Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4841_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
1.7 Концепция лечения детей с острым бактериальным риносинуситом
легкой и средней степени тяжести в амбулаторных условиях
Основными направлениями в лечении острых бактериальных
риносинуситов являются эрадикация возбудителя, восстановление аэрации
околоносовых пазух и мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки [1, 5, 7,
11, 14, 22, 34, 52, 96, 111, 142, 170].
Согласно клиническим рекомендациям по терапии острых
риносинуситов, данные национальной медицинской ассоциации
оториноларингологов, принципы терапии острых риносинуситов следующие:
- разгрузочная терапия;
- местная противовоспалительная терапия;
- системная противовоспалительная терапия;
- секретомоторная и секретолитическая терапия;
- местная антибактериальная терапия;
- пункционное лечение;
- физиотерапия [20, 52, 99, 111].
Системной антибактериальной терапии требуют исключительно
среднетяжелые и тяжелые формы острого бактериального риносинусита,
которая назначается исходя из предполагаемого ведущего бактериального
агента или их ассоциаций [14, 16, 20, 22, 33, 52, 111, 152, 171]. По
литературным данным не находится единого мнения в отношении
антибиотикотерапии в детской практике. У 33% детей с острым синуситом
возбудитель инфекции не идентифицируется, а в 70% случаев можно
наблюдать положительную динамику без применения антибактериальных
препаратов [7, 9, 10, 12, 14, 20, 22, 38, 45, 52, 67, 84, 130, 152].
Выбор антибактериального препарата должен быть с учетом основного
возбудителя [1, 21, 34, 38, 44, 67, 76, 99, 111, 134, 152, 153, 171]. Как сказано
выше, основным возбудителем острого бактериального риносинусита является
пневмококк, далее по значимости гемофильная палочка и Moraxella catarrhalis
https://t.me/medicina_free
32
[11, 16, 26, 29, 52, 117, 145, 149, 152, 174]. Предпочтение отдается препаратам,
которые обладают быстрым бактерицидным эффектом воздействия на патоген
[34, 45, 76, 83, 99, 117, 156]. К данной группе относятся ингибиторо-
защищенные пенициллины, их спектр активности - грамм положительные,
грамм отрицательные кокки, анаэробы [5, 10, 22, 44, 84, 117, 149, 152, 171].
Спустя максимум 3 дня, при отсутствии клинического эффекта, препарат
меняют, при этом необходимо учитывать резистентность основных
возбудителей [52, 83, 96, 111, 134, 152]. Препаратами второй линии являются
цефалоспорины II-III поколения, их спектр активности - грамм положительные
и грамм отрицательные кокки, грамм отрицательные палочки, анаэробы. К
резервным антибактериальным препаратам можно отнести макролиды – спектр
активности: грамм положительные и грамм отрицательные кокки, грамм
положительные и грамм отрицательные палочки, хламидии, микоплазмы,
спирохеты; и группа фторхинолонов III-IV поколения [5, 6, 9, 10, 22, 44, 84, 99,
117]. Из-за главного побочного эффекта фторхинолонов - негативное действие
на растущую соединительную и хрящевую ткань, эта группа
антибактериальных препаратов противопоказана к применению у детей и
подростков до 18 лет [4, 10, 11, 20, 26, 111, 152].
Основываясь на клинические рекомендации от 2015, 2016 гг., в терапии
острых синуситов у детей можно предложить схему системной
антибиотикотерапии (таб.1.) [20, 26, 52, 99, 111]. Таблица 1. заимствована из
клинических рекомендаций [96].
https://t.me/medicina_free
33
Таблица 1 - Рекомендуемые антибактериальные препараты и режимы
лечения острого бактериального риносинусита у детей
Показание
Препараты выбора
Альтернативные
препараты
Стартовая
эмпирическая терапия
Амоксициллин
внутрь 40-60 мг/кг в
сутки в 3 приема
Амоксициллин/клавулана
т внутрь 45-60 мг/кг в сутки
в 2-3 приема или
Амоксициллин/сульбактам:
детям 2-6 лет – 250 мг 3
раза в сутки, детям 6-12 лет
250-500 мг 3 раза в сутки.
Цефуроксим 30 мг/кг в
сутки в 2 приема.
Цефдиторен внутрь 200
мг 2 раза в сутки⁕.
Цефиксим 8 мг/кг в сутки
в 1-2 приема. Цефдиторен
детям старше 12 лет внутрь
по200 мг 2 раза в сутки
Аллергия на β-
лактамы
Джозамицин* 50мг/кг/сут. в 2-3 приема
Кларитромицин* внутрь 15мг/кг/сутки в 2 приема
(максимально 500мг/сутки)
Тиамфеникола глицината ацетилцистеината в/м
по 125-250 мг 2-3 раза в сутки в зависимости от
возраста
Тяжелое течение,
требующее
госпитализации
Ампициллин+[Сульбактам]* в/в 200-400
мг/кг/сутки, в 3 введения или
Цефтриаксон* в/в 75 мг/кг/сутки в 2 введения или
Цефотаксим* в/в 100-200 мг/кг/сутки в 4
введения
⁕ у детей старше 12 лет.
При системной антимикробной терапии необходимо применять
современные препараты с более широким спектром активности, улучшенной
фармакокинетикой, высокой тканевой концентрацией, меньшей кратностью
приема и хорошей переносимостью [6, 10, 11, 14, 16, 20, 22, 26, 29, 34, 51, 67,
77, 84, 99, 110, 111, 115, 149, 152, 171].
https://t.me/medicina_free
34
В качестве элиминации вирусов и бактерий в редакции EPOS-2012, 2020
рекомендовано промывание полости носа солевыми растворами, что нашло
практическое применение у врачей РФ и вошло в стандарты лечения [5, 11, 20,
34, 45, 96, 111, 142].
Вследствие отека слизистой оболочки околоносовых пазух происходит
блокада их соустий, а это является основным звеном в патогенезе острого
риносинусита [1, 6, 34, 45, 84, 99, 110, 152, 171]. К средствам, позволяющим
уменьшить отек слизистой оболочки соустий околоносовых пазух и на время
восстановить их проходимость, относятся деконгестанты. Деконгестанты могут
быть назначены как в виде назальных капель, аэрозолей, геля, мазей – местно,
так и перорально. По механизму действия все деконгестанты – это α-
адреномиметики, которые могут действовать селективно или стимулировать
и α1 и α2-адренорецепторы [29, 38, 49, 51, 115, 134, 143, 156].
У детей, особенно с проявлениями атопии, чтобы усилить
противоотечный эффект, применяется комбинированный препарат:
деконгестант с антигистаминным препаратом (диметинден
малеат+фенилэфрин) [16, 34, 38, 52, 67, 170]. Детям в возрасте до 2х лет
рекомендовано применение данных препаратов в виде капель, с 2х лет
возможно использование формы спрея, для старшего возраста детям возможно
применение в виде геля [1, 5, 10, 12, 16, 20, 33, 67, 76, 171].
Все сосудосуживающие препараты применяются только в остром периоде
и максимальная продолжительность приема не должна превышать 5-7 дней
[20,52,67,77,150].
В отличие от местных сосудосуживающих препаратов, деконгестанты для
перорального применения не вызывают развития медикаментозного ринита [16,
20, 26, 29, 52, 110, 111, 115, 152].
Благодаря противовоспалительной терапии, которая в первую очередь
направлена на блокаду каскада медиаторных реакций, происходит
купирование таких основных симптомов как боль, отек, расширение сосудов
слизистой оболочки околоносовых пазух [28, 51, 52, 99, 142]. К представителям
https://t.me/medicina_free
35
этой группы препаратов относятся нестероидные противовоспалительные
средства, глюкокортикостероиды, антиэкссудативные лекарства и др. [9, 12, 34,
49, 67, 77, 145]. Данное направление в терапии острых риносинуситов способно
разрывать порочный круг патогенеза в процессах, происходящих в пазухе с
обтурированным соустьем, начиная с нарушения дренажа и вентиляции [20, 29,
52, 99, 170]. При своевременном включении в схему лечения указанных
препаратов, возможно подавление развития отека, восстановление
функциональной способности соустья, а также уменьшение бактериальной
колонизации [12, 14, 20, 52, 111].
Воспалительные изменения в околоносовых пазухах ведут к нарушению
режимов продукции и Ph слизи. Это, в свою очередь, может привести к
нарушению физиологии мукоцилиарного очищения и появлению непокрытых
слизью участков слизистой, что способствует адгезии различных возбудителей
к эпителию слизистой оболочки [20, 22, 29, 52, 99, 117, 131, 171]. Поэтому, в
общем комплексе лечения необходимо применение муколитических
препаратов, действие которых направлено на расплавление и разжижение
вязкого секрета путем изменения физико-химических свойств секрета [100, 115,
117, 156], что способствует очищению мерцательного эпителия и
восстановлению работы цилиарного аппарата.
В виду отсутствия полного оснащения медицинских учреждений
эндоскопической техникой, для проведения дренирования околоносовых пазух
(FESS) на территории Российской Федерации, в стандартах лечения острых
бактериальных (гнойных) риносинуситов остается также и пункция пазух [20,
29, 33, 52, 111]. Несмотря на это пункция производится по строгим показаниям,
только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего
патогенетической терапии. Неизменным преимуществом пункционного
лечения является целенаправленная эвакуация гнойного отделяемого из
полости пазухи [5, 11, 12, 20, 143, 152]. Напротив, в США и странах Западной
Европы, в виду травмирования психики пациента, проведение данной
https://t.me/medicina_free
36
процедуры вытеснено назначением системной антибиотикотерапии [11, 16, 20,
52, 77 79, 83, 110].
По данным некоторых авторов, синуситы чаще всего наблюдаются у
детей в возрасте до 10 лет (82%) [16, 20, 29, 111, 117]. В данный возрастной
период пазухи хотя и сформированы, но относительно малы по размерам, в
связи с чем применение пункционного лечения небезопасно [7, 26, 34, 51, 110].
В детской практике синусит зачастую протекает с поражением нескольких
пазух, соответственно, и санация должна быть направлена одновременно на все
пораженные пазухи [29, 34, 83, 115, 130, 134, 176]. Основными проблемами в
решении этого вопроса можно считать отсутствие единой концепции местного
лечения гнойных РС у детей и недостаточное внедрение малоинвазивных
методик лечения с применением современных физических факторов. Поэтому,
для решения этой задачи требуются новые подходы с применением
современных, неинвазивных и перспективных медицинских технологий.
Одним из современных физических методов, по праву, можно считать
применение низкочастотного ультразвука (НЧУЗ) и кавитированных
низкочастотным ультразвуком растворов антисептиков в лечении ОБРС [15, 18,
19, 27, 133]. Тем не менее, в данном вопросе до сих пор, в полном объеме, не
реализованы конструктивные решения и соответственно, с позиции
современных критериев доказательной медицины, не полностью раскрыт сам
технологический процесс применения НЧУЗ при ОБРС у детей.
Поэтому, использование для консервативного лечения ОБРС у детей и
внедрение в практику технологии применения НЧУЗ и кавитированных
низкочастотным ультразвуком растворов антисептиков может стать одним из
перспективных направлений неинвазивной санации околоносовых пазух как в
амбулаторной, так и в стационарной практике. При этом терапия острого
бактериального риносинусита в детской практике должна быть комплексной и
подобрана каждому пациенту индивидуально с учетом его анатомо-
функциональных и физиологических особенностей [4, 11, 99, 115, 117, 134, 145,
149].
https://t.me/medicina_free
37
1.8. Применение низкочастотного ультразвука в лечении заболеваний
полости носа и околоносовых пазух
Патогенетическая концепция терапевтического подхода в лечении острых
бактериальных риносинуситов у детей заключается в элиминации патогенных
факторов и активации процессов репарации для устранения последствий. В
комплексное лечение со стандартными методами для купирования
воспалительного процесса с успехом может быть включена местная
ультразвуковая кавитационная санация полости носа и околоносовых пазух [59,
93].
Звуковые колебания, создаваемые низкочастотным ультразвуком,
активируя промежуточную лекарственную среду, оказывают на ткани
физическое, биологическое и биохимическое воздействие. Одним из самых
главных биологических эффектов ультразвука является кавитация – это процесс
образования микроскопических полостей в виде пузырьков в «озвученной»
жидкостной среде, которые несут электрический заряд на пограничной
поверхности. При схлопывании кавитационных пузырьков происходит
образование ультразвуковых волн, которые механическим путем повреждают
клеточные мембраны микроорганизмов и разрушают бактериальные пленки [6-
9, 28]. Проходя через низкочастотный ультразвук молекула воды расщепляется
на ионы H+ и OH-, оказывающие бактерицидный эффект на патогенных
микроорганизмов. Под воздействием кавитированной струи происходит
микромассаж на клеточном и субклеточном уровнях, при этом увеличивается
проницаемость клеточных мембран, усиливаются процессы микроциркуляции
[7, 9, 41, 45, 61, 59] .
Комплексное влияние низкочастотного ультразвука и вводимого с его
помощью лекарственного раствора дает положительный результат во время
лечения и дает возможность достичь лечебного эффекта при минимальных
концентрациях медикаментов, помогает избежать побочных реакций [61, 76,
93].
https://t.me/medicina_free
38
На сегодня в исследовательских работах продемонстрирована
эффективность сочетания низкочастотного ультразвука с другими
лекарственными средствами в хирургии, акушерстве и гинекологии,
стоматологии, оториноларингологии. Несмотря на большое количество
исследований, вопрос о влиянии и эффективности применения низкочастотного
ультразвука в лечении острых бактериальных риносинуситов у детей, в
оториноларингологии, в доступных литературных источниках освящен не
достаточно [6, 7, 28, 45, 76].
Комплексное лечение острых бактериальных риносинуситов
подразумевает наличие санационных процедур, целью которых является
эвакуация патологического содержимого из околоносовых пазух, и проведение
общей или местной противовоспалительной терапии. Так как полость носа и
околоносовых пазух при остром бактериальном риносинусите является
основным местом локализации патогенной флоры, то санации этих структур
придается большое значение [28, 34, 41].
При лечении острого риносинусита в современных условиях мы
сталкиваемся с изменением вирулентности патогенов, неуклонным ростом их
устойчивости к антибактериальным препаратам, снижение иммунологического
статуса у пациентов с сенсибилизацией организма [7, 8, 28].
На сегодня низкочастотный ультразвук является одним из составляющих
лечебных процедур в комплексной терапии ОБРС, в частности у детей.
Большинство биологических эффектов от низкочастотной ультразвуковой
терапии основаны на процессе кавитации. Низкочастотная ультразвуковая
кавитация оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие,
ускоряется процесс очищения патологического очага, снижается микробная
обсемененность, улучшается микроциркуляция [7, 61, 76, 93].
В настоящее время представлено несколько способов и устройств для
санации полости носа и околоносовых пазух с применением низкочастотного
ультразвука. Нестеровой К.И. и соавт., 2002 г., описано устройство и способ
ультразвуковой терапии экссудативных синуситов. Исследование было
https://t.me/medicina_free
39
проведено среди взрослого населения. Несмотря на комплекс положительных
эффектов, характерных для ультразвукового воздействия, устройство содержит
приточно-отточную систему, которая создает переменное давление в полости
носа, а это, в свою очередь, может привести к повреждению кровеносных
сосудов, повышается риск носового кровотечения, реактивного отека век.
Волновод, вводимый в полость носа, не имеет защитного сменного кожуха.
Возможно случайное касание тканей активированным ультразвуковым
инструментом, а это приведет к ожогу слизистой оболочки. Эти аспекты
делают применение данного устройства для заболеваний полости носа и
околоносовых пазух в амбулаторных условиях практически не возможным,
особенно в детской практике, в виду многих ограничений.
Более адаптированный к применению в детской практике «Способ
лечения аденориносинуситов» Нестерова К.И. и соавт., 2018 г., включающий
санацию носоглотки, полости носа и околоносовых пазух при аденоидитах,
риносинуситах. Недостатком данного способа лечения является его
двухэтапность, трудоемкость процедуры, выполняемой с помощью данного
устройства: на первом этапе врачу необходимо держать в одной руке волновод
для подачи озвученного раствора, а другой рукой пластиковую трубку, идущую
к электроотсосу, что исключает контроль за поведением и фиксированном
вертикальном положении головы пациента. При этом во время проведения
первого этапа процедуры одновременно в обеих половинах носа стоят плотно
прилегающие обтураторы, что может вызывать дискомфорт у пациента,
особенно детского возраста. Все недостатки «Способа лечения
аденориносинуситов» делают его применение в лечении острых бактериальных
риносинуситов в амбулаторных условиях практически невозможным,
требующим дополнительно обученного медицинского персонала.
Принцип действия «Устройство для терапии заболеваний носа»,
предложенное Коркмазовым М.Ю. и соавт., 2011 г., заключается в подаче
обработанного низкочастотным ультразвуком лекарственного раствора через
волновод, на конце которого располагается обтуратор, поверх которого в
https://t.me/medicina_free
40
полости носа накапливается стекающий вниз после обработки назальных
структур лекарственный раствор. Описанное устройство для терапии
заболеваний носа с использованием генератора ультразвуковых колебаний
имеет недостатки. Волновод, который вводится непосредственно в полость
носа, не имеет защитного сменного кожуха. При касании окружающих тканей
активированным ультразвуковым инструментом происходит ожог слизистой
оболочки. Закрытие носового прохода обтуратором носит дискомфортный
момент в проведении процедуры. Эргономичность оросителя с бачком
КАВИТАР «УЗОЛ-01-Ч» предусматривает его горизонтальное положение во
время проведения процедуры, в связи, с чем могут возникать трудности
установки незащищенного волновода в полость носа во время проведения
процедуры, когда необходимо занять наклонное вперед положение.
Создание водного пула поверх обтуратора из лекарственного раствора,
стекающего вниз после обработки глубинных структур носа, может
способствовать увеличению риска инфицирования нижних отделом полости
носа загрязненными промывными водами. Из-за множества ограничений
данное ультразвуковое устройство не может широко применяться для лечения
заболеваний полости носа и околоносовых пазух в амбулаторных условиях в
детской практике.
Несмотря на достаточное количество методов санации полости носа и
околоносовых пазух с применением низкочастотного ультразвука, большинство
из них не адаптированы для применения у детей, требуют дополнительных
усилий как от врача так и от пациента, зачастую полностью инвазивные, тем
самым менее комфортны для детей.
Все эти доводы подтолкнули на поиск устройства и метода санации
полости носа и околоносовых пазух с применением низкочастотного
ультразвука.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана