Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 124 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Квалифицированная хирургическая помощь

(2-й уровень)

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи

раненным в конечности по неотложным показаниям представля-

ют собой операции по устранению развившихся жизнеугрожающих

последствий, выполняемые одновременно с проведением противошо-

ковых мероприятий. Часть таких операций производится в сокращен-

ном объеме как первый этап тактики «запрограммированного много-

этапного хирургического лечения» ‒ ЗМХЛ («Orthopaedic Damage

Control», «Damage Control For Vascular Inguries»).

Выполняются следующие сокращённые операции:

1) остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденного

сосуда, прошивание сосуда в ране или тугая тампонада (рис. 7, 8, 9);

2) временное протезирование поврежденных магистральных арте-

рий конечностей при некомпенсированной ишемии (без продолжаю-

щего кровотечения) (рис. 19);

Рис. 19. Схема временного протезирования (шунтирования)

при повреждении магистрального сосуда

3) лечебно-транспортная иммобилизация конечности после времен-

ного протезирования магистральной артерий, переломов длинных ко-

стей конечностей, нестабильных переломов костей таза (рис. 20–22);

4) перевязка или прошивание сосудов культи конечности или ампу-

тация при отрывах (разрушениях) конечностей с продолжающимся

кровотечением по типу первичной хирургической обработки костно-

мышечных огнестрельных ран (рис. 23).

Рис. 20. Схемы монтажа аппарата КСТ-1 для ЛТИ переломов костей таза;

передняя рама (а), передняя рама с задними боковыми штангами (б)

Рис. 21. ЛТИ нестабиль-

ного перелома костей та-

за стержневым аппаратом

из КСТ-1

Рис. 22. Закрытый многоосколь-

чатый перелом плечевой кости в

средней трети; дефект плечевой

артерии. Выполнено: ЛТИ пле-

чевой кости стержневым аппара-

том из КСТ-1 с восстановлением

длины сегмента конечности (1-й

этап тактики «Orthopaedic Dam-

age control»), временное проте-

зирование плечевой артерии (1-й

этап тактики «Damage Control for

Vascular Injury»)

Рис. 23. Минно-взрывное ранение. Травматический отрыв обеих нижних

конечностей на уровне верхних третей голеней. Показаны ампутации конечно-

стей по типу первичной хирургической обработки костно-мышечных ран

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи

по профилактике острой ишемии конечности выполняются в слу-

чае задержки эвакуации более чем на 4 ч. Объём квалифицированной

хирургической помощи расширяется до выполнения операций по

срочным показаниям для устранения угрозы развития жизнеопасных

осложнений, которым должны предшествовать противошоковые ме-

роприятия. Часть этих операций также могут выполняться в сокра-

щенном объёме:

1) временное протезирование поврежденных артерий конечностей

при некомпенсированной ишемии по В.А. Корнилову (табл. 3) ‒

«1-й этап Damage Control for vascular Injuries» (рис. 24);

2) декомпрессивная фасциотомия;

3) первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран;

4) ЛТИ стержневым аппаратом обширных и загрязненных костно-

мышечных ран конечностей.

Рис. 24. Раненый с открытым переломом правой плечевой кости с сопут-

ствующим повреждением плечевой артерии. Выполнена ЛТИ (1-й этап тактики

«Orthopaedic Damage control») костных отломков; выполнено временное проте-

зирование (1-й этап «Damage Control for vascular Injuries»); выполнена аутове-

нозная пластика реверсированным лоскутом (2-й этап «Damage Control for vas-

cular Injuries»)

Классификация ишемии конечности при ранении

артерий, прогнозирование ее исходов

и лечебная тактика

Для определения вида оперативного вмешательства (ампутация,

временное протезирование или реконструктивно-восстановительная

операция) по поводу повреждения магистрального сосуда конечно-

сти, необходимо определить ее жизнеспособность, т.е. степень ише-

мии повреждённой конечности.

В настоящее время в хирургической практике широко распро-

странены две классификации ишемий конечности по В.С. Савельеву

и по В.А. Корнилову.

В классификации В.С. Савельева (1974 г.) (табл. 3) при хорошо

описанной динамике патологического процесса отсутствуют прогно-

стические сведения и руководство для хирурга. Он разработал свою

классификацию как универсальную, т.е. для определения не только

степени острой ишемии конечности при повреждениях и тромбозах

магистральных сосудов, но одновременно и для хронической ишемии

(эндартериит, атеросклероз), а, следовательно, практических реко-

мендаций не предусмотрел.

Таблица 3

Классификация ишемии конечности по В.С. Савельеву (1974 г.)

Степень

ишемии

Клинические проявления

I A

Появляется чувство онемения, похолодания и парастезии в пора-

женной конечности при отсутствии боли

I Б

К симптоматике добавляется нерезкая боль и незначительное

снижение чувствительности

II A

Умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение

поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, рез-

кое ограничение активных движений в суставах конечности

II Б

Выраженные боли и похолодание с отсутствием поверхностной

чувствительности в дистальных отделах конечности. Активные

движения конечности отсутствуют, пассивные сохранены. Не-

большая болезненность мышц голени

III А

Резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутствием

поверхностной и глубокой чувствительности. Активные движе-

ния отсутствуют, пассивные ограничены. Субфасциальный отек,

резкая пальпаторная болезненность

III Б

При наличии резко выраженных болей и похолодания конечности

имеется значительный субфасциальный отек, выраженная болез-

ненность мышц и контрактура голеностопного и коленного суста-

ва. Чувствительность отсутствует

В 1968 г. военно-полевой хирург В.А. Корнилов представил ос-

новные принципы своей классификации и окончательно сформулиро-

вал её в 1978 г. (табл. 4). В классификации В.А. Корнилова недостат-

ки классификации В.С. Савельевна отсутствуют.

Функционирующий в конечности с повреждённой магистральной

артерией коллатеральный кровоток исключает развитие ишемическо-

го некроза. Клинически это проявляется сохранением активных дви-

жений и чувствительности, что является компенсированной ишеми-

ей. Если в данной ситуации нет сосудистого инструментария и шов-

ного материала, хирург не имеет опыта наложения сосудистого шва, а

медико-тактическая обстановка не позволяет выполнить реконструк-

тивно-восстановительную операцию, то выполнение перевязки по-

вреждённой артерии (1-й этап тактики «Damage Control for Vascular

Injury») «переведёт» острую ишемию в хроническую, а хроническая

ишемия будет устранена путём реконструктивно-восстановительной

операции на повреждённой магистральной артерии в ближайшем пе-

риоде (2-й этап тактики «Damage Control for Vascular Injury»).

Возможны ситуации, когда коллатеральный кровоток не может

компенсировать функцию повреждённой магистральной артерии.

Менее чем за 1 час активные движения и болевая и тактильная чув-

ствительности исчезают, что является признаком некомпенсирован-

ной ишемией. Если не восстановить кровоток по магистральной ар-

терии, то через 6–8 ч неизбежно разовьется ишемическая контрактура

поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). В

этом случае показана неотложная одномоментная реконструктивно-

восстановительная операция (сосудистый шов и восстановление кро-

вотока в магистральной артерии). При отсутствии сосудистого ин-

струментария, шовного материала и опыта наложения сосудистого

шва у хирурга, в качестве 1-го этапа тактики «Damage Control for

Vascular Injury» выполняется временное протезирование.

Временное протезирование будет способствовать «переводу»

острой ишемии в хроническую. В ближайшем периоде будет выпол-

нена реконструктивно-восстановительная операция (2-й этап тактики

«Damage Control for Vascular Injury»).

Таблица 4

Классификация ишемии конечности по В.А. Корнилову (1978 г.) при

ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика

В 2006 г. военно-полевые хирурги И.М. Самохвалов, А.А. За-

вражнов, Е.А. Корнилов и С.А. Маргарян, взяв за основу шкалу

MESS (табл. 5), провели её модернизацию с применением основных

положений классификации ишемии конечности по В.А. Корнилову.

Таблица 5

Шкала тяжести повреждений разрушенной конечности

(Mangled Extremity Severity Score «MESS»)

Критерии

Характеристики

Повреждения

Баллы

Кости и

мягкие

ткани

Низко-

энергетические

Ножевые ранения, простые закрытые

переломы, огнестрельные ранения

низкоскоростной пулей

Средне-

энергетические

Открытые переломы или закрытые

оскольчатые переломы, вывихи

Высоко-

энергетические

Выстрел в упор из дробового оружия,

ранения высокоскоростной пулей,

раздавливание тканей

Очень высоко-

энергетические

Указанные выше в сочетании с раз-

рушением и массивным загрязнением

Ишемия

Нет

Конечность с пульсирующим артери-

альным кровотечением без признаков

ишемии

Лёгкая

Снижение пульсового наполнения

без признаков ишемии

Средней тяжести

Отсутствие пульса, парестезии, пло-

хое капиллярное наполнение

Выраженная

Холодная конечность без пульса, ак-

тивных движений и чувствительно-

сти

Шок

Нормотензивная

гемодинамика

САД > 90 мм рт. ст. на догоспиталь-

ном этапе и в операционной

Транзиторная

гипотония

САД нестабильное, но реагирующее

на внутривенную инфузию

Продолжительная

гипотония

Длительное снижение

САД < 90 мм рт. ст.

Возраст

Менее 30 лет

30–50 лет

Примечание: * – балл умножается на 2, если продолжительность ишемии пре-

вышает 6 ч. При сумме баллов более 7 показана ампутация конечности

Модернизация шкалы MESS осуществлена по следующим

направлениям:

1. По критериям повреждений костей и мягких тканей было прове-

дено разграничение на огнестрельные (пулевые и осколочные) ране-

ния мягких тканей – 1 балл, огнестрельные ранения с переломами ко-

стей – 2 балла, ранения высокоскоростной пулей – 3 балла, минно-

взрывные (кроме отрыва конечности) – 4 балла.

2. Описание признаков ишемии было изменено в связи с их полным

соответствием классификации В.А. Корнилова (табл. 4), дающей ос-

нования для постановки диагноза. Некомпенсированная ишемия

была дифференцирована на «раннюю стадию» (чувствительность и

активные движения только начинают снижаться) и «критическую»

(полное отсутствие болевой, температурной, болевой и тактильной

чувствительности, активных движений).

3. В примечание к шкале была добавлена «необратимая» ишемия»

(наличие мышечной контрактуры с отсутствием пассивных движений

в суставах) как абсолютное показание к ампутации вне зависимости

от набранных баллов.

4. Основываясь на классификации острой ишемии В.А. Корнилова,

авторы удалили из шкалы 1 балл, характеризующий «лёгкую» ише-

мию (снижение пульсового давления без признаков ишемии) по

В.А. Корнилову (табл. 4), которая тождественна лёгкой ишемии шка-

лы MESS (табл. 5), независимо от сроков операции и её способа (пе-

ревязка артерии или сосудистый шов), ишемический некроз никогда

не развивается. Но при применении шкалы MESS получается, что ра-

неному с минно-взрывным ранением (4 балла), лёгкой ишемией ко-

нечности (1 балл) и признаками шока (2 балла) выходит сумма

7 баллов, что не совсем логично.

5. Чем старше раненый, тем выше вероятность наличия сопутству-

ющих заболеваний. Согласно логике шкалы MESS, в одинаковых по

тяжести клинических случаях повреждений конечности 29-летнему

раненому её следует сохранить, а 30-летнему – ампутировать. В мо-

дифицированной шкале авторами убран 1 балл, прибавляемый ране-

ным в возрасте от 30 до 50 лет, сохранив прибавление 2-х баллов в

возрастной группе старше 50 лет.

Модифицированная шкала тяжести повреждений конечностей

названа ВПХ-MESS. Следует ли из этого, что за применением шкалы

ВПХ-MESS (табл. 6) следует отказ от использования классификации

острой ишемии по В.А. Корнилову (табл. 4), тоже имеющей прогно-

стический характер и определяющей хирургическую тактику (воз-

можность перевязки артерии или её обязательное срочное восстанов-

ление, либо неизбежность ампутации конечности)? Наоборот, прак-

тическая эффективность шкалы ВПХ-MESS определяется тем, что

она использует единые принципы, что и классификация

В.А. Корнилова. Для вычисления суммы баллов необходимо устано-

вить степень острой ишемии, при этом шкала дифференцирует

начальную стадию некомпенсированной ишемии и некомпенсиро-

ванную ишемию критических сроков (это не имеет значение с точки

зрения выбора оперативного вмешательства, но определяет дальней-

шую судьбу реконструкции сосуда). Принципиально, что сохранения

конечности или ампутации не устанавливает напрямую способ опе-

рации на повреждённой артерии, который следует хирургу опреде-

лять, исходя из степени тяжести острой ишемии, т.е. при благоприят-

ном прогнозе, но при некомпенсированной ишемии перевязка арте-

рии приведёт к некрозу конечности.

Прогноз ампутации при сумме баллов >7 имеет рекомендатель-

ный характер, однако попытка сохранения конечности у таких ране-

ных возможна только на этапе оказания специализированной хирур-

гической помощи.

Таблица 6

Шкала ВПХ-MESS

Критерии

Характери-

стики

Повреждения

Баллы

Повреж-

дения

костей и

мягких

тканей

Лёгкие

Колото-резаные ранения, закрытые пе-

реломы, ранения мягких тканей низко-

скоростными пулями и осколками

Средней

тяжести

Огнестрельные ранения с переломом

кости, открытые переломы и закрытые

оскольчатые переломы

Тяжёлые

Огнестрельные ранения высокоско-

ростной пулей, выстрел в упор из дро-

бового ружья

Крайне

тяжёлые

Минно-взрывные ранения и другие по-

вреждения с обширным разрушением и

загрязнением тканей

Острая

ишемия

конечно-

сти

Компенсиро-

ванная

Снижение или отсутствие пульса без

признаков ишемии

Некомпенси-

рованная

(ранняя стадия)

Отсутствие пульса, плохое капилляр-

ное наполнение, снижение чувстви-

тельности и активных движений

Окончание таблицы 6

Острая

ишемия

конечности

Некомпенси-

рованная

(критическая)

Холодная конечность с отсутствием

пульса, чувствительности и активных

движений

*При продолжительности ишемии более

6 ч балл умножается на 2

Шок

Кратковремен-

ная гипотония

Кратковременное снижение

САД <90 мм рт. ст. на догоспитальном

этапе или при поступлении

Продолжи-

тельная гипо-

тония

САД <90 мм рт. ст., реагирующее на

инфузионную терапию только в опера-

ционной

Возраст

Более 50 лет

Примечание: * – при сумме баллов 7 и более или при необратимой ишемии

(мышечная контрактура с отсутствием пассивных движений) показана ам-

путация конечности.

Техника временного протезирования (рис. 19)

1) наложить на концы выделенной повреждённой артерии зажимы,

оставив с обеих сторон свободные концы около 2 см;

2) освободить концы артерии от избытка адвентиции;

3) подготовить будущий временный протез (ВП), определить необ-

ходимую длину (величина дефекта артерии с учётом сокращения

её стенок после полного пересечения и мобилизации и ещё около

4 см для введения в просвет артерии по 2 см в каждый конец), от-

резать лишние участки, поместить в физиологический раствор с

гепарином;

4) убедиться в наличии хорошего кровотока из обоих концов по-

вреждённого сосуда;

5) ввести ВП в просвет периферического конца артерии на глубину

2 см;

6) двумя лигатурами зафиксировать ВП в периферическом конце

артерии;

7) убедиться в хорошем заполнении ВП кровью (ретроградный кро-

воток) путём снятия зажима, сам протез промыть раствором ге-

парина;

8) ввести ВП в центральный конец повреждённой артерии и зафик-

сировать одной лигатурой, расслабить сначала периферический

зажим, потом центральный, убедиться в хорошем кровотоке по

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 124 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_1780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1781_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20264 Мб0Книга_1783_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1784_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1788_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1790_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf