Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_203_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
NB!
https://t.me/med1917
Различают два канала брюшной полости: правый и левый.
Правый боковой канал (рис. 104) свободно сообщается с верхним этажом брюшной
полости. Ограничен:
• Латерально – внутренняя поверхность передней брюшной стенки, покрытая парие-
тальным листком брюшины
• Медиально – восходящая ободочная кишка
• Вверху сообщается с подпеченочной и правой печеночной сумками
• Внизу сообщается с правой подвздошной ямкой и далее с брюшинной полостью таз.
Левый боковой канал (рис. 104) ограничен:
• Латерально – внутренняя поверхность передней брюшной стенки, покрытая парие-
тальным листком брюшины
• Медиально – нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка
• Сверху диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum), между диафраг-
мой и селезеночным углом поперечно-ободочной кишки.
Левый боковой канал не сообщается с верхним этажом.
• Внизу сообщается с левой подвздошной ямкой и брюшинной полостью таза.
Клиническое значение: из левого бокового канала можно проникнуть в межсигмовидное
углубление, расположенное у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки, где может
образоваться внутренняя грыжа.
Рис. 105. Связки брюшины (Пряженикова А.В., 2022)
1 – диафрагама; 2 и 2а – правая и левая доли печение;
3 – желудок; 4 – селезенка; 5 – восходящая ободочная
кишка; 6 – поперечная ободочная кишка; 7 – нисходящая ободочная кишка; 8 – двенадцатиперстная кишка; 9 – желудочно-диафрагмальная связка; 10 – желудочно-селезеночная связка; 11 – печеночножелудочная связка; 12 – печеночно-дуоденальная
связка; 13 – желудочно-ободочная связка; 14 – венечная связка печени; 15 – правая треугольная связка;
16 – левая треугольная сязка; 17 – круглая связка; 18 –
серповидная связка
Связки брюшины – это участки брюшины в местах перехода париетальной брюшины
в висцеральную со стенки брюшной полости на орган или в местах перехода висцеральной
брюшины с одного органа на другой (рис. 105).
Cальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. Границы (рис. 106):
• Спереди – задняя поверхность желудка и малый сальник
• Сзади – париетальный листок брюшины, который покрывает переднюю поверх-
ность поджелудочной железы, аорту, нижнюю полую вену, левую почку и надпочечник
• Снизу – брыжейка поперечно-ободочной кишки
111
NB!
NB!
https://t.me/med1917
• Сверху – квадратная и хвостатая доля печени
• Слева – желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезепочиая,
lig. phrenicosplenicum.
Рис. 106. Границы сальниковой сумки
В состав малого сальника (omentum minus), входят две связки брюшины: lig.
hepatogastricum и lig. hepatoduodenale.
Между листками lig. hepatoduodenale (рис. 107) проходят общий желчный проток
(наиболее латерально), общая печеночная артерия (наиболее медиально) и воротная вена
(между этими образованиями).
ДВА – DUCTUS VENA ARTERIA
Границы Винслова отверстия (рис. 107):
• Сверху хвостатой долей печени
• Спереди – свободным краем lig. hepatoduodenale
• Снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки
• Сзади – связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale.
Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством винслова отверстия.
Винслово отверстие образовано тремя связками:
• lig. hepatoduodenale
• lig. hepatorenale
• lig. duodenorenale
Клиническое значение: при ранениях печени с сильным кровотечением можно остановить
кровопотерю с помощью пережатия печеночной артерии через Винслово отверстие в малом
сальнике.
1. Для этого указательный палец вводится в Винслово отверстие, большим пальцем свер-
ху пальпируем и нащупываем пульсирующую печёночную артерию и её пережимаем (не
более 10 минут).
2. За 10 минут нужно остановить кровотечение из повреждённого участка печени.
112
https://t.me/med1917
3. Если не успели остановить за 10 минут, отжимаем артерию на короткое время и затем за-
ново пережимаем.
4. Более 15 минут пережатия артерии – некроз печени.
Рис. 107. Винслово отверстие (Горбутова Н.С., 2023)
1 – lig. hepatorenale; 2 – lig. duodenorenale; 3 – lig. hepatoduodenale
Печеночная сумка (bursa hepatica) cообщается с преджелудочной сумкой и правым
боковым каналом. Границы:
• Вверху ограничена диафрагмальной брюшиной
• С медиальной стороны – серповидной связкой
• Сзади – венечной и треугольной связками
• Латерально и спереди – брюшной стенкой
• Снизу – мезоколон и её правым изгибом, верхняя поверхность правой доли печени.
Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) справа сообщается с сальниковой сумкой и
подпеченочным карманом, а слева сообщается с левым боковым каналом. Границы:
• Вверху диафрагмальная брюшина
• Спереди и сбоку брюшная стенка
• Снизу мезоколон и большой сальник
• Латерально серповидная связка печени
• Медиально диафрагмально-ободочная связка
• Сзади малый сальник, передняя поверхность желудка и начало большого сальника.
3.2.4. ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ
Чревный ствол (truncus coeliacus) отходит на уровне XII грудного позвонка в самом
hiatus aorticus diaphragmatis, идет вперед над верхним краем поджелудочной железы и тот-
час делится на три ветви (рис. 108):
Левая желудочная артерия (а. gastrica sinistra) идет к малой кривизне желудка, дает
ветви как к желудку, так и к pars abdominalis esophagi.
Общая печеночная артерия (а. hepatica communis) идет вдоль верхнего края головки
поджелудочной железы к верхнему краю двенадцатиперстной кишки, отсюда после отдачи
a. gastroduodenalis направляется к воротам печени, располагаясь между двумя листками lig.
hepatoduodenale.
Ветви общей печеночной артерии:
1. В воротах печени a. hepatica propria делится на ramus dexter и ramus sinister; Ramus dexter
возле места соединения отдает артерию желчного пузыря, a. cystica.
2. А. hepatica communis отдает ветвь к малой кривизне желудка, a. gastrica dextra, направ-
ляющаяся справа налево навстречу a. gastrica sinistra.
3. А. gastroduodenalis проходит позади двенадцатиперстной кишки и делится на две ветви:
113
https://t.me/med1917
• А. gastroepiploica dextra, которая направляется справа налево вдоль большой кривизны желудка, дает ветви к желудку и к сальнику, в передней стенке которого она
проходит
• Аа. pancreaticoduodenals superiores, которые разветвляются в головке поджелудочной железы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Селезеночная артерия (а. lienalis) направляется по верхнему краю поджелудочной
железы к селезенке, подходя к которой, распадается на 5–8 конечных ветвей, входящих в во-
рота селезенки. По пути дает rami pancreatici.
Ветви селезеночной артерии:
1. Близ разделения на конечные ветви селезеночная артерия дает а. gastroepiploica sinistra,
которая идет вдоль большой кривизны желудка и соединяется с a. gastroepiploica dextra,
образует артериальную дугу, подобную дуге на малой кривизне. От дуги отходят многочисленные веточки к желудку.
2. К желудку идут многочисленные аа. gastricae breves, которые могут вполне компенсиро-
вать затруднение кровотока в основных четырех артериях желудка.
Рис. 108. Чревный ствол (схема)
114
https://t.me/med1917
3.3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
Желудок – это непарный полый орган, часть пищеварительной системы. Желудок слу-
жит резервуаром для проглоченной пищи, которая в нём перемешивается и обеззараживается
под влиянием желудочного сока.
Голотопия: левое подреберье, эпигастрий
Скелетотопия:
• Кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра)
• Дно – Th X (V ребро по срединно-ключичной линии)
• Привратник – L I (VIII ребро по срединной линии)
Синтопия (рис. 109):
• Сверху – диафрагма и левая доля печени
• Сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, левый надпочечник, селезенка;
• Спереди – брюшная стенка
• Снизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.
Стенка желудка состоит из:
• Слизистой оболочки
• Подслизистого слоя
• Мышечного слоя
• Наружной серозной оболочки.
Рис. 109. Синтопия
желудка
А – передняя стенка желудка: 1 – facies hepatica;
2 – facies diaphragmatica;
3 – facies libera;
Б – задняя стенка:
1 – facies lienalis; 2 – facies
suprarenalis; 3 – facies renalis; 4 – facies pancreatica;
5 – facies colica
Отделы желудка:
1. Начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу называется кардией (pars
cardiaca) (рис. 110).
2. Самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, – дном желуд-
ка (fundus gastricus) или его сводом (fornix).
3. Большая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть, называется телом же-
лудка (corpus gastricum).
4. Тело переходит в пилорическую часть (pars pylorica). В ней, в свою очередь, выделяют
привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и канал привратника (canalis pyloricum).
5. Антральный отдел (pars antralis).
115
https://t.me/med1917
Рис. 110. Отделы желудка
Связки желудка содержат (рис. 111, 112):
Рис. 111. Поверхностные связки желудка
1. Печеночно-желудочная связка – стволы вагусов, а. gastrica sinistra и a. hepatica com-
munis.
2. Диафрагмально-пищеводная связка – ветвь левой желудочной артерии.
3. Желудочно-селезеночная связка – короткие артерии и вены желудка.
4. Желудочно-ободочная связка – правую и левую желудочно-сальниковые артерии.
5. Желудочно-поджелудочная связка – левую желудочную артерию.
6. Желудочно-диафрагмальная связка.
116
NB!
https://t.me/med1917
Рис. 112. Глубокие связки желудка и поджелудочной железы
1 – связка желудочно-поджелудочная; 2 – связка пилороподжелудочная; 3 – поджелудочная железа; 4 – отверстие желудочно-поджелудочное; 5 – малая кривизна в пилорической части желудка
Кровоснабжение (рис. 113):
1. По малой кривизне:
•
Левая желудочная артерия – от чревного ствола
• Правая желудочная артерия – от системы общей печёночной артерии
• Замыкаются и образуют артериальную дугу по малой кривизне.
2. По большой кривизне:
• А. gastroepiploica sinistra – от селезёночной артерии
• А. gastroepiploica dextra – из системы общей печёночной артерии)
3. Тело и дно желудка – тут располагаются малые артерии желудка а. gastrici breves от се-
лезёночной артерии.
Венозный отток:
1. Левая желудочная вена собирает кровь от верхних 2/3 желудка, впадает в воротную
вену.
2. Правая желудочная вена собирает кровь от пилорического отдела и части двенадцати-
перстной кишки, впадает в воротную вену.
3. Правая желудочно-селезеночная вена собирает кровь от дна и большого сальника, впа-
дает в селезеночную вену.
4. Короткие вены – отток в селезеночную вену.
5. Верхняя брыжеечная вена.
6. Нижняя брыжеечная вена.
Основной отток в воротную вену. В кардиальном отделе желудка и в пищеводе
порто-кавальный анастомоз.
117
NB!
https://t.me/med1917
Рис. 113. Кровоснабжение желудка
Лимфоотток:
1. От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды же-
лудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы.
2. От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы.
3. От большой кривизны – в левые желудочно-сальниковые узлы.
Схема: регионарный лимфоотток – чревные лимфоузлы – аортальные и кавальные
лимфоузлы – грудной проток.
Иннервация (рис. 114):
1. Блуждающий нерв (передний и задний ствол):
● Передний (левый) ствол находится на передней поверхности пищевода и кардии,
идет по малой кривизне. Дистальная ветвь – нерв Летарже иннервирует антраль-
ный и полорический отделы.
● Задний ствол (правый) находится на задней поверхности пищевода, у кардии и
малой кривизны идет в виде ветвей к печени.
2. В области чревного ствола за брюшиной располагается солнечное сплетение (plexus
celiacus) – 3–4 нервных узла.
3. Ветви большого и малого внутренностных нервов.
4. Ветви диафрагмального нерва.
Клиническое значение нерва Летарже: при выполнении ваготомии обязательно нужно
оставлять нерв Летарже, чтобы не нарушить эвакуаторную функцию желудка.
118
Рис. 116. Синтопия селезенки
кишки; 4 – левая почка; 5 – левый надпочечник
https://t.me/med1917
Рис. 114. Иннервация желудка
3.4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Селезенка (рис. 115) – непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатиче-
ской систем. Имеет фиброзную капсулу, которая сращена с висцеральным листком брюшины. Различают: два края – верхний и нижний; два конца – передний и задний.
Рис. 115. Анатомия селезенки
1 – пищевод и желудок (задняя поверхность); 2 – поджелудочная железа; 3 – изгиб поперечной ободочной
119
NB!
https://t.me/med1917
Имеет две поверхности:
1. Висцеральная поверхность (желудочная, почечная и ободочная поверхности) – тут рас-
полагаются ворота селезенки.
2. Диафрагмальная поверхность.
Отношение к брюшине: интраперитонеально (кроме ворот селезенки).
Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной ли-
нии.
Голотопия: левое подреберье.
Синтопия (рис. 116):
• Латерально – реберная часть диафрагмы
• Спереди – задняя и боковая поверхность дна и тела желудка
• Сзади и снизу – поясничная часть диафрагмы и верхний полюс левой почки и надпочеч-
ник
• Спереди и снизу – левый ободочный изгиб и хвост поджелудочной железы.
Связки селезенки:
1. Желудочно-селезеночная (lig. gastrosplenicum) идет от большой кривизны желудка до
ворот селезенки.
Содержимое:
• Левая желудочно-сальниковая артерия
• Короткие артерии желудка.
Обе артерии – ветви селезеночной артерии.
2. Диафрагмально-селезеночная (lig. рhrenicosplenicum) идет от поясничной части диа-
фрагмы к селезенке:
• Ее продолжением является поджелудочно-селезеночная связка
(lig. рancreaticosplenicum), в которой находятся селезеночные сосуды
• Задний листок диафрагмально-селезеночной связки переходит к почке в виде селе-
зеночно-почечной связки (lig. splenorenale).
Кровоснабжение: селезеночная артерия (из чревного ствола).
Венозный отток: селезеночная вена.
Иннервация: селезеночное сплетение, которое образуют ветви из чревного, левого диафраг-
мального и левого надпочечного нервного сплетения.
3.5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Двенадцатиперстная кишка (duodenum), является начальным отделом тонкой кишки,
расположена на задней стенке брюшной полости, начинается от привратника желудка, заканчивается двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.
Скелетотопия: L1-L3.
Голотопия: в надчревной и пупочной областях.
Отношение к брюшине: интра-, ретро- и мезоперитонеально.
Отделы двенадцатиперстной кишки (рис. 117, 118):
120
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана