-

хи. На МСКТ легких признаки кистозной гипоплазии

верхней доли левого легкого, фиброзных изменений

нижней доли слева, пневмофиброз s3,6 правого легкого,

хронического бронхита.

Проведена пункция верхнечелюстной пазухи спра-

ва. Пунктат не получен, пазуха промыта физраствором,

в промывных водах умеренное количество слизистого

отделяемого, соустье функционирует.

4-й день в стационаре

На МСКТ головного мозга при-

знаки структурных изменений

паренхимы височной доли пра-

вой гемисферы головного мозга

и правой гемисферы мозжечка

ишемического характера зоны

поражения, участки воспали-

тельных изменений. На МСКТ

грудной клетки признаки пра-

восторонней полисегментарной

плевропневмонии, признаки ки-

стозной гипоплазии верхней доли

левого легкого, полисегментарно-

го пневмофиброза обоих легких.

На МСКТ брюшной полости при-

знаки хронического панкреатита,

дегенеративно-дистрофические

изменения поджелудочной же-

лезы в виде ацинарной атрофии,

гепатомегалия.

На фоне заболеваний сепси-

са, полиорганной почечно-пече-

ночной и церебральной недоста-

точности, декомпенсированного

сахарного диабета развилась пра-

восторонняя полисегментарная

вторичная септическая пневмо-

ния (тяжелое течение), кистозная

гипоплазия верхней доли левого

легкого, хронический бронхит,

Участок сухого некроза вправой

подглазничной области

Thesite ofdry necrosis intheright subglacial

region

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

2024; 27

(1)

january—march

CLINICAL DENTISTRY (RUSSIA)

Surgery

полисегментарный пневмофиброз обоих легких, ме-

нингит, энцефалит, синдром гиперкоагуляции, тромбоз

кавернозного синуса, реактивный гепатит.

11-й день в стационаре

На бронхоскопии в нижней трети трахеи пристеноч-

но большое количество коричневых корок. Слизистая

дистальной части гиперемирована, отечна, с множест-

венными поверхностными эрозиями, фиксированными

геморрагическими корочками. В бронхиальном дере-

ве умеренное количество фиксированных коричневых

корок, темно-серый густой налет справа. Заключение:

эрозивный и фибринозный трахеобронхит. На ЭКГ си-

нусовая тахикардия, ЭОС вправо, изменения миокарда

переднеперегородочной, верхушечной, боковой, задней

стенок, возможно коронарного характера.

В течение лечения в стационаре участок сухого не-

кроза черного цвета с четкими границами в правой под-

глазничной области увеличился (см. рисунок).

20-й

день госпитализации

Зарегистрирована клиническая смерть, после безуспеш-

ных реанимационных мероприятий — биологическая

смерть.

В связи со схожей клинико-лабораторной карти-

ной и сахарным диабетом 1-го типа в анамнезе мож-

но предположить диагноз: риноорбитоцеребральная

форма мукормикоза. Исследования на наличие Rhizo-

pus spp., Lichtheimia spp., Apophysomyces spp., Rhizomu-

cor spp. не проводились, вследствие чего не было прове-

дено этиотропное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мукормикоз — смертельно опасное грибковое заболева-

ние, особенно распространенное в тропических странах.

Этому есть множество причин: некомпенсированный

сахарный диабет; состояния, сопровождающиеся пони-

жением иммунитета; условия проживания, не соответст-

вующие санитарным нормам. Из-за пандемии COVID-19

данная болезнь начала чаще поражать жителей России

и других европейских стран. Ввиду низкой информи-

рованности врачей о мукормикозе и неспецифичных

симптомах начального заболевания его сложно диагно-

стировать, из-за чего смертность повышается. Различ-

ные грибковые заболевания как осложнения COVID-19

в научной литературе описаны достаточно редко, несмо-

тря на то что их распространенность составляет около

20% от постковидных осложнений

[

]

Таким образом, ранняя диагностика заболевания

имеет решающее значение несмотря на высокую леталь-

ность заболевания. Наиболее информативными метода-

ми обследования являются прямая микроскопия гриба,

гистологическое исследование пораженных тканей, КТ

и МРТ, эндоскопия полости носа, ультразвуковое ис-

следование.

На сегодняшний день определена наиболее раци-

ональная схема антимикотической терапии, которая

основывается на принципах подбора наиболее эффек-

тивного антимикотического средства как по чувстви-

тельности микроорганизмов, так и по удобству дозиро-

вания и режима приема препарата. Большое значение

имеет мониторинг состояния пациента во время ле-

чения и при необходимости грамотная оптимизация

антимикотической схемы для достижения наилучших

результатов терапии. Безусловно, рациональная схема

терапии учитывает индивидуальные особенности ор-

ганизма каждого пациента, его возраст, вес, наличие

хронических заболеваний и состояние иммунной сис-

темы. Помимо консервативной терапии, применяются

хирургические методы лечения, целью которых явля-

ется удаление пораженных и инфицированных тканей.

Именно комплексная терапия является залогом успеш-

ной антимикотической терапии.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие

конфликта интересов.

Поступила: 17.09.2023 Принята в печать: 04.02.2024

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Received: 17.09.2023 Accepted: 04.02.2024

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

ЛипницкийА.В., ПоловецН.В., СурковаР.С., МуруговаА.А., То-

порковА.В., ВикторовД.В. COVID-19 имукормикоз.— Имму-

нопатология, аллергология, инфектология.— 2021; 4: 65—71.

[LipnitskyA.V., PolovetsN.V., SurkovaR.S., MurugovaA.A.,

ToporkovA.V., VictorovD.V. COVID-19 and mucormycosis.— Im-

munopathology, Allergology, Infectology.— 2021; 4: 65—71(InRus-

sian)]. eLibraryID:48291319

DivakarP.K. Fungal taxa responsible for mucormycosis/”Black Fun-

gus” among COVID-19 patients inIndia.— JFungi (Basel).— 2021;

7(8): 641. PMID:34436180

MalhotraH.S., GuptaP., MehrotraD., DanduH., KohliN., Ver-

maV., KaurA., KumarN., PrabhuV., SinghM.K., Jaiswal R.,

MishraB., OjhaB.K., BhardwajN.D., AtamV., PuriB. COVID-19

associated mucormycosis: Staging and management recommen-

dations (Report ofamulti-disciplinary expert committee).— JOral

Biol Craniofac Res.— 2021; 11(4): 569—580. PMID:34395187

7. RaoV.U.S., ArakeriG., MadikeriG., ShahA., OeppenR.S., Bren-

nanP.A. COVID-19 associated mucormycosis (CAM) inIndia: afor-

midable challenge.— BrJOral Maxillofac Surg.— 2021; 59(9):

1095—1098. PMID:34507870

8. AiyarY., ChandruV., ChatterjeeM., DesaiS., FernandezA., Gup-

taA., KangG., KhannaT., Mazumdar-ShawK., MorN., Mukher-

jiA., MuttrejaP., NarayanT., PatwardhanB., RaoK.S., SharmaS.,

ShettyD., SubramanianS.V., VarkeyL.E.C., VenkateswaranS.,

PatelV. India's resurgence ofCOVID-19: urgent actions needed.—

Lancet.— 2021; 397(10291): 2232—2234. PMID:34048696

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

2024; 27

(1) январь—март

Хирургия

ParkB.J., PappasP.G., WannemuehlerK.A., AlexanderB.D.,

AnaissieE.J., AndesD.R., BaddleyJ.W., BrownJ.M., BrumbleL.M.,

FreifeldA.G., HadleyS., HerwaldtL., ItoJ.I., KauffmanC.A., Ly-

onG.M., MarrK.A., MorrisonV.A., PapanicolaouG., PattersonT.F.,

PerlT.M., SchusterM.G., WalkerR., WingardJ.R., WalshT.J., Kon-

toyiannisD.P. Invasive non-Aspergillus mold infections intrans-

plant recipients, United States, 2001—2006.— Emerg Infect Dis.—

2011; 17(10): 1855—64. PMID:22000355

10.

JeongW., KeighleyC., WolfeR., LeeW.L., SlavinM.A., KongD.C.M.,

ChenS.C. Theepidemiology and clinical manifestations ofmucor-

mycosis: asystematic review and meta-analysis ofcase reports.—

Clin Microbiol Infect.— 2019; 25(1): 26—34. PMID:30036666

11. KontoyiannisD.P., YangH., SongJ., KelkarS.S., YangX., AzieN.,

HarringtonR., FanA., LeeE., SpaldingJ.R. Prevalence, clinical

and economic burden ofmucormycosis-related hospitalizations

inthe United States: aretrospective study. — BMC Infect Dis.—

2016; 16(1): 730. PMID:27905900

12.

ChakrabartiA., SinghR. Mucormycosis inIndia: unique features.—

Mycoses.— 2014; 57Suppl 3: 85—90. PMID:25187095

13.

BitarD., VanCauterenD., LanternierF., DannaouiE., CheD.,

DromerF., DesenclosJ.C., LortholaryO. Increasing incidence

ofzygomycosis (mucormycosis), France, 1997—2006.— Emerg

Infect Dis.— 2009; 15(9): 1395—401. PMID:19788806

14.

RuhnkeM., GrollA.H., MayserP., UllmannA.J., MendlingW.,

Hof H., Denning D.W., University of Manchester in asso-

ciation with theLIFE program Estimated burden offungal in-

fections inGermany.— Mycoses.— 2015; 58 Suppl 5: 22—8.

PMID:26449503

15.

БуроваС.А., ТагановА.В., КаштановаА.А., ГорбачеваЮ.В.

Мукормикоз— опасная иреальная грибковая суперинфекция

впериод пандемии COVID-19.— Успехи медицинской миколо-

гии.— 2022; 23: 51—54.

[Burova S.A., Taganov A.V., Kashtanova A.A., Gorbacheva Yu.V.

Mucormycosis isadangerous and real fungal superinfection dur-

ing theCOVID-19 pandemic.— Advances inMedical Mycology.—

2022; 23: 51—54(InRussian)]. eLibraryID:49533102

16. SkiadaA., PaganoL., GrollA., ZimmerliS., DupontB., LagrouK.,

Lass-FlorlC., BouzaE., KlimkoN., GaustadP., RichardsonM.,

HamalP., AkovaM., MeisJ.F., Rodriguez-TudelaJ.L., RoilidesE.,

Mitrousia-ZiouvaA., PetrikkosG., European Confederation

ofMedical Mycology Working Group onZygomycosis. Zygo-

mycosis inEurope: analysis of230cases accrued bytheregistry

oftheEuropean Confederation ofMedical Mycology (ECMM) Work-

ing Group onZygomycosis between 2005and 2007.— Clin Micro-

biol Infect.— 2011; 17(12): 1859—67. PMID:21199154

17. ХостелидиС.Н., ШадривоваО.В., БорзоваЮ.В., ДесятикЕ.А.,

НиколаеваН.Г., БогомоловаТ.С., АвдеенкоЮ.Л., ВолковаА.Г.,

ПоповаМ.О., ЗубаровскаяЛ.С., КолбинА.С., МедведеваН.В.,

ПодольцеваЭ.И., КлимовичА.В., ЛебедеваМ.С., СемелевВ.Н.,

ЗюзгинИ.С., ЧудиновскихЮ.А., УспенскаяО.С., СатурновА.В.,

КлимкоН.Н. Клинико-лабораторные особенности мукормико-

за увзрослых.— Проблемы медицинской микологии.— 2020;

2: 22—28.

[KhostelidiS.N., ShadrivovaO.V., BorzovaU.V., DesyatikE.A.,

NicolaevaN.G., BogomolovaT.S., AvdeenkoU.L., VolkovaA.G.,

PopovaM.O., ZubarovskayaL.S., KolbinA.S., MedvedevaN.V.,

PodoltsevaE.I., KlimovichA.V., LebedevaM.S., SemelevV.N.,

ZuzginI.S., ChudinovskihU.A., UspenskayaO.S., SaturnovA.V.,

KlimkoN.N. Clinical and laboratory features ofmucormycosis

inadults.— Problems inMedical Mycology .— 2020; 2: 22—

28(InRussian)]. eLibraryID:44027907

18.

ReidG., LynchJ.P.3rd, FishbeinM.C., Clark N.M. Mucormy-

cosis.— Semin Respir Crit Care Med.— 2020; 41(1): 99—114.

PMID:32000287

19. NeblettFanfairR., BenedictK., BosJ., BennettS.D., LoY.C., Ade-

banjoT., EtienneK., DeakE., DeradoG., ShiehW.J., DrewC.,

ZakiS., SugermanD., GadeL., ThompsonE.H., SuttonD.A.,

EngelthalerD.M., SchuppJ.M., BrandtM.E., HarrisJ.R., Lock-

hartS.R., TurabelidzeG., ParkB.J. Necrotizing cutaneous mu-

cormycosis after atornado inJoplin, Missouri, in2011.— NEngl

JMed.— 2012; 367(23): 2214—25. PMID:23215557

20.

WarkentienT., RodriguezC., LloydB., WellsJ., WeintrobA.,

DunneJ.R., GanesanA., LiP., BradleyW., GaskinsL.J., Seillier-

MoiseiwitschF., MurrayC.K., MillarE.V., KeenanB., PaolinoK.,

FlemingM., HospenthalD.R., WortmannG.W., LandrumM.L.,

KortepeterM.G., TribbleD.R., Infectious Disease Clinical Re-

search Program Trauma Infectious Disease Outcomes Study

Group. Invasive mold infections following combat-related inju-

ries.— Clin Infect Dis.— 2012; 55(11): 1441—9. PMID:23042971

21.

HartnettK.P., JacksonB.R., PerkinsK.M., GlowiczJ., KerinsJ.L.,

BlackS.R., LockhartS.R., ChristensenB.E., BeerK.D. AGuide

toinvestigating suspected outbreaks ofmucormycosis inhealth

care.— JFungi (Basel).— 2019; 5(3): 69. PMID:31344775

22.

LanternierF., DannaouiE., MorizotG., ElieC., Garcia-HermosoD.,

HuerreM., BitarD., DromerF., LortholaryO., French Mycosis

Study Group. Aglobal analysis ofmucormycosis inFrance: theRet-

roZygo Study (2005—2007).— Clin Infect Dis.— 2012; 54Suppl 1:

S35—43. PMID:22247443

23.

BhattacharyyaA., Sarma P., Sharma D.J., DasK.K., Kaur H.,

PrajapatM., KumarS., BansalS., PrakashA., AvtiP., ThotaP.,

ReddyD.H., GautamB.S., MedhiB. Rhino-orbital-cerebral-mu-

cormycosis inCOVID-19: Asystematic review.— Indian JPharma-

col.— 2021; 53(4): 317—327. PMID:34414911

24. ЗельтерП.М., СуровцевЕ.Н., КолсановА.В., ЗелеваО.В., Си-

доровЕ.А., ИвановаО.В., ПышкинаЮ.С., ЦойА.В. Лучевая ди-

агностика риноорбитоцеребрального мукормикоза убольных

после COVID-19.— Российский электронный журнал лучевой

диагностики.— 2022; 4: 5—21.

[Zelter P.M., Surovcev E.N., Kolsanov A.V., Zeleva O.V.,

SidorovE.A., IvanovaO.V., PyshkinaYu.S., TsoyA.V. Radiology

ofrhinoorbitocerebral mycormycosis inpatients after COVID-19.—

Russian Electronic Journal ofRadiology.— 2022; 4: 5—21(InRus-

sian)]. eLibraryID:50056487

25.

КурышеваН.И., КимВ.Ю., ПлиеваХ.М., КимВ.Е., Некрасо-

ваЕ.Ю. Мукормикоз иего глазные проявления.— М.: ФМБЦ

им. А.И. Бурназяна, 2022.— 22c.

[Kury`sheva N.I., Kim V.Yu., Plieva X.M., Kim V.E., Nekrasova E.Yu.

Mucormycosis and its ocular manifestations.— Moscow: Burnasy-

an Federal Medical Biophysical Center, 2022.— 22p. (InRussian)].

eLibraryID:49499190

26.

БарановаИ.Б., ЯременкоА.И., ЗубареваА.А., Карпищен-

коС.А., ПоповаМ.О., КурусьА.А., ПортновГ.В., ПинегинаО.Н.,

ЛукинаО.В., МаляревскаяМ.В., КалакуцкийИ.Н., Илюхи-

наМ.О., КлимкоН.Н. Мукормикоз костей лицевого черепа,

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

2024; 27

(1)

january—march

CLINICAL DENTISTRY (RUSSIA)

Surgery

полости носа иоколоносовых пазух упациентов, перенесших

COVID-19.— Клиническая микробиология и антимикробная

химиотерапия.— 2021; 4: 347—358.

[BaranovaI.B., YaremenkoA.I., ZubarevaA.A., KarpischenkoS.A.,

PopovaM.O., KurusA.A., PortnovG.V., PineginaO.N., LukinaO.V.,

MalyarevskayaM.V., KalakuckiyI.N., IlyukhinaM.O., KlimkoN.N.

Mucormycosis ofthebones ofthefacial skull, nasal cavity and pa-

ranasal sinuses inpatients with COVID-19.— Clinical Microbiology

and Antimicrobial Chemotherapy.— 2021; 4: 347—358(InRus-

sian)]. eLibraryID:48163909

27.

RevannavarS.M., Supriya P.S., SamagaL., VineethV.K. COVID-19

triggering mucormycosis inasusceptible patient: anew phenom-

enon inthedeveloping world?— BMJ Case Rep.— 2021; 14(4):

e241663. PMID:33906877

28. GargD., MuthuV., SehgalI.S., RamachandranR., KaurH., Bhal-

laA., PuriG.D., ChakrabartiA., AgarwalR. Coronavirus disease

(Covid-19) associated mucormycosis (CAM): Case report and sys-

tematic review ofliterature.— Mycopathologia.— 2021; 186(2):

289—298.

PMID:33544266

29.

SharmaS., GroverM., BhargavaS., SamdaniS., KatariaT. Post

coronavirus disease mucormycosis: adeadly addition tothepan-

demic spectrum.— JLaryngol Otol.— 2021; 135(5): 442—447.

PMID:33827722

30.

Donnelly J.P., Chen S.C., Kauffman C.A., Steinbach W.J.,

BaddleyJ.W., VerweijP.E., Clanc yC.J., WingardJ.R., LockhartS.R.,

GrollA.H., SorrellT.C., BassettiM., AkanH., AlexanderB.D., An-

desD., AzoulayE., BialekR., BradsherR.W., BretagneS., Ca-

landraT., CaliendoA.M., CastagnolaE., CrucianiM., Cuenca-Es-

trellaM., DeckerC.F., DesaiS.R., FisherB., HarrisonT., HeusselC.P.,

JensenH.E., KibblerC.C., KontoyiannisD.P., KullbergB.J., La-

grouK., LamothF., LehrnbecherT., LoefflerJ., LortholaryO.,

MaertensJ., MarchettiO., MarrK.A., MasurH., MeisJ.F., Mor-

risey C.O., NucciM., Ostrosky-ZeichnerL., Pagano L., Pat-

tersonT.F., PerfectJ.R., RacilZ., RoilidesE., RuhnkeM., Pro-

kopC.S., ShohamS., SlavinM.A., StevensD.A., ThompsonG.R.,

VazquezJ.A., ViscoliC., WalshT.J., WarrisA., WheatL.J., WhiteP.L.,

ZaoutisT.E., PappasP.G. Revision and update oftheconsensus

definitions ofinvasive fungal disease from theEuropean Organiza-

tion for Research and Treatment ofCancer and theMycoses Study

Group Education and Research Consortium.— Clin Infect Dis.—

2020; 71(6): 1367—1376. PMID:31802125

31. JungJ., KimM.Y., LeeH.J., ParkY.S., LeeS.O., ChoiS.H., KimY.S.,

WooJ.H., KimS.H. Comparison ofcomputed tomographic find-

ings inpulmonary mucormycosis and invasive pulmonary as-

pergillosis.— Clin Microbiol Infect.— 2015; 21(7): 684.e11—8.

PMID:25882362

32.

HammerM.M., MadanR., HatabuH. Pulmonary mucormyco-

sis: Radiologic features atpresentation and over time.— AJR

AmJRoentgenol.— 2018; 210(4): 742—747. PMID:29470162

33. MiceliM.H., ChandrasekarP. Safety and efficacy ofliposomal am-

photericin Bfor theempirical therapy ofinvasive fungal infections

inimmunocompromised patients.— Infect Drug Resist.— 2012;

5: 9—16. PMID:22294858

34.

Espinel-IngroffA., ChakrabartiA., ChowdharyA., CordobaS.,

DannaouiE., DufresneP., FothergillA., GhannoumM., Gon-

zalezG.M., GuarroJ., KiddS., Lass-FlörlC., MeisJ.F., PelaezT.,

TortoranoA.M., TurnidgeJ. Multicenter evaluation ofMIC distribu-

tions for epidemiologic cutoff value definition todetect amphoteri-

cin B, posaconazole, and itraconazole resistance among themost

clinically relevant species ofMucorales.— Antimicrob Agents Che-

mother.— 2015; 59(3): 1745—50. PMID:25583714

35.

BiswasD., KotwalA., KakatiB., AhmadS. Amphotericin Bresistant

apophysomyces elegans causing rhino-oculo-cerebral mucormy-

cosis inanimmunocompetent host.— JClin Diagn Res.— 2015;

9(8): DD01—2. PMID:26435947

36.

SteinbrinkJ.M., MiceliM.H. Mucormycosis.— Infect Dis Clin North

Am.— 2021; 35(2): 435—452. PMID:34016285

37.

SkiadaA., Lass-FloerlC., KlimkoN., IbrahimA., RoilidesE., Petrik-

kosG. Challenges inthediagnosis and treatment ofmucormyco-

sis.— Med Mycol.— 2018; 56(suppl_1): 93—101.

PMID:29538730

38.

RoilidesE., AntachopoulosC., SimitsopoulouM. Pathogenesis

and host defence against Mucorales: therole ofcytokines and

interaction with antifungal drugs.— Mycoses.— 2014; 57Suppl

3: 40—7. PMID:25175306

39.

WalshT.J., GamaletsouM.N., McGinnisM.R., HaydenR.T., Kon-

toyiannisD.P. Early clinical and laboratory diagnosis ofinvasive

pulmonary, extrapulmonary, and disseminated mucormycosis

(zygomycosis).— Clin Infect Dis.— 2012; 54Suppl 1: S55—60.

PMID:22247446

40.

GebremariamT., LinL., LiuM., KontoyiannisD.P., FrenchS.,

EdwardsJ.E.Jr, FillerS.G., IbrahimA.S. Bicarbonate correction

of ketoacidosis alters host-pathogen interactions and allevi-

ates mucormycosis.— JClin Invest.— 2016; 126(6): 2280—94.

PMID:27159390

41.

KimJ.H., BenefieldR.J., DitollaK. Utilization ofposaconazole

oral suspension ordelayed-released tablet salvage treatment for

invasive fungal infection.— Mycoses.— 2016; 59(11): 726—733.

PMID:27392814

42. MaJ., JiaR., LiJ., LiuY., LiY., LinP., ZhangM., LiM. Retrospective

clinical study ofeighty-one cases ofintracranial mucormycosis.—

JGlob Infect Dis.— 2015; 7(4): 143—50. PMID:26752868

43. БекаеваУ.Б., ГалкинаО.П., ВыдашенкоА.В. Оральные канди-

дозы, сочетанные сCOVID-19(обзор литературы).— Клиничес-

кая стоматология.— 2022; 3: 104—111.

[BekaevaU.B., GalkinaO.P., VydashenkoA.V. Oral candidiasis

combined with COVID-19(literature review).— Clinical Dentistry

(Russia).— 2022; 3: 104—111(InRussian)]. eLibraryID:49514210

44.

VaughanC., BartoloA., VallabhN., LeongS.C. A meta-analysis

ofsurvival factors inrhino-orbital-cerebral mucormycosis-has any-

thing changed inthepast 20years?— Clin Otolaryngol.— 2018;

43(6): 1454—1464. PMID:29947167

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
29.08.202694 Мб0Книга_505_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026445 Кб0Книга_5050_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026444 Кб0Книга_5051_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026435 Кб0Книга_5053_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026434 Кб0Книга_5055_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026415 Кб0Книга_5058_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026408 Кб0Книга_5059_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202693 Мб0Книга_506_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026393 Кб0Книга_5061_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026388 Кб0Книга_5062_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026376 Кб0Книга_5063_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf