Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Первый этап
Первый этап включает в себя сбор жалоб, данных анамнеза
заболевания и анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза и
физикального исследования.
Жалобы и анамнез
При сборе жалоб для верификации диагноза следует обратить
внимание на наличие:
✓
локальной или генерализованной лимфаденопатии;
✓
болезненности лимфоузлов;
✓
В-симптомов (ночные профузные поты; повышение температуры
тела более 38 °С градусов не менее 3 дней подряд; снижение массы
тела на 10 % за последние 6 месяцев);
✓
локальных или генерализованных изменений кожных покровов и
других клинических признаков (см. раздел «Клиническая картина
лимфаденопатии»).
Анализ жалоб пациента
При анализе жалоб следует обращать внимание на симптомы,
связанные с возможными заболеваниями, являющимися причиной
лимфаденопатии:
✓
ринорею, заложенность носа (могут указывать на ОРВИ);
✓
воспалительный процесс в горле (фарингит, тонзиллит) –
(инфекционный мононуклеоз и другие инфекционные заболевания,
сопровождающиеся этими симптомами, а также вызванные БГСА);
✓
боль в полости рта, в области десен или зубов (одонтогенная
инфекция);
✓
кашель и/или одышка (рак легкого, туберкулез, саркоидоз,
некоторые грибковые инфекции);
✓
лихорадку, повышенную утомляемость и недомогание
(инфекционный характер лимфаденопатии, например инфекционный
мононуклеоз, аденовирусная и многие другие инфекции, саркоидоз, а
также онкологические заболевания и болезни соединительной ткани);
✓
лихорадку в сочетании с экзантемой, энантемой,
гепатоспленомегалией, желтухой и прочими симптомами и
синдромами инфекционных заболеваний) – инфекционный характер
лимфаденопатии;
✓
боль в животе (часто встречается при увеличении лимфатических
узлов брыжейки – мезадените (см. причины мезаденита);
✓
потерю веса (злокачественные и лимфопролиферативные
заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекция и пр.);
✓
патологию половых органов или наличие выделений
(герпетическая, хламидийная инфекция, сифилис и ряд других
заболеваний, передающихся половым путем);
✓
боль в суставах и/или отек (СКВ или другие заболевания
соединительной ткани);
✓
легко начинающееся кровотечение и/или кровоподтеки (могут
свидетельствовать в пользу лейкоза);
✓
сухие, воспаленные глаза (синдром Шегрена).
Сбор анамнеза
Поскольку лимфаденопатия обусловлена множеством
потенциальных причин, тщательный сбор анамнеза имеет очень
важное значение.
Для дифференциальной диагностики инфекционной и
неинфекционной природы поражения лимфатических узлов большое
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
значение имеют следующие факторы:
✓
эпиданамнез (см. ниже);
✓
давность появления лимфаденопатии и предшествующие ей
события (инфекционные заболевания, в том числе локальные
инфекции в зонах дренирования вовлеченных лимфатических узлов,
контакт с животными, недавние кожные повреждения (особенно
кошачьи царапины и крысиные укусы) и др.;
✓
одновременное или постепенное вовлечение в процесс
лимфатических узлов;
✓
скорость манифестации или угасания симптомов болезни
(быстрое увеличение лимфатических узлов бывает при инфекционном
мононуклеозе, краснухе, «болезни кошачьей царапины» и др., а также
при неспецифическом лимфадените. С другой стороны, в некоторых
случаях процесс регрессии лимфатического узла бывает длительным и
часто запаздывает по отношению к регрессии в локальном очаге. Так,
затяжная лимфаденопатия может встречаться после инфекции,
вызванной вирусом Эпштейна—Барр, когда лимфатические узлы
остаются увеличенными сроком до 2 месяцев и более после затихания
инфекционного процесса).
Особое внимание следует уделить детальному опросу для
выяснения хронологической последовательности развития
симптоматики и выяснения динамики жалоб (изменение размеров
лимфатических узлов и/или интенсивности болевого синдрома с
течением времени, связь с появлением лихорадки (при инфекционных
заболеваниях повышение температуры, как правило, предшествует
появлению симптоматики).
Лимфаденопатия также может объясняться рецидивирующими
инфекциями, особенно часто в полости рта и носоглотке.
При диагностике инфекционных заболеваний важная роль
принадлежит эпидемическому анамнезу, позволяющему
предположить правильный диагноз уже на этапе опроса пациента.
При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:
✓
в каком населенном пункте пациент проживает в данный момент,
как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;
✓
характеристику места проживания пациента (квартира или
частный дом, общежитие, казарма), наличие централизованного
водоснабжения и канализации;
✓
кто проживает с пациентом, не было ли в доме гостей, в том числе
из других регионов;
✓
характер питания: где питается (дома, на работе, в местах
общественного питания), не было ли в последнее время праздничного
застолья, не употреблял ли больной пищевые продукты, привезенные
частным порядком из других регионов);
✓
было ли приобретение пищевых продуктов вне мест
организованной торговли, употребление термически необработанных
молочных продуктов, мяса, рыбы, плохо промытых или не мытых
овощей, фруктов и т. п.;
✓
имело ли место питье воды из открытых и непроверенных
водоисточников;
✓
пребывание в организованном коллективе;
✓
профессию пациента, род деятельности, возможные
профессиональные контакты с большим количеством людей, детьми,
коллегами из других регионов и государств;
✓
возможные контакты с инфекционными больными: случаи
заболевания родственников, знакомых, коллег; известные пациенту
сведения о случаях инфекционных болезней на работе, по месту
жительства, в других местах возможного пребывания.
NB! Отсутствие сведений о контактах с больными
инфекционными заболеваниями НЕ исключает наличия у
больного инфекционной патологии.
✓
наличие/отсутствие выездов за пределы РФ, в другие регионы, за
пределы населенного пункта в предшествующие заболеванию
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6 месяцев;
✓
для городских жителей – наличие загородного дома, характер
водоснабжения и канализации;
✓
контакт с животными и птицами;
✓
увлечения пациента (охота, рыбалка, туризм и др.);
✓
сексуальные контакты (количество половых партнеров, смена
партнера, применение барьерных методов контрацепции, случаи
инфекционных заболеваний у половых партнеров);
✓
обращение за медицинской помощью:
• любые парентеральные манипуляции, производимые в течение
последних 6 месяцев;
• оперативные вмешательства, гемотрансфузии, гемодиализ;
• парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное
употребление наркотических и психостимулирующих веществ;
• татуировки, пирсинг, косметологические процедуры.
Основные эпидемиологические данные, способные подсказать
направление диагностического поиска при лимфаденопатиях,
перечислены в табл. 6.
Таблица 6
Эпидемиологические данные, важные в диагностике
лимфаденопатий
Таблица 7
Географическое распространение основных эндемичных
инфекционных заболеваний, сопровождающихся
лимфаденопатией
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для ряда инфекционных болезней, протекающих с синдромом
лимфаденопатии, анализ истории путешествий пациента в наибольшей
степени позволяет помочь выяснить причину лимфаденопатии. Особое
значение имеют выезды в эндемичные по некоторым заболеваниям
регионы. Так, целый ряд риккетсиозов сопровождается
лимфаденопатией и передается с укусами клещей. Эти заболевания
проявляются однотипной клиникой и носят эндемичный характер.
Типичные районы высокой заболеваемости указаны в табл. 7.
Сбор анамнеза жизни: лимфаденопатия может быть связана с
образом жизни больного, родом занятий, профессией и др. Эта связь
продемонстрирована в табл. 8.
Таблица 8
Профессиональные факторы, важные в диагностике
лимфаденопатий
При сборе анамнеза важно уточнять семейный анамнез, обращая
внимание на наличие лимфопролиферативных заболеваний у
родственников.
Амбулаторному врачу необходимо также тщательно собрать
лекарственный анамнез, так как некоторые лекарственные
препараты, которые пациент принимал до дебюта болезни, могут
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
способствовать возникновению лимфаденопатии. Важно выяснить,
принимал ли пациент аллопуринол, атенолол, каптоприл, гидралазин,
карбамазепин, фнитоин, примидон, пенициллины, цефалоспорины,
сульфаниламиды, пириметамин, хинин, сулиндак, а также препараты
золота.
Таким образом, расспрос больного относительно начала болезни, ее
течения, возможных причинах является одним из самых главных
ключей к диагнозу.
Дальнейшая диагностическая концепция должна строиться с учетом
знания частоты встречаемости заболеваний, сопровождающихся
лимфаденопатией, в зависимости от пола, возраста и социального
статуса пациента.
Как правило, увеличение лимфатических узлов (и селезенки) у
молодых чаще обусловлено воспалительным, а у пожилых –
опухолевым заболеванием. Из этого общего правила имеются
исключения, например, лимфома Ходжкина возникает
преимущественно у молодых (в интервале 16–35 лет), хотя может
встречаться в любом возрасте.
Появление лимфаденопатии у детей ассоциируется с детскими
инфекционными заболеваниями, такими как корь, краснуха, паротит,
скарлатина, а также инфекционный мононуклеоз, особенно при
наличии схожих симптомов у родственников, однако лимфомы и
лейкозы, например острый лимфобластный лейкоз, тоже могут
встречаться в детском возрасте.
В 80 % случаев локальная ЛАП у лиц моложе 30 лет имеет
инфекционное происхождение, а в 60 % у людей старше 50 лет –
неопластический генез.
Быстрое развитие генерализованной лимфаденопатии у подростка
или больного молодого возраста в сочетании с гепатоспленомегалией,
иногда с желтухой, свидетельствует об инфекционном мононуклеозе,
аденовирусной инфекции, вирусном гепатите, реже – о лимфоме.
В молодом возрасте и определенном социальном статусе (речь идет
прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица
БОМЖ, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами),
наиболее вероятной причиной синдрома лимфаденопатии является
туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем, или ВИЧ-
инфекция. Судить о социальном статусе в некоторых случаях
позволяют косвенные критерии.
У пожилых лимфаденопатией чаще всего сопровождается
хронический лимфолейкоз и метастатическое поражение
лимфатических узлов.
Таким образом, кажущиеся незначительными анамнестические
данные часто помогают направить диагностический поиск в
правильное русло.
Физикальное обследование
Во многих случаях правильный диагноз может быть заподозрен на
основании данных, полученных при общем осмотре пациента.
Всесторонний осмотр больного необходимо проводить при дневном
освещении, последовательно и полностью (без одежды).
Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при
первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию,
цвет кожи. Так, сочетание лимфаденопатии и кахексии может
наблюдаться при онкологических и онкогематологических
заболеваниях (например, при раке желудка, молочной и щитовидной
железы, лимфомах) или таких инфекционных заболеваниях, как ВИЧ-
инфекция и туберкулез.
Осмотр пациента включает:
✓
измерение роста и массы тела (для определения степени
похудания), температуры тела (для выявления лихорадки);
✓
поиск очага (входных ворот инфекции) в зоне дренирования
лимфатического узла, который включает: оценку состояния кожных
покровов и видимых слизистых оболочек для определения наличия
признаков локальных инфекций, в том числе фурункулов, карбункулов,
панариция, инфицированной раны, одонтогенных (периодонтит,
альвеолит, периостит, гингивит и др.), ЛОР-патологии и др., изменения
цвета кожных покровов, патологических высыпаний и образований,
следов от кошачьих царапин и укусов насекомых, наличие имплантов и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана