Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_203_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/med1917
Рис. 42. Грудной отдел симпатического ствола
Участвует в образовании рефлексогенных зон:
1. Большой внутренностный нерв (n. splanchnicus major) начинается пятью корешками от
V–IX грудных узлов. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме,
проникает в полость живота между ножками диафрагмы и принимает участие в
формировании
2.
Малый внутренностный нерв (n. splanchnicus minor) начинается от X–XI грудных
симпатических узлов. Проникает вместе с
чревного сплетения.
большим внутренностным нервом в полость
живота, где частично входит в состав:
Чревного сплетения (plexus coeliacus)
•
•
Верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior)
• И формирует
Низший внутренностный нерв начинается от XII грудного симпатического узла.
3.
Вступает в
4.
Грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici) отходят от II–V грудных
почечное сплетение.
почечное сплетение (plexus renalis).
симпатических узлов, проходят вперёд и медиально, принимают участие в формировании
аортального сплетения (plexus aorticus)
• Ветви грудного аортального сплетения на артериях, отходящих от грудной аорты,
образуют
периартериальные сплетения.
Многочисленные симпатические нервы, отходящие от симпатического ствола:
1. Пищеводные ветви (rami esophagei) – участие в образовании пищеводного сплетения.
2. Легочные ветви (rami pulmonales) – участие в образовании легочного сплетения.
51
1
проток, 2
лимфатический проток,
3
лимфатический ствол,
5
поясничные лимфатические
стволы, 6
https://t.me/med1917
1.12.4. ГРУДНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) образуется на уровне I–II
поясничных позвонков (рис. 43) в забрюшинном пространстве при слиянии трех
лимфатических стволов:
Рис. 43. Грудной и правый лим-
фатические протоки
– правый лимфатический
– грудной
– цистерна, 4 – кишечный
– правый и левый
– венозные углы
● Правый и левый
– поясничные (trunci lumbales sinister et
dexter), приносят лимфу от нижних конечностей, стенок и
органов таза
● Непарный ствол
– кишечный (truncus intestenalis), собирает
лимфу от органов брюшной полости.
При слиянии протоков образуется расширение
грудного протока
Находится между
(cisterna chyli; млечная цистерна).
аортой и правой медиальной ножкой
– цистерна
диафрагмы. В заднее средостение проходит через аортальное
отверстие диафрагмы.
В нижнем отделе грудной полости ложится на переднюю
поверхность грудных позвонков, справа от срединной линии и
позади от пищевода, между грудной аортой слева и непарной
веной
артерии
лимфатический проток
линии, пересекает сзади
справа. Кзади от грудного протока – межреберные
.
На уровне III–IV грудных позвонков
грудной
отклоняется влево от срединной
дугу аорты и пищевод → вдоль левой
медиастинальной плевры достигает поперечного отростка VII
шейного позвонка.
На уровне VII шейного позвонка он описывает дугу сзади
наперед, пересекает
в
левый венозный угол/левую подключичную вену.
левую подключичную артерию и впадает
От правой половины тела (выше диафрагмы) лимфа
оттекает в
lymphaticus dexter). Впадает в
подключичную вену
правый лимфатический проток (ductus
правый венозный угол/правую
.
Образуется от слияния трех стволов (рис. 43):
1. Правого яремного (truncus jugularis dexter) – получает лимфу от правой области головы
и шеи.
2.
Правого подключичного (truncus subclavius dexter) – несет лимфу из правой верхней
конечности.
Правого бронхо-средостенного (truncus bronchomediastinalis dexter) – собирает лимфу из
3.
органов правой половины грудной полости и грудной стенки.
Две группы париетальных лимфатических узлов:
1. Задняя группа образуется задними межреберными узлами и околопозвоночными
узлами
. Расположены на передней и боковых поверхностях позвоночника.
2. Передняя
внутреннего грудного сосудистого пучка.
Висцеральные лимфатические узлы подразделяются на:
1. Передние медиастинальные.
2. Задние медиастинальные.
3. Трахеобронхиальные.
– грудинные узлы (nodi lymphatici stemales). Располагаются по ходу
52
https://t.me/med1917
4. В нижние трахеобронхиальные узлы (бифуркационные) занимают промежуток между
бифуркацией трахеи, началами главных бронхов и легочными венами; отток лимфы от
пищевода, сердца и легких.
5.
Внутрилегочные.
1.13. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕГКИХ И БРОНХОВ
1.13.1. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕГКИХ
Пневмонэктомия
Пневмонэктомия – операция по полному удалению легкого.
Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы,
туберкулез легких.
Доступы: переднебоковая или заднебоковая торакотомия.
Техника (рис. 44):
1. Выделение легкого (спайки разделяют тупым способом или пересекают ножницами
между лигатурами).
2. Рассечение медиастинальной плевры в области корня легкого и выделение тупым способом элементов корня легкого с использованием метода гидравлического препарирования.
3. Раздельная перевязка и пересечение главных стволов
необходимости этот этап может быть выполнен внутриперикардиально).
4. Мобилизация главного бронха как можно ближе к бифуркации трахеи.
5. Пересечение главного бронха зажимами.
6. Ушивание культи главного бронха двухрядным швом синтетическими нитями. Для это-
го может быть использован один из аппаратов для наложения механических швов.
7. Проверка герметичности культи главного бронха после повышения интратрахеального
давления.
8. Выделение и лигирование культи
бронхиальной артерии.
9. Плевризация культи плавного бронха лоскутом медиастинальной плевры.
10. Пересечение оставшихся спаек, фиксирующих легкое и его удаление.
легочной артерий и вены (при
Лобэктомия
Лобэктомия – пораженную долю удаляют в пределах анатомических границ с пересе-
чением долевых сосудов и бронхов.
Показания: хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы), опухоли в
пределах одной доли, туберкулезные каверны.
Доступы: переднебоковая или заднебоковая торакотомия по IV–V межреберью.
Техника (рис. 44):
1. Обнажение корня соответствующего легкого.
2. Рассечение над корнем легкого медиастинальной плевры.
3. Выделение основного ствола
легочной артерии и подведение под него провизорной ли-
гатуры.
4. Выделение деления места
5. Пересечение долевых
6. Перевязка и пересечение долевых
легочной артерии на долевые ветви.
легочных артерий между лигатурами.
легочных вен.
7. Выделение долевых бронхов.
8. Пересечение долевых бронхов между зажимами Кохера.
53
https://t.me/med1917
9. Ушивание культи бронха двухрядным швом синтетическими ареактивными нитями
(первый ряд – через все слои, второй – перибронхиальные швы). Для этой цели может
быть применен аппарат для наложения механического шва.
10. Лигирование
бронхиальной артерии и плевризация культи.
Сегментэктомия
Показания: туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты.
Доступы:
• Для удаления одного из передних или верхушечного сегмента легкого целесообразно
использовать переднебоковую торакотомию по IV–V межреберью
• Для резекции одного из задних сегментов применяют заднебоковую торакотомию.
Техника (рис. 44):
1. Освобождение легкого от спаек и его фиксация: эту манипуляцию облегчает гидравлическое препарирование с помощью 0,25 % раствора новокаина.
2. Анестезия корня легкого 0,25 % раствором новокаина (блокада околокорневой рефлексогенной зоны).
3. Выделение бронхолегочного пучка соответствующего сегмента выполняют в следующей последовательности:
• Рассечение складки плевры у ворот легкого
• Обнажение корня легкого
• Выделение сосудов и бронха удаляемого сегмента со стороны междолевой щели
• Наложение лигатур на сосуды и бронхи сегмента легкого
• Выделение тупым способом сегмента в пределах границ в направлении от корня к
периферии
• Тщательный гемостаз в ране легкого
• Пересечение сосудов и бронха между лигатурами
• Удаление сегмента.
При выполнении сегментэктомии следует
принять во внимание, что направление
правило, не совпадает с ходом
артерии. Вены часто
вены, как
располагаются по границам сегментов
(межсегментарные вены), что до некоторой степени
облегчает определение границ сегментов. Вместе с тем
повреждение разветвлений межсегментарных вен
требует проведения особенно тщательного гемостаза
после удаления сегмента во избежание образования
гематом.
Шов легкого по Тиглю
Показания: линейные разрезы значительной длины.
Обезболивание: общая анестезия.
Техника (рис. 45):
Рис. 44. Резекция легких
1. От края раны отступают 0,5 см, накладывают
провизорные швы, нити завязывают, берут их на
зажимы.
2. Далее накладывают единичные узловые швы с захватом провизорных швов, (на всю
глубину раны), каждый раз узловой шов завязывают.
3. Провизорные швы удерживают узловые от прорезывания.
54
https://t.me/med1917
Рис. 45. Шов легкого по Тиглю
А – края раны. 1 – опорные продольные нити; 2 – узловые поперечные швы
Шов легкого по Куприянову
Показания: при поражении относительно небольшого объема ткани легкого по его краю
обычно выполняется клиновидная резекция (для краевой и апикальной резекции).
Обезболивание: общая анестезия.
Техника (рис. 46):
1. На раневую поверхность накладывают эластический зажим.
2. Выполняют непрерывный обвивной шов с захватом зажима.
3. Удаляют зажим, затягивают нить.
4. Связывают концы нитей между собой.
Рис. 46. Этапы (1,2,3,4) шва легкого по Куприянову (Горбутова Н.С., 2023)
Техника шва Куприянова при клиновидной резекции легкого:
1. Наложения кнаружи от краев раны легочных зажимов так, чтобы их концы сходились и
образовывали угол (клин), открытый к периферии.
2. Отсечения части ткани легкого вместе с поврежденными участками к периферии от за-
жимов.
3. Разведения зажимов таким образом, чтобы их концы образовывали угол приблизитель-
но 180 °.
4. Наложения на ткань легкого через зажимы кетгутового обвивного (рантовидного) не-
прерывного шва.
5. Раскрытия и извлечения концов зажимов по мере плавного затягивания шва.
55
https://t.me/med1917
6. Гофрирования осторожными сходящимися движениями кончиков пальцев (марлевым
шариком) ткани легкого к центру нити.
7. Перекрещивания концов кетгутовой нити и завязывания узлов.
1.13.2. ШОВ БРОНХА
Техника:
1. Поврежденные бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шелковой ни-
тью.
2. На щелевые раны более крупных бронхов накладывают узловые швы. Сохранение про-
ходимости при сшивании краев пересеченных бронхов является залогом успеха операции.
3. Края раны бронха тщательно сшивают атравматическими иглами, заряженными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супрамидом. Сужение просвета бронха
приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого.
4. При обработке огнестрельной раны легкого следует в зависимости от степени разруше-
ния выполнить клиновидную резекцию, удаление сегмента (сегментэктомию), доли легкого (лобэктомию) или всего легкого (пневмоэктомию).
1.14. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ СЕРДЦА. ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ
ПОРОКАХ СЕРДЦА
Оперативная хирургия сердца классифицируется на:
1. Операции при врожденных пороках сердца:
• Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки
• Ушивание дефектов межпредсердной перегородки
• Незаращенный артериальный (Боталлов) проток
• Операции при коарктации аорты.
2. Операции при приобретенных пороках сердца:
• Комиссуротомия
• Операции при аневризме аорты
• Операции при ишемической болезни сердца
• Пересадка сердца.
1.14.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ
Внеплевральные доступы к сердцу
Цель: проникаем в средостение через межплевральное поле.
Показания: слипчивые и выпотные перикардиты, операции на «сухом» сердце со вскрытием
его полости.
Техника (рис. 47): выполняем продольное рассечение грудины на всём протяжении по
Мильтону и Т-образный разрез по Лефору.
56
https://t.me/med1917
Рис. 47. Оперативные доступы к сердцу
А – доступ Мильтона; Б – доступ Лефора.
Чресплевральный доступ к сердцу
Создает более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.
Вскрывается одна или обе плевральные полости.
Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и
вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу
обширного слипчивого перикардита).
Техника:
1. Проводим разрез от грудины до передней подмышечной линии.
2. Используем переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью
слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей.
1.14.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА
Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки
Оперативный доступ:
1. Чрезжелудочковый доступ – продольное или поперечное рассечение стенки правого
желудочка (противопоказаны при дистрофических изменениях миокарда).
2. Через правое предсердие с временным отсечением медиальной створки трехстворчатого
клапана.
Техника (рис. 48):
1. Операция проводится на сухом сердце с включением искусственного кровообращения.
2. Доступ через бессосудистую зону правого желудочка.
3. Если дефект небольшой (1/4–1/5 от общего диаметра) накладывают узловые швы. Если
дефект большой, то подшивают тефлоновую заплатку.
4. Шьют аккуратно, так как рядом проводящая система.
Осложнения: кровотечение.
57
https://t.me/med1917
Рис. 48. Пластика межжелудочкового дефекта
А – прошивание краев дефекта и тефлоновой заплаты П-образными швами; Б – вид заплаты на межжелудочковом дефекте
Ушивание дефектов межпредсердной перегородки
Дефект межпредсердной перегородки – характеризуется сбросом крови из левого
предсердия в правое с последующим развитием впоследствии легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка.
Доступ: срединная стернотомия.
Техника (рис. 49):
1. Операция проводится на сухом сердце с включением искусственного кровообращения.
2. Доступ через ушко правого предсердия (на него накладывают кисетный шов, в центре
шва делают разрез с образованием овального отверстия, через которое выполняют пластику дефекта межпредсердной перегородки под контролем глаза оператора.
3. Если дефект небольшой (1/4–1/5 от общего диаметра) накладывают узловые швы. Если
дефект большой, то подшивают тефлоновую заплатку.
4. Шьют аккуратно, так как рядом проводящая система.
А – ушивание дефекта; Б – пластика дефекта.
Артериальный (Боталлов) проток (рис. 50, 51)
сообщение между аортой и лёгочной артерией. В норме обязательно присутствует у плода,
но закрывается вскоре после рождения превращается в артериальную связку.
Рис. 49. Операция при дефекте межжелудочковой перегородки
Незаращенный артериальный (Боталлов) проток
– сосуд, через который происходит
58
https://t.me/med1917
Клиническое значение: у части детей заращения не происходит, и возникает порок
сердца – незаращенный боталлов проток.
Рис. 50. Артериальный (Боталлов) проток Рис. 51. Топография Боталлова протока
(Горбутова Н.С., 2023)
Ориентиры расположения протока:
• Сверху – дуга аорты
• Снизу –
• Сзади –
Иногда артериальный проток остается открытым (врожденный порок сердца)
легочная артерия
возвратный нерв.
– кровь
из аорты во время систолы поступает в легочную артерию, что приводит к смешению
артериальной и венозной крови и затруднению выхода крови из правого желудочка.
Лечение
– два типа хирургических вмешательств на этом пороке:
• С пересечением и ушиванием протока (операция показана обычно в возрасте от 3 до
15 лет)
• С введением в проток закупоривающей просвет пробки.
ПЕРЕВЯЗКА Боталлова протока (рис. 52):
Обезболивание: общая анестезия.
Осложнения: кровотечение.
Техника:
1. Вскрываем плевральную полость левосторонним разрезом по третьему межреберью с
резекцией III или IV ребра.
2. Под медиастинальную плевру вводим 30–40 мм 0,25 % раствора новокаина.
3. Рассекаем отслоенную раствором медиастинальную плевру вертикальным разрезом и
отодвигаем в сторону (от верхнего края дуги аорты, по направлению к корню легкого)
• Ориентир для направления разреза – промежуток между диафрагмальным и
блуждающим нервами
(расположены на передней поверхности дуги аорты у
нижнего ее края).
4. Обнажаем переднюю стенку артериального протока и соседние с ним участки
аорты
5. Находим место отхождения
и легочной артерии, освобождаем от клетчатки.
возвратного нерва (n. laryngeus recurrens) от блуждающего
дуги
и отделяем жировую клетчатку.
6. Проходим к передней поверхности боталлова протока и выделяем его.
59
https://t.me/med1917
7. Под проток подводим иглой Дешана или изогнутым пинцетом четыре прочные шелковые
лигатуры (№ 4–5) и завязываем их на расстоянии друг от друга:
• Две
– у аортального конца, одна из них прошивная
• И еще две – у легочной артерии, одна из них прошивная.
8. Проток пересекаем между лигатурами или рассекаем проток между двумя зажимами и
концы его зашивать непрерывным сосудистым швом.
Рис. 52. Перевязка артериального протока (Горбутова Н.С., 2023)
ЗАКРЫТАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ Боталлова протока:
Специальные инструменты:
• Артериальный катетер содержит закупоривающее проток устройство (раскрывающийся
металлический зонтик)
• Венозный катетер.
Доступы: через
бедренную артерию.
Техника:
1. Артериальный катетер подводим к протоку со стороны аорты, венозный катетер – со
стороны
2. Раскрывающийся металлический зонтик подтягиваем из
лёгочного ствола.
лёгочного ствола венозным
катетером и прочно фиксируем в просвете крючьями раскрытого зонтика.
Осложнения:
• Кровотечение
• Инфекционные местные осложнения
• Миграция (перемещение) заглушки из артериального протока.
Операции при коарктации аорты
Коарктация аорты (рис. 53) – врожденное сегментарное сужение аорты в области ее
перешейка (часть аорты выше отхождения левой подключичной артерии), обусловленное
разрастанием соединительной ткани в стенке аорты с ее гипертрофией и сужением просвета.
Пациенты имеют своеобразный вид – гипертрофия верхней половины тела и атрофия
нижней половины тела.
А, Б, В – коарктация дуги аорты, Г – коарктация нисходящей части аорты
Рис. 53. Варианты коарктации аорты
60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана