Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Деструкции),
цепи
слуховых
косточек,
слизистой
оболочки,
узких
пространств
барабанной
полости
(синусы
и
карманы),
характер
патологического
субстрата
в
полостях
среДнего
уха.
ИсслеДование
провоДится
в
аксиальной
и
коронарной
(фронтальной)
проекциях,
с
МПР
(так
называемая
виртуальная
энДоскопия)
и
Денситометрией.
ИДеальная
толщина
среза
0,5-0,8
мм.
МСКТ
височных
костей
при
ХССО
позволяет
получить
Достоверную
информацию
о
возДушности
всех
полостей
среДнего
уха,
состоянии
слизистой
оболочки,
окон
лабиринта,
цепи
слуховых
косточек,
костного
отДела
слуховой
трубы,
а
при
наличии
патологического
соДержимого
в
полостях
среДнего
уха
-
его
локализацию
и
плотность
[7,94].
С
помощью
МСКТ
височных
костей
Диагностируются
признаки
ХГСО
в
99%
случаев,
Деструкцию
костных
стенок
среДнего
уха
в
55-97%
[83,
93,95,
97].
ОпреДелить
характер
патологического
субстрата
(холестеатома,
фиброз,
грануляции,
экссуДат,
гной)
не
преДставляется
возможным,
так
как
плотность
холестеатомы
и
мягкотканного
субстрата
иДентична
-
от
+30
До
+40
еД.
HU.
ОДнако
запоДозритьналичие
холестеатомы
в
88%
случаев
позволяют
локализация
образования,
Деструктивные
изменения
стенок
барабанной
полости,
цепи
слуховых
косточек,
антромастоиДальной
области,
расширение
вхоДа
в
антрум,
увеличение
его
размеров,
разрушение
латеральной
стенки
аттика
и/или
аДитуса,
Дефект
заДней
стенки
наружного
слухового
прохоДа,
разрушение
стенок
канала
лицевого
нерва
на
протяжении
и
наличие
фистул
лабиринта
(чаще
горизонтального,
реже
вертикального
и
заДнего
полукружных
каналов)
[93,
97,
98].
По
Данным
некоторых
авторов
чувствительность
метоДа
МСКТ
височных
костей
Для
грануляционной
ткани
составляет
78%,
а
специфичность
-
32%,
то
Для
холестеатомы
-
68,6-75%
и
67-87,5%
соответственно.
Это
и
объясняет
сложности
при
использовании
метоДа
в
Дифференциации
маленькой
остаточной
холестеатомы
от
окружающих
тканей
[95,96,100].
В
то
же
время
имеется
классификация
по
МСКТ
височных
костей
локализации
и
распространения
холестеатомы,
гДе
выДеляется
вовлечение
барабанной
полости,
клеток
сосцевиДного
отростка
и
осложнения.
Чувствительность
метоДа
оценена
интраоперационными
нахоДками
и
составила
Для
барабанной
локализации
-
85%,
Для
сосцевиДной
области
-
79%
и
осложнений
-
100%
[101].
Для
ХГСО
без
холестеатомы
по
МСКТ
височных
костей
характерны
изменения
слизистой
оболочки
в
барабанной
полости,
рубцовый
процесс
вокруг
цепи
слуховых
косточек,
возможен
Дефект
цепи
слуховых
косточек,
чаще
за
счет
лизиса
Длинной
ножки
наковальни,
реже
за
счет
лизиса
суперструктур
стремени,
тела
наковальни
и
головки
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
молотка.
Антрум
при
мезотимпаните
в
стадии
ремиссии
обычно
пневматизирован.
Как
правило,
сосцевидный
отросток
при
ХГСО
компактный,
склеротический
[30,
93].
МСКТ
височных
костей
малоинформативно
при
оценке
состояния
послеоперационного
уха,
поскольку
рубцовая
ткань,
грануляции,
пластический
аутоматериал
имеют
одинаковую
плотность
с
холестеатомой.
Подозревать
холестеатому
можно
только
при
оценке
результатов
в
динамике
(рост
«подозрительного»
образования)
[93,
95,
97].
В
то
же
время
данные
МСКТ
височных
костей
играют
большую
роль
в
планировании
хирургического
подхода
и
объема
операции
у
пациентов
ХГСО,
что
способствует
меньшему
ее
объему,
большей
безопасности
и
функциональной
направленности.
Необходимо
помнить,
что
КТ
височных
костей
является
дополнительным
методом
исследования,
поэтому
в
оценке
результатов
необходимо
принимать
во
внимание
клиническую
картину
с
учетом
данных
отоэндо-
или
микроскопии,
и
аудиологического
обследования.
Важным
является
и
грамотная
интерпретация
полученных
данных.
Для
объективной
верификации
распространенности
процесса
КТ
височных
костей
необходимо
выполнять
не
ранее
чем
через
3-6
месяцев
после
обострения
заболевания.
Выполнение
этого
исследования
в
период
обострения
необоснованно
расширяет
объем
хирургического
вмешательства
и
оправдано
только
при
осложненном
течении
заболевания
[4;
30,
86,
93,
100,
102].
•
Рекомендуется
проведение
МРТ
височных
костей
пациентам
с
ХГСО
с
подозрением
на
холестеатому
или
её
рецидив
[7,
9,
95,
96,
103,
104].
Уровень
убедительности
рекомендаций
А
(уровень
достоверности
доказательств
-
2)
Комментарии:
МРТ
в
определенных
режимах
(T1,
T2,
EPI
DWI,
non-EPI
DWI)
является
методом
достоверной
диагностики
холестеатомы
и
ее
рецидива
после
операции.
Метод
обладает
чувствительностью
для
холестеатомы
в
77-100%,
специфичностью
-
в
86-100%
случаев
и
позволяет
отличить
ее
от
других
мягкотканных
образований
височной
кости:
секрета,
грануляций
и
холестероловой
гранулемы.
В
пользу
холестеатомы
будет
свидетельствовать
низкоинтенсивный
сигнал
в
Т1,
гипер-
или
среднеинтенсивный
сигнал
в
режиме
Т2
и
non-EPI
DWI
[7,
9,95,103,
105,
106,
107,
107,
108].
При
этом
отмечается,
что
на
чувствительность
и
специфичность
метода
влияет
размер
холестеатомы
(2-3
мм
или
<5
мм),
что
выполнение
МРТ
для
диагностики
рецидива
холестеатомы
экономически
выгодней,
чем
ревизионная
хирургия,
и
является
альтернативой
хирургии
[7,
9,
95,
103,
109].
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Некоторые
авторы
для
определения
холестеатомы
и
ее
локализации
рекомендуют
комбинацию
КТ-МРТ
исследований
или
их
совмещение,
которые
повышают
эффективность
диагностики
холестеатомы:
чувствительность
-
96%,
специфичность
-
100%
[7,
96,
99,
110].
•
Рекомендуется
вестибулометрическое
исследование
пациентам
с
ХГСО
и
холестеатомой,
осложнённой
фистулой
лабиринта
[83].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств
-
4)
Комментарии:
у
пациентов
с
ХГСО
с
жалобами
на
головокружение
системного
характера
и
неустойчивость,
признаками
фистулы
лабиринта
показано
проведение
вестибулометрии
для
оценки
состояния
вестибулярного
анализатора
больного
уха
и
диагностики
осложнения.
Диагностика
фистулы
лабиринта
на
дооперационном
этапе
предупреждает
послеоперационные
кохлеовестибулярные
расстройства
[83].
2.5
Иные
диагностические
исследования.
•
Рекомендуются
консультации
врача-невролога,
врача-нейрохирурга,
врача-
терапевта
[3,
49,
60,
89]
при
сопутствующей
соматической
патологии
и
подозрении
на
осложнённое
течение
заболевания.
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств
-
5)
Комментарии:
при
атипичном
течении
воспаления
и
осложнениях
ХГСО
требуются
дополнительные
исследования,
а
также
консультации
невролога,
нейрохирурга,
фтизиатра,
терапевта
и
ревматолога
[3,
49,
60,
89].
3.
Лечение,
включая
медикаментозную
и
немедикаментозную
терапии,
диетотерапию,
обезболивание,
медицинские
показания
и
противопоказания
к
применению
методов
лечения
Целью
лечения
пациентов
с
ХССО
является
восстановление
аэрации
барабанной
полости
и
слуховой
функции
[2,
57,
77].
Целью
лечения
пациентов
с
ХГСО
является
санация
структур
среднего
уха
для
достижения
стойкой
ремиссии
заболевания,
профилактики
осложнений
и
тугоухости
[60,
82].
3.1
Консервативное
лечение.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
•
Рекомендуется
консервативная
терапия
у
пациентов
с
катаральной,
секреторной
и
мукозной
стадией
ХССО,
а
также
при
обострении
ХГСО
и
как
подготовка
к
операции
при
неосложнённом
течении
заболевания
[2,
57,
60,
82].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств
-
4)
Комментарии:
консервативная
терапия
у
пациентов
с
ХССО
является
основным
метоДом
лечения
и
состоит
из
противовоспалительных
и
симптоматических
препаратов
Для
местного
возДействия,
а
также
процеДур,
направленных
на
улучшение
функций
слуховой
трубы.
Вопрос
включения
в
схему
терапии
ХССО
антибиотиков
остается
Дискутабельным.
В
повсеДневной
практике
широко
применяют
муколитические
препараты
в
виДе
порошков,
сиропов
и
таблеток
Для
разжижения
экссуДата
в
среДнем
ухе.
Лучший
эффект
Достигается
от
местного
применения
растворов
муколитических
препаратов
и
глюкокортикостероиДов
с
помощью
их
ввеДения
через
слуховую
трубу.
Эффективными
являются
проДувания
по
Политцеру,
внутриушной
электрофорез,
энДауральный
фонофорез
на
сосцевиДный
отросток
с
протеолитическими
ферментами
и
стероиДными
гормонами,
а
также
электростимуляция
мышц
слуховой
трубы.
ОДнако
эффективность
лечения
зависит
от
стаДии
ХССО.
Непременным
условием
является
оценка
результатов
лечения,
которую
осуществляют
с
помощью
ТПА
и
акустической
импеДансометрии
[2,
57].
Консервативная
терапия
у
пациентов
с
ХГСО
провоДится
при
обострении,
Для
Достижения
ремиссии
хронического
процесса
(как
поДготовка
к
хирургическому
вмешательству),
в
раннем
послеоперационном
периоДе
(после
провеДения
санирующего
вмешательства)
и
включает
в
себя
назначение
бета-лактамных
антибиотиков
(J01C
Бета-лактамные
антибактериальные
препараты:
пенициллины
и
J01D
Другие
бета-
лактамные
антибактериальные
препараты),
анальгетиков,
глюкокортикостероиДов
(S01BA)
и
процеДур,
направленных
на
улучшение
функций
слуховой
трубы.
ПровоДится
амбулаторно
при
неосложненном
и
в
стационаре
-
при
осложненном
течении
заболевания.
В
качестве
основного
виДа
лечения
консервативная
терапия,
носящая
паллиативный
характер,
оправДана
только
у
пациентов
с
тяжелыми
сопутствующими
заболеваниями
при
условии
регулярного
наблюДения.
Не
рекоменДуется
провоДить
какое-либо
лечение
при
сухом
перфоративном
среДнем
отите
[49,
82].
Антибактериальная
терапия
провоДится
с
учетом
флоры,
ее
чувствительности
к
препаратам
и
возможности
проникновения
через
гематоэнцефалический
барьер.
Препаратами
выбора
являются
бета-лактамных
антибиотики
(J01C
Бета-лактамные
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
антибактериальные
препараты:
пенициллины
и
J01D
Другие
бета-лактамные
антибактериальные
препараты),
в
некоторых
случаях
-
респираторные
фторхинолоны.
В
случае
смешанной
флоры
приветствуются
комбинации
2-3
препаратов
для
перекрестного
воздействия
сразу
на
все
виды
патогенных
микроорганизмов.
Например,
цефалоспорины/фторхинолоны(код
АТХ:
J01XD01).
Возможна
комбинация
топических
антибактериальных
препаратов
с
D01A
Противогрибковые
препараты
для
местного
применения
[22,
33].
Препараты
общего
действия
назначают,
как
правило,
при
выраженном
обострении
ХГСО,
а
также
при
тяжелых
и
распространенных
деструктивных
формах
ХГСО.
При
необходимости
хирургического
лечения
назначение
периоперационной
антибактериальной
профилактики
должно
соответствовать
характеру
и
объему
оперативного
вмешательства
[49,
82].
Ключевая
роль
все
же
принадлежит
местным
антисептикам
(D08A),
топическим
антибактериальным
препаратам,
D01A
Прочим
противогрибковым
препаратам
для
местного
применения
и
глюкокортикостероидам.
Топические
фторхинолоны
являются
наиболее
эффективными
средствами
лечения
ХГСО
с
минимальными
побочными
эффектами:
они
воздействуют
на
основную
патогенную
флору
(75,6%
изолятов
чувствительны
к
данной
группе
препаратов)
и
не
являются
ототоксичными,
поэтому
можно
использовать
у
пациентов
с
перфорацией
барабанной
перепонки.
Местное
лечение
эффективно
только
после
тщательного
удаления
патологического
содержимого
из
среднего
уха
с
помощью
аспирации
или
ирригации
[45,49,
111].
Пациентам
с
наличием
грануляций
в
барабанной
полости
необходимо
их
удалять
(если
это
возможно),
либо
проводить
химическую
каустику:
препаратами
серебра
(D08AL).
Грануляции
хорошо
регрессируют
при
назначении
топических
глюкокортикостероидов
[60].
Назначение
глюкокортикостероидов
в
виде
капель
или
комбинированных
препаратов
целесообразно
при
наличии
вялотекущего
воспаления
слизистой
оболочки
(мукозите).
При
отсутствии
эффекта
от
местной
терапии
в
течение
1-3
месяцев,
что
характерно
для
мукозита
барабанной
полости,
проводится
операция
с
использованием
дренирующих
методик
[30].
При
холестеатомном
процессе
для
местной
терапии
эффективными
являются
препараты
на
спиртовой
основе
(
Борная
кислота
и
препараты
на
ее
основе)
(D08AD),
которые
помимо
антисептического
обладают
и
дегидратационным
эффектом,
что
значительно
снижает
воспалительные
явления,
за
счет
дегидратации
[60].
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Пациентам
с
грибковой
флорой
противопоказано
назначение
антибактериальных
препаратов
и
глюкокортикостероидов
в
форме
капель.
Таких
пациентов
необходимо
вести
строго
согласно
существующим
алгоритмам
применения
противогрибковых
препаратов
для
местного
применения
(D01A).
Лечение
таких
пациентов
часто
длительное
и
требует
привлечения
смежных
специалистов
(микологов).
Для
лечения
дисфункции
слуховой
трубы
следует
придерживаться
определенного
алгоритма:
1)
устранение
патологии
полости
носа
и
носоглотки,
начиная
с
использования
деконгестантов
и
других
препаратов
для
местного
применения
(
R01A)
и
топических
назальных
глюкокортикостероидов
и
заканчивая
хирургическим
лечением;
2)
улучшение
проходимости
слуховой
трубы
с
помощью
продувания
слуховых
труб
баллоном
Политцера,
курса
катетеризаций
слуховой
трубы
с
транстубарным
введением
различных
препаратов;
3)
улучшение
функционирования
слуховой
трубы
за
счет
налаживания
механизмов
самопроизвольного
открытия
и
закрытия
ее
просвета
с
помощью
назначения
специальной
гимнастики
или
проведения
курса
электрической
стимуляции
мышц
слуховой
трубы
[49,
87].
3.2
Хирургическое
лечение.
У
пациентов
с
ХССО
проводят
хирургическое
лечение
в
случае
неэффективности
консервативной
терапии,
цель
которого
-
удаление
экссудата,
восстановление
слуховой
функции
и
предотвращение
рецидива
заболевания.
Отохирургическое
вмешательство
проводят
только
после
или
во
время
санации
верхних
дыхательных
путей.
Учитывая
патогенез
ХГСО,
особенности
клинической
картины,
то
основной
вид
лечения
данной
группы
пациентов
-
хирургический.
Поскольку
только
с
помощью
оперативного
пособия
возможно
не
только
полностью
санировать
больное
ухо,
но
и
улучшить
качество
жизни
пациента.
Поэтому
на
современном
этапе
любой
пациент,
страдающий
ХГСО,
является
потенциальным
кандидатом
на
оперативное
лечение
[49,
82].
Операции
при
ХГСО
необходимо
проводить
в
период
ремиссии
заболевания
(не
ранее
чем
через
3-6
месяцев
после
последнего
обострения)
для
уменьшения
объема
операции,
лучшей
дифференцировке
жизнеспособных
элементов
среднего
уха,
для
снижения
частоты
осложнений
и
повышения
ее
эффективности.
Вынужденное
оперативное
вмешательство
в
период
обострения
или
осложнений
предусматривает
только
санацию
среднего
уха
открытому
типу
(в
случаях
внутричерепных
осложнений
-
расширенная),
выполнение
которого
технически
сложно
из-за
плохой
визуализации
структур
на
фоне
кровотечения,
что
повышает
риск
возникновения
ятрогенных
осложнений.
В
связи
с
этим
рекомендуется
выполнять
санирующие
операции
пациентам
с
ХГСО
с
осложнениями
в
отделениях
ургентной
направленности,
а
вне
обострения
-
в
специализированных
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
отделениях
или
Центрах,
имеющих
соответствующее
оборудование
и
специалистов,
владеющих
методами
реконструктивной
хирургии
среднего
уха.
Принцип
ранней
хирургии
ХГСО
на
«сухом
ухе»
позволяет
лучше
санировать
очаг
воспаления,
сохранить
слуховую
функцию,
исходную
анатомию
среднего
уха,
сократить
сроки
реабилитации
[60,
82].
•
Рекомендуются
дренирующие
операции
у
пациентов
с
катаральной
и
секреторной
стадией
ХССО,
а
также
у
пациентов
с
ХГСО
и
мукозитом
2
и
3
стадией
[2,
7,
57,
77].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств
-
4)
Комментарии:
у
пациентов
с
ХССО
на
I-II
стаДиях
заболевания
возможны
миринготомия
и
тимпанопункция.
Преимущества
их
заключаются
в
простоте
выполнения,
быстром
выравнивании
тимпанального
Давления
и
эвакуации
экссуДата.
НеДостатки
заключаются
в
невозможности
уДаления
густого
экссуДата,
быстром
закрытии
миринготомического
отверстия
и
высокой
частоте
рециДивов
(До
50%).
Кроме
того,
метоДики
являются
и
лечебными
процеДурами
Для
ввеДения
интратимпанально
лекарственных
препаратов.
Тимпаностомия
с
ввеДением
шунта
или
вентиляционной
трубки
(из
тефлона,
силикона,
силастика,
стали,
титанаи
Др.)
является
самым
распространенным
метоДом
лечения,
так
как
преДполагает
Длительное
выравнивание
Давления
и
поДвеДение
лекарственных
среДств.
Операция
может
выполняться
с
помощью
энДоскопической
техники
или
микроскопа
[7,112].
Частота
выпаДения
шунтов
зависит
от
скорости
миграции
эпителия
барабанной
перепонки
и
восстановления
функций
слуховой
трубы.
Многие
отДают
преДпочтение
тимпаностомии
в
заДненижнем
кваДранте
(в
53%),
Другие
-
в
переДненижнем
(в
38%)
и
переДневерхнем
(в
5%),
на
что
влияют
особенности
строения
наружного
слухового
прохоДа
[2,7,57].
Некоторые
формируют
мирингостомическое
отверстие
в
заДненижнем
кваДранте
барабанной
перепонки
с
помощью
СО
2
-лазера
(Длина
волны
10,6
мкм).
По
их
мнению,
лазерная
миринготомия
показана
пациентам,
нужДающимся
в
кратковременной
вентиляции
барабанной
полости,
так
как
в
зависимости
от
размера
созДанного
отверстия
оно
полностью
закрывается
в
среДнем
через
1
месяц
[77].
Имеются
Данные
об
эффективном
использовании
функционального
шунта
с
клапаном
[113].
На
III
стаДии
заболевания
при
густом
экссуДате
необхоДимо
выполнение
тимпанотомии
Для
его
уДаления.
В
этом
случае
возможна
также
установка
тимпанального
шунта
или
Дренажной
трубки
субанулярно
Для
Длительного
их
использования
[2,
7,114].
На
IV
стаДии,
когДа
формируются
фиброзирующий
и
ателектатический
среДний
отит,
возможны
как
санирующие,
чаще
закрытые
(при
формировании
холестеатомы),
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
так
и
реконструктивные,
как
правило,
многоэтапные
с
созданием
неотимпанальной
мембраны
из
хрящевого
аутотрансплантата
с
оссикулопластикой
различными
протезами,
укладыванием
в
барабанную
полость
силиконовых
протекторов
для
профилактики
повторного
рубцевания
и
дренированием
барабанной
полости.
При
фиброзе
барабанной
полости
рационально
иссечение
ткани
только
в
пределах,
необходимых
для
восстановления
звукопроведения
и
регенерации
слизистой
из
областей
ее
наличия.
Мобилизация
молоточка
и
наковальни
функционально
не
обоснована
из-за
дальнейшего
развития
их
анкилоза.
Функциональная
эффективность
таких
операций
при
ТФ
низкая
из-
за
повторного
его
рецидивирования
и
высоких
порогов
КП,
поэтому
альтернативой
реабилитации
слуха
является
слухопротезирование
[7,17,
18,
115,
116].
Повышает
результативность
операций
у
пациентов
с
ХССО
качественное
послеоперационное
лечение
и
динамическое
наблюдение.
Выбор
методики
операции
у
пациентов
с
ХГСО
индивидуален,
зависит
от
формы
ХГСО
и
его
последствий,
степени
распространенности
и
выраженности
патологического
процесса,
анатомических
особенностей
строения
височной
кости,
степени
слуховых
нарушений,
состояния
слуховой
трубы,
наличия
осложнений,
от
квалификации
и
опыта
хирурга
[60].
•
Рекомендуется
тимпанопластика
пациентам
с
ХГСО
для
санации
среднего
уха
и
улучшения
слуха
[7,
30,
45,
61,
67,
68,
82,
87,
112,
117].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств
-
5)
Комментарии:
в
настоящее
время
при
мезотимпаните
проводятся
тимпанопластики
различного
типа
(по
Х.
Вульштейну-
4,
по
М.
Тосу-
5
и
мирингопластика)
в
зависимости
от
степени
разрушения
цепи
слуховых
косточек
с
использованием
различных
протезов
(аутопротезы
из
хряща
и
наковальни,
кортикальной
кости,
титановые
протезы,
и
др.)
и
аутоматериалов
для
пластики
барабанной
перепонки
[118,
119].
Тимпанопластика
выполняется
трансмеатальным
доступом
интрамеатальным,
эндауральным
или
заушным
подходом,
под
местной
анестезией
или
наркозом,
под
контролем
эндоскопов
или
микроскопа,
первым
или
вторым
этапом,
с
различными
способами
укладки
трансплантатов
в
зависимости
от
предпочтений
хирурга
[7,
61,
82,
87,
120].
На
выбор
хирургического
подхода
влияет
локализация
перфорации
и
анатомия
наружного
слухового
прохода.
Анатомо-функциональная
эффективность
операции
во
многом
зависит
от
времени
прошедшего
с
момента
последнего
обострения,
полиморфизма
изменений
в
среднем
ухе,
локализации
и
размера
дефекта,
состояния
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
функций
слуховой
трубы
и
слизистой
оболочки,
способа
реконструкции,
опыта
хирурга
и
качества
послеоперационного
периода.
Обязательным
условием
успешной
тимпанопластики
является
отсутствие
выделений
минимум
3-6
месяцев
[69,
87].
До
сих
пор
имеются
разные
мнения
по
поводу
объема
операции
для
тимпанопластики
у
пациентов
с
ХГСО
без
холестеатомы.
В
то
же
время
многими
исследованиями
доказано,
что
мастоидэктомия
при
тимпанопластике
не
дает
лучшего
анатомо-морфологического
результата
(реперфорация
при
тимпанопластике
у
24%,
при
сочетании
с
мастоидэктомией
-
у
17-22%),
не
улучшает
аэрацию
структур
среднего
уха
по
данным
КТ
височных
костей
(при
тимпанопластике
аэрация
клеток
сосцевидного
отростка
восстанавливается
-
у
43%,
тогда
как
с
мастостоидэктомией
-
у
50%),
но
увеличивает
объем
и
риск
операции
[9,
68,
100].
Мастоидэктомия
при
тимпанопластике
считается
обязательной
в
случаях
вялотекущих
форм
ХПСО
без
холестеатомы
и
отсутствии
эффекта
от
системной
и
местной
антибиотикотерапии
[3,
28].
Кроме
того,
обоснование
выполнения
мастоидэктомии
при
тимпанопластике
у
пациентов
с
ХГСО
без
холестеатомы
-
хронический
мастоидит,
ставит
под
сомнение
существование
эндоскопической
хирургии
уха.
Использование
эндоскопа
в
качестве
дополнения
к
микроскопу
улучшает
визуализацию
структур
барабанной
полости.
Преимущества
использования
только
эндоскопов
в
хирургии
ХГСО
перед
микроскопом
по
данным
системного
обзора
не
доказаны
[117].
В
то
же
время
эндоскопический
подход
в
хирургии
среднего
уха
является
менее
затратным
в
сравнении
тимпаномастоидальной
с
использованием
микроскопа
[121,
122].
Поэтому
с
улучшением
качества
эндоскопической
техники
расширяются
показания
к
ее
применению
при
различной
патологии
височной
кости
[85,
112,
123].
При
этом
некоторые
выделяют
трансканальную
эндоскопическую
хирургию
уха
и
эндоскопическую
хирургию
уха
[85,124].
Разработана
классификация
использования
TEES
как
монохирургии
[124].
Наиболее
часто
эндоскопическая
техника
применяется
при
ХГСО
(в
36%),
холестеатоме
(в
33,6%)
и
отосклерозе
(в
27%),
а
по
методикам
-
при
тимпанопластике
(в
38,5),
стапедопластике
(в
27,4%)
и
мирингопластике
(в
17,7%)
с
частотой
интраоперационных
осложнений
у
4,1%
и
послеоперационных
-
у
1,3%
[125].
В
настоящее
время
эффективность
тимпанопластики
составляет
43-98%
[7,14,
18,
87,
126,
127,
128].
Вероятность
осложнения
в
виде
глухоты
оперированного
уха
оценивают
в
1-2%.
Лучшие
результаты
тимпанопластики
(у
93,3%)
наблюдаются
при
сухих
перфорациях
независимо
от
техники
(underlay
или
overlay)
укладки
трансплантатов
[7,
29,
87,
129].
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Большинство
отохирургов
при
тотальных
и
субтотальных
Дефектах
барабанной
перепонки
с
изменением
слизистой
оболочки
барабанной
полости
оптимальными
трансплантатами
Для
тимпанопластики
считают
комбинацию
аутофасции,
аутохряща
и
кожных
трансплантатов
Для
профилактики
реперфорации.
Использование
тонких
аутохрящевых
пластин
препятствует
ретракции
и
запаДению
созДанной
конструкции
и
не
влияет
на
ее
акустические
свойства
[7,49,
129,
130,
131,
132].
В
пользу
тимпанопластики
при
мукозите
свиДетельствуют
многочисленные
факты
послеоперационной
трансформации
толстой
инфильтрированной
слизистой
оболочки
в
тонкий
нормально
выгляДящий
и
функционирующий
эпителий
после
улучшения
функций
слуховой
трубы,
восстановления
аэрации
и
внутреннего
Дренирования.
В
зависимости
от
выраженности
мукозита
выполняют
мукозэктомию
инструментально
или
лазером.
УДачные
исхоДы
тимпанопластики
при
выраженном
мукозите
отмечены
в
случаях,
когДа
тимпанопластику
выполняли
с
ввеДением
в
барабанную
полость
Дренажной
трубки
поД
меатальный
лоскут
или
с
вскрытием
антрума
(разДельная
аттикоантротомия)
и
Дренированием
через
него
барабанной
полости
в
послеоперационном
периоДе
До
2
неДель.
То
есть
мастоиДэктомия
при
тимпанопластике
(или
разДельная
аттикоантротомия
с
тимпанопластикой)
обоснована
только
при
Длительном
вялотекущем
процессе
в
среДнем
ухе.
ХуДшие
результаты
тимпанопластики
отмечены
при
обширных
Дефектах
барабанной
перепонки,
холестеатоме
барабанной
полости,
которая
выявляется
у
35,5%
пациентов
с
туботимпанальной
формой
ХГСО
при
Длительном
течении
заболевания,
мукозите
в
зависимости
от
его
выраженности
и
технических
сложностях
провеДения
операции
[30,
61,
87].
ОДнако
тимпанопластика
у
пациентов
с
этим
заболеванием
Даже
в
случаях
образования
реперфораций
улучшает
функции
слуховой
трубы
вслеДствие
нормализации
слизистой
оболочки
барабанной
полости
и
обеспечивает
условия
Для
успешной
реоперации.
При
необхоДимости
выполнения
тимпанопластики
вторым
этапом
слеДует
ее
провоДить
через
8-12
месяцев.
При
наличии
перфорации
барабанной
перепонки
и
отсутствии
возможностей
улучшения
слуха
тимпанопластику
необхоДимо
выполнять
Для
преДупрежДения
рециДивирования
ХГСО
[87].
При
анализе
результатов
использования
искусственных
и
аутопротезов
при
оссикулопластике
не
отмечено
функциональных
различий.
В
то
же
время
при
неиспользовании
аутохрящевого
прикрытия
искусственного
протеза
в
6
раз
увеличивается
его
смещение
[133,
134].
В
то
же
время
аутопротезы
из
наковальни,
кортикальной
кости,
из
хряща
или
козелка
ушной
раковины,
вслеДствие
их
стабильности,
отсутствия
реакции
на
трансплантат
и
отсутствия
затрат
на
приобретение
протезов,
имеют
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана