Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3946_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 2617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

ГЛАВА 4. Эндоваскулярные и реконструктивные технологии в лечении...

161

ную вены имплантированы cамораскрываемые стенты Wall-

stent-Uni Endoprothesis 10 × 94 мм и 18 × 60 мм (Boston Scien-

tic, США), выполнены серии постдилатаций P = 6 атм. по 10’

баллонным катетером ATLAS Gold 12 × 60 мм.

Рис. 4.3. а — окклюзия подвздошных

вен слева

Рис. 4.3. б — коллатеральный отток

крови через вену запирательного

отверстия

Послеоперационный период протекал без осложнений. На

контрольном осмотре через неделю после операции жалобы на не-

значительный дискомфорт в поясничной области слева и над ло-

ном. Чувство тяжести, отек и «венозная хромота» купировались.

При контрольном дуплексном сканировании через 4 месяца

после операции стенты функционируют, тромбоза нет (рис. 4.5).

Несмотря на более чем полувековой опыт лечения больных

с ПТБ, приходится констатировать, что проблема ПТБ остается

далека от своего разрешения. Появление новой хирургической

техники, несмотря на возлагаемые на нее надежды, также не

привело к революции в данной области.

https://t.me/med1917

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

162

Рис. 4.4. Флебограмма слева — до стентирования, флебограмма

справа

— результат имплантации двух стентов в общую и наружную

подвздошные вены

— венозный отток крови полностью восстановлен

Рис. 4.5. При дуплексном

сканировании отчетливо

визуализируется

кровоток в общей

подвздошной вене

https://t.me/med1917

ГЛАВА 4. Эндоваскулярные и реконструктивные технологии в лечении...

163

Одна из причин этого, по нашему мнению, имеет концеп-

туальное значение: пока нет критериев гемодинамически зна-

чимых препятствий венозному оттоку, а также рефлюксов при

ПТБ, попытки хирургической коррекции этих стенозов и реф-

люксов будут продолжать носить эмпирический характер. Из

всего спектра появляющихся и исчезающих методов хирур-

гического лечения ПТБ только операция Пальма уверенно во-

шла в рутинную клиническую практику, заняв, впрочем, весь-

ма незначительную нишу. Вторым претендентом на внедрение

в широкую клиническую практику является стентирование

илеокавального сегмента, результаты которого обнадеживают.

Дальнейшие разработки способов коррекции венозного оттока

должны, по нашему мнению, вестись в тесной связи с разработ-

кой фундаментальной концепции физиологии ипатофизиоло-

гии венозного оттока.

https://t.me/med1917

165

ГЛАВА 5

Миниинвазивные, стационарзамещающие

технологии в лечении хронической венозной

недостаточности нижних конечностей в стадии

трофических расстройств

Миниинвазивные стационарзамещающие технологии во

флебологии — это целый ряд хирургических вмешательств

икомплекс консервативных мероприятий, направленных на

устранение патологического вертикального и горизонталь-

ного вено-венозного рефлюкса. Данные технологии значи-

тельно снижают хирургическую агрессию и позволяют в более

ранние сроки добиться эффективной реабилитации больных,

особенно в группе пациентов с трофическими расстройствами.

Большая часть пациентов с венозными трофическими язва-

ми — это лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми

сопутствующими заболеваниями, высоким риском хирургиче-

ского вмешательства и зачастую низким социальным статусом.

Не вызывает сомнений, что знание ультразвуковой анато-

мии и патофизиологии венозной системы нижних конечно-

стей позволяет установить правильный диагноз и определить

лечебную тактику.

Задачами исследования при этом являются:

• определение зоны гипертензии венозного оттока и уро-

вень вено-венозных рефлюксов в магистральных венах;

•

уточнение основных источников вено-венозного сбро-

са вперфорантных венах;

• оценка состояния глубоких вен и магистральных арте-

рий конечностей.

Когда хронические заболевания вен приводят к трофиче-

ским изменениям кожи, интраоперационная травматизация

крайне нежелательна. Предпочтительно выполнять миниинва-

https://t.me/med1917

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

166

зивные доступы с использованием эндовенозной термооблите-

рации либо склеротерапии.

Для устранения вено-венозного рефлюкса у этой категории

пациентов можно использовать склеротерапию как самостоя-

тельный метод облитерации перфорантных вен в зоне трофи-

ческих нарушений.

Владение техникой эхо-контролируемой foam-form склеро-

терапии на данный момент позволяет отказаться от оператив-

ного лечения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Индивидуальный подход к каждому больному с оценкой

степени периоперационных рисков по-прежнему остается за-

логом успешного лечения.

Все способы стационарзамещающего лечения, применяе-

мые в амбулаторных условиях, должны удовлетворять следую-

щим требованиям:

а) они должны нести минимальный риск развития общих

и местных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, по-

вреждение сосудов и нервов, некроз тканей и др.;

б)

обеспечивать максимальную эффективность и надеж-

ность при устранении пораженных вен;

в) малая травматичность должна сочетаться с высокой кос-

метичностью вмешательств;

г) техника вмешательства не должна быть чрезмерно слож-

ной, а сама операция длиться не более одного часа;

д) через 2–3 часа после вмешательства больной не должен

ощущать выраженной боли и иметь системных нарушений

(тошнота, головокружение и т.п.).

Учитывая особенности организма пожилых пациентов

и высокий риск хирургических операций, при решении во-

проса о показаниях к операции следует выбирать тот вариант

лечения, который будет максимально безопасен для больно-

го. Именно поэтому предпочтение следует отдавать миниин-

вазивным оперативным вмешательствам, не требующим об-

щего наркоза.

https://t.me/med1917

ГЛАВА 5. Миниинвазивные, стационарзамещающие технологии в лечении ...

167

При отборе пациентов для амбулаторного оперативного

лечения учитываются следующие параметры:

•

соматическое состояние — наличие у пациента заболе-

вания, имеющего нестабильный или прогрессирующий

характер течения, всегда должен быть поводом для от-

каза в амбулаторной хирургической операции;

• возраст амбулаторного больного, как правило, не дол-

жен превышать 65 лет, хотя возможны индивидуальные

исключения;

•

вес — пациент не должен страдать ожирением выше 2-й

степени, так как 3-я и 4-я его степень существенно уве-

личивают риски вмешательства;

• калибр магистральной подкожной вены: хирургиче-

ский критерий отбора больных включает в себя местные

факторы, имеющие принципиальное значение по время

выполнения операции, способные повлиять на ее ход и

продолжительность. Из таких факторов первостепен-

ное значение имеет диаметр магистральной подкожной

вены. В нашей практике наибольшее клиническое значе-

ние имел диаметр непосредственно сафено-феморально-

го соустья (рис. 5.1). После эндовенозной облитерации

вены с СФС более 12 мм повышается риск ее реканали-

зации. Аневризматические расширения, располагающи-

еся ниже, под остиальным клапаном, могут быть гораздо

более значительного диаметра, их размер имеет меньшее

значение для течения послеоперационного периода.

Значительные аневризматические расширения могут усугу-

бить послеоперационный болевой синдром. Это связано стем,

что эндовенозная термооблитерация магистральных подкож-

ных стволов неизбежно приводит к возникновению вподкож-

ной клетчатке значительной массы некротизированной тка-

ни. Это, в свою очередь, сопровождается усилением болевого

синд рома в послеоперационном периоде, что неблагоприятно

сказывается на качестве жизни таких пациентов;

https://t.me/med1917

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

168

• количество варикозно расширенных притоков: зна-

чительный калибр и количество варикозно расши-

ренных притоков может потребовать анестезиоло-

гического сопровождения, которое невозможно или

сложно создать в амбулаторных условиях. Варианты

анатомического строения подкожной венозной сети,

такие, например, как образование S-типа расположе-

ния БПВ тотчас ниже сафено-феморального соустья,

может потребовать расширенной минифлебэктомии.

Травматичность расширенной минифлебэктомии

вконечном итоге может стать выше травматичности

удаления БПВ по Бэбкоку;

• варианты анатомического строения подкожных

вен: извитой ход вены, наличие внутрипросветных

препятствий для проведения световода/электрода по-

сле предшествующей склеротерапии, плексиформное

соустье — это факторы, также ограничивающие при-

менение миниинвазивных технологий. Однако сто-

ит заметить, что при наличии определенного опыта

уфлеболога вышеперечисленные факторы можно пре-

одолеть, не увеличив значительно время оперативно-

Рис. 5.1. Измерение

диаметра сафено-

феморального соустья.

Для миниинвазивных

вмешательств диаметр

не должен превышать

12 мм

https://t.me/med1917

ГЛАВА 5. Миниинвазивные, стационарзамещающие технологии в лечении ...

169

го вмешательства. Применение склеротерапии в таких

случаях может значительно облегчить задачу;

•

социально-психологический статус — целый комплекс

общественных отношений пациента, его социального

положения и психологических установок. Так, в част-

ности, низкий уровень образования и социального по-

ложения может привести к неправильному поведению

больного в послеоперационном периоде и послужить

причиной развития осложнений;

• комплаентность — отношение к выполнению врачебных

рекомендаций. Низкая комплаентность также может зна-

чительно ухудшить результаты лечения пациента.

Существуют ситуации, когда пациенту противопоказано

плановое вмешательство как в поликлинике, так и в стационаре:

• острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

•

клинически установленная тромбофилия (наличие ванам-

незе множественных ретромбозов, требующее неопре-

деленно длительной профилактики антикоагулянтами);

• хроническая ишемия нижних конечностей 2Б и тяжелее;

• беременность и сопутствующая патология, требующая

первоочередного лечения;

• невозможность создания адекватной компрессии после

вмешательства у пациентов, страдающих ожирением;

• невозможность активизации больного после вмеша-

тельства.

Почему предпочтительно лечение именно вамбулаторных

условиях?

Существует целый ряд преимуществ хирургического лече-

ния хронических заболеваний вен в амбулаторных условиях.

Эти преимущества имеют высокий приоритет, как для конкрет-

ного больного, так и для системы здравоохранения в целом:

• снижается риск тромбоэмболических осложнений за

счет ранней активизация больного сразу после хирур-

гического вмешательства;

https://t.me/med1917

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

170

• пациенты, оперируемые в амбулаторном порядке, име-

ют гораздо меньший риск послеоперационных инфек-

ционных осложнений, так как в амбулаторном звене

отсутствует проблема госпитальной инфекции. Эта

проблема особенно актуальна для пациентов с трофи-

ческими язвами, так как зачастую к сапрофитной флоре

присоединяется синегнойная инфекция;

• полная амбулаторность процедуры не требует дополни-

тельных затрат на оплату койко-дней;

• трудоспособность пациента не теряется, он может вер-

нуться к труду в день операции;

• предоперационная подготовка пациента гораздо про-

ще, поскольку не нужен наркоз;

• нахождение в лечебном учреждении занимает не более

2 часов. Данный факт значительно повышает количе-

ство пролеченных пациентов.

Оптимальный стационарзамещающий алгоритм лечения

пациентов с хронической венозной недостаточностью в стадии

трофических расстройств включает в себя:

•

облигатно — компрессионную терапию (многокомпо-

нентный бандаж либо противоязвенный набор ком-

прессионных гольфов двух видов, обеспечивающий

давление на уровне 3-го класса компрессии в дневное

время, когда пациент активен, и давление на уровне 1-го

класса компрессии во время отдыха в ночное время);

• устранение вертикального сброса путем эндовенозной

термооблитерации. Альтернатива

— ЭХО-контролиру-

емая склеротерапия;

• минифлебэктомию притоков и/или foam-form склеро-

облитерацию притоков и перфорантных вен;

• по показаниям — послойную дерматолипэктомию

икожную пластику.

Пример амбулаторного лечения трофической язвы. В ре-

зультате комбинированного лечения эпителизация достигнута

на 18-е сутки (рис. 5.2).

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 2617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_3939_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_3940_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_3942_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
12.10.20267 Мб0Книга_3944_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3946_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3947_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3949_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3950_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3952_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf