Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4060_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
К большим предикторам высокого риска негативного прогноза относят следующие
симптомы: лихорадка >38° С, подострое начало заболевания, выраженный выпот в полость
перикарда, тампонаду сердца, отсутствие клинически значимого ответа на терапию
#ацетилсалициловой кислотой** или НПВП в течение 1 недели терапии [62, 171, 172, 11].
К малым предикторам высокого риска негативного прогноза относят:
развившийся
м
иоперикардит, прием иммуносуппрессивной терапии, травму грудной клетки, прием
пероральных антикоагулянтов (антитромботические средства).
Достаточно хотя бы
одного
предиктора негативного прогноза для верификации высокого риска.
К умеренному риску негативного прогноза течения острого перикардита относят
клинические случаи, когда нет предикторов негативного прогноза, но терапия НПВП в
течение недели не привела к значимому клиническому улучшению.
К низкому риску негативного прогноза течения острого перикардита относят клинические
случаи, когда нет предикторов негативного прогноза, а терапия НПВП в течение недели
привела к значимому клиническому улучшению.
Любое клиническое проявление, позволяющее заподозрить специфическую, отличную
от вирусной, этиологию острого перикардита или присутствие у пациента хотя бы
одного предиктора высокого риска негативного прогноза, требует обязательной
госпитализации [172, 174, 288, 169]. Пациенты с умеренным и низким риском
негативного прогноза заболевания, без признаков осложнения могут получать
лечение — эмпирическую противовоспалительную терапию амбулаторно. Контроль
состояния должен осуществляться не реже 1 раза в неделю [172].
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Алгоритм ведения больного с перикардиальным выпотом
Пошаговый протокол диагностики при подозрении на туберкулезный
перикардит
Шаг 1
Исходная неинвазивная
оценка
рентгенография органов грудной клетки:
изменения, похожие на туберкулез легких в 30%
случаев;
эхокардиография: наличие выпота может
свидетельствовать в пользу ТБП, но не
специфично только для туберкулеза;
КТ и/или МРТ органов грудной клетки: выпот
в перикарде и утолщение (>3 мм), а также
типичная средостенная и трахеобронхиальная
лимфаденопатии (>10 мм, низкой плотности в
центре, спаянные) с вовлечением внутригрудных
узлов;
Микробиологическое (культуральное)
исследование мокроты на плотных питательных
Тампонада или подозрение на
бактериальную/неопластическую
этиологию выпота
Перикардио
центез
и поиск
причины
Повышены
маркеры
воспаления?
Лечить как
перикардит
Известно
основное
заболевание?
Лечить
заболевание
Выраженный
выпот
Перикардио-
центез,
дренирование
Наблюдение
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
средах на микобактерии туберкулеза
(Mycobacterium tuberculosis complex),
микробиологическое (культуральное)
исследование желчи на микобактерий
туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
(аспирата желудочного содержимого) и/или
Микробиологическое (культуральное) исследование
мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.)
у всех пациентов;
биопсия лестничных лимфоузлов, если есть
лимфаденопатия, но недоступна перикардиальная
жидкость;
Очаговая проба с туберкулином (туберкулиновый
кожный тест) неинформативен у взрослых,
независимо от фоновой распространенности
туберкулеза;
если жидкость перикарда недоступна, возможен
подсчет по диагностической шкале, где 6 и более
баллов высоко подозрительны на туберкулезный
перикардит у лиц, живущих в эндемичных
областях: лихорадка (1), ночные поты (1), потеря
веса (2), уровень глобулинов >40 г/л (3) и
лейкоцитоз крови <10х109/л (3).
Шаг 2
Перикардиоцентез
• Терапевтический перикардиоцентез абсолютно показан
при наличии тампонады
• Диагностический перикардиоцентез следует
рассмотреть для всех пациентов с подозрением на
туберкулезный перикардит с обязательным анализом
жидкости:
1. Молекулярно-биологическое исследование
перикардиальной жидкости на микобактерии
туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
2. Определение ДНК микобактерий туберкулеза
(Mycobacterium tuberculosis complex) в крови методом
ПЦР
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
3. Биохимические тесты для дифференциальной
диагностики экссудата и транссудата (белок, ЛДГ
выпота и сыворотки).
4. Анализ и подсчет лейкоцитов с цитологией, где
лимфоцитарный экссудат говорит в пользу
туберкулезного перикардита.
5. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены
Mycobacterium tuberculosis complex в крови
Шаг 3
Биопсия перикарда
• «Терапевтическая» биопсия — как часть
хирургического дренирования у пациентов с тампонадой
сердца или повторным накоплением жидкости
• Диагностическая биопсия рекомендуется лишь
пациентам, живущих в неэндемичных областях при
течении заболевания более 3 недель и без
этиологического диагноза, полученного при помощи
других тестов
Шаг 4
Эмпирическая
противотуберкулезная
терапия
• Пробная эмпирическая противотуберкулезная
химиотерапия может быть проведена пациентам,
живущим в эндемичных районах при наличии
экссудативного выпота после исключения других его
причин, таких как опухоли, уремия, травмы, гнойный
перикардит и аутоиммунные заболевания
• Пациентам, живущим в неэндемичных районах, когда
систематизированный поиск не дает однозначности
диагноза туберкулезного перикардита, нет оснований
начинать эмпирическую противотуберкулезную
терапию
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Приложение В. Информация для пациента
Острый перикардит — это клинический синдром, имеющий полиэтиологическую природу
и проявляющийся в типичных ситуациях симптомами воспаления и болями в груди, а в
ряде случаев — также шумом трения перикарда и/или выпотом в полость перикарда
воспалительного экссудата. Острый перикардит чаще всего является осложнением
перенесенной инфекции, различных заболеваний внутренних органов и их методов
лечения [289, 290].
Необходимо помнить, что возможно развитие такого грозного осложнения перикардита,
как тампонада сердца — это состояние, связанное со сдавлением сердца в результате
скопления в перикардиальном мешке крови или другой жидкости. Тампонада сердца
возникает, когда давление в перикардиальном пространстве превышает давление в одной
или нескольких камерах сердца, что, в свою очередь, ведет к ограничению их наполнения
с последующим повышением внутрисердечного диастолического давления, нарушением
сердечного выброса. Развитие тампонады может быть острым, подострым, а также
локальным. Кровь или другая жидкость накапливается между париетальным и
висцеральным листками перикарда, что препятствует расширению и полноценному
кровенаполнению желудочков в диастолу, и, соответственно, приводит к снижению их
насосной функции.
В остром периоде перикардита необходимо избегать интенсивных физических нагрузок.
В период реабилитации рекомендуется физическая активность от низкой до умеренной
интенсивности, под наблюдением врача-специалиста.
Приложение Г1 — ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные
инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Отсутствуют.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана