Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4919_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
S. Han и соавт. [72] провели исследование, в котором оценили субъективные и
объективные изменения голоса и глотания у пациентов, которым выполнялась
гемитиреоидэктомия по методике TOETVA, в сравнении с изменениями у больных,
перенесших традиционные открытые операции. Изменение голоса оценивались
при помощи опросника, а также при проведении акустического и
аэродинамического исследования. Нарушения функции глотания оценивалась с
использованием шкалы SIS-6. Все показатели были оценены до операции и спустя
3 и 6 месяцев после проведения вмешательства. Всего в исследование были
включены 102 пациента (52 пациента в группе, где была выполнена
эндоскопическая операция, и 50 пациентов, которым была выполнена операция из
открытого доступа). 2 пациента были исключены из исследования по причине
паралича голосовых связок и из-за конверсии оперативного доступа. Статистически
значимых различий между двумя сравниваемыми группами при сопоставлении по
ВАШ, шкале определения звучности голоса (GRBAS), индексу голосового
гандикапа 10 (VHI-10), а также при сравнении акустических и аэродинамических
показателей до хирургической операции и через 3 и 6 месяцев после проведения
вмешательства зафиксировано не было. При сравнении шкале SIS-6 через 3 месяца
после операции обе группы сравнения имели сопоставимые баллы (2,3±3.4 против
2,7±3,7 баллов, р=0.529), а через 6 месяцев в группе, где выполнялась
эндоскопическая операция, уровень баллов по шкале SIS-6 был ниже (1,1±1,7
против 3,6±4,3 баллов, р=0,004). Спустя 12 месяцев показатели по шкале SIS-6
были вновь сопоставимы между сравниваемыми группами. В итоге авторы
приходят к выводу, что изменения голоса и проявления дисфагии не
демонстрируют принципиальных отличий после проведения операций по методике
TOETVA и после выполнения открытых вмешательств.
K. Park и соавт. [116], проспективно изучили объективные и субъективные
изменения голоса через 1 и 6 месяцев после выполнения тиреоидэктомии из
«безгазового» эндоскопического аксиллярно-маммарного и традиционного
открытого доступов. Изначально в исследование было включено 110 пациентов, 75
из которых прошли все 6 месяцев наблюдения. Через 1 месяц после вмешательства
42
в группе, где проводились открытые операции, ухудшились 2 объективных и 5
субъективных параметров голоса, причем снижение 2 субъективных параметров
сохранялось в течение 6 месяцев (р<0,05). В группе, где выполнялись
вмешательства из эндоскопического доступа, через 1 месяц ухудшились 3
объективных и 6 субъективных параметров, а снижение 3 субъективных
параметров отмечалось и через 6 месяцев (р<0,05). В соответствие с полученными
результатами, авторами было отмечено, что нарушения голосовой функции нередко
выявлялись как после традиционной открытой операции, так и после выполнения
эндоскопической операции на ЩЖ. Зачастую у некоторых больных такие
изменения могли сохраняться на протяжении 6 и более месяцев после операции. T.
Ha и соавт. [71], сравнили частоту нарушений функции глотания, изменения голоса
и дискомфорта в области шеи после открытой (169 пациентов), эндоскопической
(32 пациента), и робот-ассистированной (53 пациента) тиреоидэктомии. Средний
интервал времени между операцией и контрольным обследованием составил 42,7,
50,2 и 9,2 месяцев соответственно. По результатам обследования не было выявлено
статистически значимой разницы по нарушениям функции глотания и голоса
между группами сравнения, однако ощущения дискомфорта в области шеи чаще
были отмечены у пациентов, которым была выполнена эндохирургическая и робот-
ассистированная тиреоидэктомия.
С учетом различных вариантов оперативной техники эндоскопических
операций на ЩЖ, значительный интерес представляет работа N. Aygun, и соавт.
[58], которые изучали влияние пересечения передних мышц шеи на изменение
голоса и акта глотания у пациентов без поврежденного ВГН. Были
проанализированы результаты хирургического лечения 34 пациентов. В 17 случаях
передние мышцы шеи были пересечены и в 17 случаях операция проводилась без
пересечения данной группы мышц. В обеих группах клинически значимые
изменения голоса и глотания возникали в первую неделю после операции, а через
6 месяцев показатели индекса нарушения глотания (SIS) и индекса нарушена голоса
(VIS) были такими же, как и до операции. При этом между группами сравнения
статистически значимые различия при оценке по шкалам SIS и VIS отсутствовали.
43
В соответствие с полученными результатами, авторами был сделан вывод о том, что
пересечение передних мышц шеи не оказывает прямого влияния на нарушение
голоса и глотания.
Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что дисфагия и дисфония, не
связанная с повреждение ВГН, часто возникают как после эндоскопических, так и
после традиционных операций на ЩЖ. В то же время, применение
эндоскопических технологий может иметь перспективы с точки зрения снижения
частоты возникновения данных состояний за счет отсутствия
соединительнотканного рубца и спаек, которые образуются на передней
поверхности шеи при открытых вмешательствах. С другой стороны, далеко не все
современные исследования эндоскопических доступов демонстрируют подобные
результаты, что показывает потребность в дальнейшем изучении проявлений
дисфагии и дисфонии после эндоскопических операций на ЩЖ, а также в анализе
причин их развития и возможности профилактики.
Болевой синдром, возникающий после операций на ЩЖ, является одним из
факторов, влияющих на качество жизни пациентов в раннем послеоперационном
периоде. Изучение уровня болевого синдрома после эндоскопических операций
представляется чрезвычайно важным, так как значительная часть данных подходов
предполагает увеличение площади диссекции тканей, например, для создания
субфасциального тоннеля от подмышечной области к области передней
поверхности шеи при трансаксиллярном экстрацервикальном доступе. Таким
образом, сразу возникает вопрос о выраженности болевого синдрома в раннем
послеоперационном периоде при проведении подобных вмешательств по
сравнению с традиционными операциями.
Так, J. Kang и соавт. [85] сравнили уровень послеоперационного болевого
синдрома после тиреоидэктомии по методике «безгазового» эндоскопического
трансаксиллярного единого доступа и после открытой тиреоидэктомией. В
исследование было включено 57 пациентов, из них 30 пациентам была проведена
традиционная операция, а 27 больным – эндоскопическая. Оценка уровня
послеоперационного болевого синдрома проводилась по ВАШ через 1 час, 24 часа
44
и на 7-е сутки после вмешательства. Через 1 час после оперативного вмешательства
выраженность болевого синдрома не различалась между группами сравнения.
Через 24 часа у пациентов, которым была выполнена эндохирургическая операция,
была отмечена более высокая интенсивность болевого синдрома в области плеча,
но меньший уровень болевых ощущений в центральной области шеи по сравнению
с больными, у которых была выполнена открытая операция (p<0,05). Уровни
послеоперационной боли через 7 дней после операции не отличались между
группами. T. Ha и соавт. [71] изучили сравнили уровень послеоперационной боли
после операций из «безгазового» эндоскопического и робот-ассистированного
трансаксиллярного доступов и традиционного открытого доступа. Интенсивность
болевого синдрома оценивали с помощью числовой оценочной шкалы и делили на
легкую (1-4 балла), умеренную (5-6 балла) и сильную (7-10 баллов) степени. Всего
в исследование было включено 254 пациента. В группе, где операция проводилась
из роботического доступа, 2 пациентов (3,8%) отметили сильную
послеоперационную боль. В группе больных, которым осуществлялось
эндоскопическое вмешательство, сильный послеоперационный болевой синдром
отметил 1 пациент (3,1%). В группе, где проводилась открытая операция случаев
сильного болевого синдрома выявлено не было (p=0,026). Статистически значимой
разницы между сравниваемыми группами в категориях легкой и умеренной
послеоперационной боль отмечено не было. По результатам своего исследования,
авторы отмечают, что болевой синдром чаще всего развивался после операций,
проведенных посредством внепроекционных доступов с использованием
эндоскопических и роботических технологий.
В исследовании, проведенном D. Zhang и соавт. [142] осуществлялась оценка
болевого синдрома по ВАШ (от 0 до 10 баллов, где 0 – это отсутствие болевого
синдрома, а 10 – сильная нестерпимая боль), у пациентов, перенесших
тиреоидэктомию по методике TOETVA (41 случай) и тиреоидэктомию из
традиционного открытого доступа (45 случаев). 26 пациентов было мужского пола
и 60 – женского; средний возраст больных составил 42,7 года. В первый день после
операции средний уровень болевого синдрома по ВАШ составил 2,69±1,07 и
45
0,5±0,3 баллов (р=0,03) соответственно. На второй и последующие дни наблюдения
у пациентов после TOETVA средний балл по ВАШ не превысил 1,79±2,07, в то
время как после открытых операций данный показатель был равен 0, что не было
статистически значимым различием. Авторами был сделан вывод о том, что
набольшая разница в уровне болевого синдрома между группами сравнения
приходилась на первые сутки, причем в целом различия болевого синдрома по
ВАШ были расценены, как минимально клинически значимые. W. Kim и соавт. [92]
провели сравнительное исследование уровня послеоперационной боли после
операций, выполненных посредством трансорального робот-ассистированного
доступа (TORT) и по методике BABA (также в робот-ассистированном варианте).
В общей сложности всего было проведено 90 операций, 47 из которых из были
выполнены посредством трансорального доступа и 43 – посредством ВАВА.
Уровень послеоперационной боли измерялся с помощью ВАШ через 1 и 6 часов, а
также 1, 2 и 10 дней после операции. Через 1 и 6 часов уровень послеоперационной
боли в группах BABA и TORT был равен 4,1±0,1 против 3,1±0,2 балла и 3,1±0,1
против 2,5±0,1 балла. Через 1, 2 и 10 дней после операции уровень
послеоперационной боли составил 2,4±0,1 против 1,9±0,1 балла, 1,7±0,1 против
1,2±0,1 балла и 1,1±0,1 против 0,4±0,1 балла соответственно. В соответствие с
полученными результатами, авторами был сделан вывод, что уровень
послеоперационной боли был ниже в группе TORT, при этом различий в частоте
применения пероральных и внутривенных анальгетиков в сравниваемых группах
выявлено не было.
L. Gramática и соавт. [70] изучили уровень послеоперационного болевого
синдрома после минимально инвазивной видео-ассистированной тиреоидэктомии
(MIVAT) у 96 пациентов. Показаниями к проведению операции являлись
доброкачественные узловые образования менее 35 мм в диаметре при объеме ЩЖ
не более 30 мл. Уровень послеоперационной боли был минимальным у всех
больных, что, в частности, позволило выписать всех пациентов из стационара в
течение 24 часов после вмешательства. Авторы считают низкий уровень болевого
синдрома после MIVAT одним из преимуществ данной методики над
46
традиционными операциями. В еще одном исследовании, посвященном
результатам операции по методике MIVAT, P. Del Rio и соавт. [68] провели анализ
частоты возникновения послеоперационной боли у 497 пациентов. Была применена
шкала балльной оценки (от 1 до 10) на сроках 1 и 24 часа после операции.
Показания к операции были следующими: узловые образования TIRADS 6 (182
случая), узловые образования TIRADS 3-4 (184), токсическая аденома (27),
Базедова болезнь (24), Болезнь Грейвса (28), иный виды узлового зоба (52). После
анализа результатов было отмечено, что значения послеоперационной боли
составили 2,3±1,2 баллов через 1 час и 1,06±0,56 балла через 24 часа (р<0,01).
Таким образом, при выполнении эндохирургических вмешательств на ЩЖ
посредством внепроекционных доступов может наблюдаться увеличение уровня
болевого синдрома в ранние сроки после вмешательства за счет большей площади
диссекции тканей при осуществлении оперативного доступа. Однако стоит
отметить, что уже через несколько дней после вмешательства и в отдаленном
послеоперационном периоде показатели уровня боли становятся не различимыми.
При видео-ассистированных операциях уровень болевого синдрома по сравнению
с традиционными операциями демонстрирует снижение и на самых ранних сроках,
но данные операции не решают в полной мере проблему видимого рубца на
передней поверхности шеи. В целом, работ, посвященных изучению уровня
болевого синдрома после эндоскопических операций на ЩЖ не так много и
представляется актуальным дальнейшее изучение данного вопроса и разработка
мер, направленных на снижение интенсивности боли в ранние сроки после
проведения вмешательства.
Учитывая рассмотренные выше данные по различным аспектам течения
послеоперационного периода после эндоскопических операций на ЩЖ, можно
констатировать, что использование специализированных шкал и опросников для
определения качества жизни пациентов, связанного со здоровьем (HRQOL),
является абсолютно оправданным и позволяет более объективно оценить состояние
пациента и его качество жизни.
47
В современной медицине отмечается, что «HRQOL следует рассматривать как
«восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и
системы ценностей, в которых индивидуум живёт, и в связи с целями, ожиданиями,
стандартами и интересами этого индивидуума». Другими словами, HRQOL – это
степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества»
[1]. То есть HRQOL не сводится исключительно к физическому благополучию.
Кроме того, подчеркивается, что «изучение HRQOL позволяет определить факторы,
которые способствуют улучшению жизни и обретению её смысла, причем единых
критериев и стандартных норм HRQOL не существует. Каждый опросник имеет
свои критерии и шкалу оценки. Для различных групп, регионов, стран можно
определить условную норму HRQOL и в дальнейшем проводить сравнение с этим
показателем» [1].
Основные исследования HRQOL в эндохирургии ЩЖ посвящены сравнению
эндоскопических подходов и традиционного доступа [102,140]. В частности, в
исследовании T. Li и соавт. [100] проведено сравнение показателей качества жизни
больных после выполнения эндоскопической гемитиреоидэктомии из
трансаксиллярного доступа (73 операции) и открытой гемитиреоидэктомии (99
операций). HRQOL оценивали через 1, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства с
использованием опросника качества жизни для рака ЩЖ. Кроме того, были
изучены косметические результаты на сроке 12 месяцев после выполнения
вмешательства с использованием шкалы POSAS (Patient and Observer Scar
Assessment Scale). Показатели HRQOL на всех временных промежутках были
сравнимы между группами, но пациенты, которым осуществлялась операция из
трансаксиллярного доступа, предъявляли через 1 месяц после проведения операции
меньше жалоб со стороны глотки и ротовой полости (p<0,001). При этом
косметические исходы после выполнения эндохирургического вмешательства были
значительно лучше, чем после проведения традиционной операции (p<0,05). Через
12 месяцев пациенты, перенесшие трансаксиллярную эндоскопическую
гемитиреоидэктомию, в целом были более удовлетворены внешним видом рубца,
что было подтверждено при помощи шкалы POSAS. J. Huang и соавт. [75] провели
48
исследование, где был осуществлен сравнительный анализ послеоперационного
HRQOL и косметических исходов после выполнения операций на ЩЖ из единого
эндоскопического трансаксиллярного доступа и из открытого доступа у пациентов
с папиллярным раком ЩЖ. Основная группа включала в себя 75 пациентов, а в
контрольной группе было 123 пациента которым была проведена тиреоидэктомия
из открытого доступа. Оценка результатов проводилась через 1 и 6 месяцев после
оперативного вмешательства при помощи опросника Вашингтонского
университета (UW-QOL). Было отмечено, что показатели внешнего вида,
удовлетворенности внешним видом, ролевого функционирования, обусловленного
физическим состоянием, физических, интенсивности боли и общего состояния
здоровья были лучше у пациентов, которым выполнялась эндоскопическая
операция в сравнении с больными из контрольной группой через 1 и 6 месяцев
после операции. По результатам исследования, проведенного авторами, был сделан
вывод о том, что пациенты, перенесшие операцию по изучаемой методике, хорошо
оценивают свое общее состояние здоровья и, вероятно, будут более социально
активны.
Группа авторов во главе C. Song [127] провела сравнительный анализ
послеоперационного качества жизни 114 больных с папиллярным раком ЩЖ,
которым была выполнена тиреоидэктомия по методике TORT (57 пациентов) и
традиционная открытая тиреоидэктомия (57 пациентов). Оценка качества жизни
проводилась при помощи опросника UW-QOL. Опрос проводился до операции,
через 3 месяца и 1 год после тиреоидэктомии. Наиболее важными критериями
качества жизни перед операцией пациенты считали беспокойство и настроение.
Через 3 месяца после открытой операции тремя наиболее важными критериями для
пациентов были настроение, внешний вид шеи и речь, а после TORT – настроение,
речевая функция и болевой синдром. Через год после открытого вмешательства
пациенты считали беспокойство, настроение и внешний вид шеи наиболее
важными показателями качества жизни, в то время как после эндоскопической
операции – беспокойство, настроение и речь. Средние баллы внешнего вида шеи
по шкале UW-QOL были выше после хирургического вмешательства в группе
49
TORT (76,75 против 58.50 баллов через 3 месяца и 83,07 против 63,60 баллов через
1 год (р<0,01). При оценке речевой функции, тревоги, настроения и болевого
синдрома по шкале UW-QOL не было выявлено статистический значимой разницы
между группами сравнения. Поэтому авторы сделали вывод о том, что показатели
HRQOL после трансоральной роботизированной тиреоидэктомии выше за счет
критерия, связанного с внешним видом шеи, при отсутствии других различий.
P. Kasemsiri и соавт. [86], выполняя операции по методике TOETVA, отмечают,
что данная операция на ЩЖ улучшает косметические результаты и качество жизни.
В проведенном исследовании 32 пациентам была выполнена операция по методике
TOETVA и 38 – открытое вмешательство. Качество жизни оценивалось через 2, 6 и
12 недель после операции с использованием специальной анкеты для операций на
ЩЖ и опросника SF-36. Через 2 недели после операции параметры качества жизни
в группе TOETVA были значительно и статистически значимо (p<0,05) лучше, чем
после открытых операций за счет следующих показателей: физическая активность,
психосоциальные нарушения, ролевое функционирование, обусловленное
физическим состоянием и ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием. Через 6 недель после вмешательства такие же
результаты были зафиксированы относительно изменений глотания,
психосоциальных нарушений, ролевого функционирования, обусловленного
физическим состоянием, социального функционирования и психического здоровья.
На сроке 12 недель после проведения вмешательства в группе TOETVA были
отмечены лучшие результаты в отношении ощущений покалывания и жизненной
активности.
W. Chen и соавт. [62] отмечают, что послеоперационный фиброз тканей и
рубцы влияют на качество жизни пациентов после ЩЖ. В своем исследовании
авторы сравнили удовлетворенность косметическим результатом и качество жизни
больных после MIVAT и роботизированной тиреоидэктомии по методике BABA.
Ретроспективно были изучены результаты хирургического лечения 60 и 35
пациентов соответственно. Эстетический результат и общая удовлетворенность
проведенным оперативным лечением оценивались через 2 года после операции при
50
помощи анкеты оценки рубцов пациента и стандартного опросника SF-36. Между
двумя группами не было статистически значимой разницы с точки зрения
восприятия рубца, однако, при сравнении данных опросника SF-36, у пациентов в
группе MIVAT был отмечен ряд критериев, имевших более высокие показатели, а
именно: жизненная активность, общее состояние здоровья и психическое здоровье.
Еще в одном исследовании P. Alesina и соавт. [55] представили отдаленные
косметические результаты тиреоидэктомии по методике MIVAT в сравнении с
традиционной операцией, как компонента послеоперационного качества жизни
больных. Исследуемую группу, где операция осуществлялась в виде MIVAT
составили 48 пациентов, средний возраст которых был равен 47,4±12,5 года.
Контрольную группу составили также 48 пациентов, средний возраст которых был
равен 47,4±12,5 лет, оперированных из традиционного открытого доступа. Для
оценки результатов использовались шкала оценки рубцов пациента (PSAS) и шкала
оценки рубцов наблюдателя (OSAS). Среднее время наблюдения составило
31,7±6,4 месяца для группы MIVAT и 32,9±4,6 месяца для группы, где были
проведены открытые операции (p=0,39). Средняя длина рубца составила 2,6 см
против 3,8 см (p<0,0001). Общая оценка по шкале PSAS составила 9,93 против 9,72
(p=0,22), а по шкале OSAS, при определении независимым хирургом, была равна
13,19 против 12,33 соответственно (p=0,01). В заключении авторы делают вывод о
том, что исследование не выявило косметических преимуществ методики MIVAT
по сравнению с традиционной тиреоидэктомией.
Коллектив авторов во главе с U. Wirth [136] осуществил сравнительный анализ
показателей качества жизни и удовлетворенности косметическими исходами среди
групп пациентов, которым была выполнена эндохирургическая тиреоидэктомия из
цефалического (ретроаурикулярного) доступа (EndoCATS, 59 пациентов) и
подмышечно-грудного двустороннего доступа (ABBA, 52 пациента). Для оценки
качества жизни был применен опросник SF-12. При анализе результатов
наблюдения было отмечено, что в группах ABBA и EndoCATS 89,6% и 94,2%
пациентов были в целом удовлетворены хирургическим вмешательством (p=0,191).
Косметический результат был оценен высокими баллами в 95,7% и 94,1% случаях
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана