Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_203_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/med1917
Рис. 117. Анатомия двенадцатиперстной кишки
1. Луковица (верхняя часть) располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.
• Скелетотопия: L1
• Отношение к брюшине: интраперитонеально
• Синтопия: сверху – желчный пузырь; снизу – головка поджелудочной железы; спе-
реди – антральная часть желудка.
2. Нисходящая часть образует выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего
изгибов. Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12-перстную
кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки через Фатеров сосочек двенадцатиперстной кишки.
• Скелетотопия: L1-L3
• Отношение к брюшине: ретроперитонеально
• Синтопия: слева головка поджелудочной железы; сзади и справа правая почка, пра-
вая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник; спереди брыжейка попе-
речной ободочной кишки и петли тонкой кишки.
3. Горизонтальная часть идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.
• Скелетотопия: L3
• Отношение к брюшине: ретроперитонеально
• Синтопия: сверху – головка поджелудочной железы; сзади нижняя полая вена и
брюшная аорта; спереди и снизу – петли тонкой кишки.
4. Восходящая часть идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и
вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.
• Скелетотопия: L3-L2
• Отношение к брюшине: мезоперитонеально
• Синтопия: сверху – нижняя поверхность тела поджелудочной железы; сзади – ниж-
няя полая вена и брюшная аорта; спереди и снизу – петли тонкой кишки.
121
Рис. 119. Связка Трейтца
Рис. 120. Карман Трейтца
https://t.me/med1917
Рис. 118. Синтопия двенадцатиперстной кишки
А – передняя поверхность; Б – задняя поверхность. 1 – hepar; 2 – pancreas; 3 – mesocolon et colon transversum; 4 –
v. mesenterica superior; 5 – a. mesenterica superipor; 6 – vesica fellea; 7 – a. gastroduodenalis; 8 – v. portae; 9 – ductus
choledochus; 10 – a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – ren dexter; 12 – ureter dexter; 13 – v. cava inferior;
14 – aorta abdominalis
Связки двенадцатиперстной кишки:
1. Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) находится между ворота-
ми печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Содержимое: собственная
печеночная артерия – воротная вена – общий желчный проток (артерия – слева,
проток – справа, вена – между ними).
2. Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duodenorenale) в виде складки натянута меж-
ду наружным краем нисходящей кишки и правой почкой.
3. Связка Трейтца (рис. 119) – начало из кольцевой мускулатуры кишки в области двенадцатиперстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чрев-
ного ствола и правых ножек диафрагмы.
Карман Трейтца (рис. 120) образуется на передней поверхности задней брюшной стенки на
уровне L2 позвонка (слева от него у места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую).
122
https://t.me/med1917
Клиническое значение: грыжа Трейтца – внутренняя грыжа живота, образующаяся
вследствие постепенного внедрения какого-либо органа брюшной полости (чаще петли кишечника) в карман Трейца (верхнее дуоденальное углубление).
Кровоснабжение идет из чревного ствола и верхней брыжеечной артерии:
1. Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от
желудочно-двенадцатиперстной артерии.
2. Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от
верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.
Венозный отток: повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной
вены.
Лимфоотток: в верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы, а да-
лее в парааортальные лимфоузлы.
Иннервация:
1. Ветви блуждающего нерва.
2. Чревный, верхний брыжеечный, печеночный и панкреатические нервные сплете-
ния.
3.6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Печень (hepar) – объемный паренхиматозный орган (около 1,5 кг), основными функци-
ями которой является обезвреживание токсинов и выделение желчи.
Скелетотопия:
1. Верхняя граница:
• По левой среднеключичной линии – V межреберье
• По правой парастернальной – V реберный хрящ
• По правой среднеключичной линии – IV межреберье
• По правой среднеподмышечной – VIII ребро
• У позвоночника – XI ребро.
2. Нижняя граница:
• По правой среднеподмышечной линии – X межреберье
• По срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевид-
ного отростка
• Левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща.
Голотопия: правое подреберье, эпигастрий и частично левое подреберье.
Синтопия (рис. 121):
• Сверху – диафрагма
• Спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма
• Сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочеч-
ник, нижняя полая вена
• Снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела две-
надцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки,
желчный пузырь.
123
NB!
https://t.me/med1917
Рис. 134. Синтопия печени
Отношение к брюшине: мезоперитонеально (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).
Поверхности печени:
1. Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) выпуклая, прилежит к диафрагме.
На диафрагмальной поверхности различают ее переднюю, заднюю и правую части (pars
anterior, pars posterior, pars dextra):
• На верхней части (pars superior) диафрагмальной поверхности левой доли имеется
сердечное вдавление (impressio cardiaca), след прилегания к печени сердца (через
диафрагму)
2. Висцеральная поверхность (facies visceralis) уплощена:
• На висцеральной поверхности печени, справа от борозды круглой связки и щели ве-
нозной связки имеется правая сагиттальная борозда, которая спереди расширяется и
образует ямку желчного пузыря (fossa vesicae felleae), а кзади формирует борозду
нижней полой вены (sulcus venae cavae).
Спереди, справа и слева висцеральная и диафрагмальная поверхности сходятся.
Анатомическое деление печени
У печени выделяют правую и левую доли, разграниченные сверху серповидной связкой
печени (lig. falciforme hepatis).
Границы на висцеральной поверхности:
• Спереди – борозда круглой связки печени (incisura lig. teretis);
• Сзади – щель венозной связки (fissura lig. venosi), где находится венозная связка (lig.
venosum) – заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
На висцеральной поверхности печени, в пределах ее правой доли, выделяют два небольших
участка:
1. Квадратная доля (lobus quadratus) ограничена:
• Слева щелью круглой связки
• Справа – ямкой желчного пузыря
• Сзади – воротами печени
2. Хвостатая доля (lobus caudatus) находится между щелью венозной связки слева, бороз-
дой нижней полой вены справа и воротами печени спереди. Ограничена:
• Слева – щелью венозной связки
• Справа – бороздой нижней полой вены
• Спереди – воротами печени.
124
NB!
https://t.me/med1917
Хвостатая доля имеет два отростка:
1. Хвостатый отросток (processus caudatus) направлен между воротами печени и бороздой
нижней полой вены.
2. Сосочковый отросток (processus papillaris) упирается в ворота печени.
Хирургическое деление печени
Хирургически делится на 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов (рис. 121, 122):
1. Деление на доли. Принцип: плоскость, которая проходит через нижнюю полую вену и
ложе желчного пузыря – так печень делится на правую и левую доли.
2. Деление на сегменты. Принцип: деление собственной печёночной артерии, т.е. к каждо-
му сегменту печени подходит сегментарная артерия. В левой доле печени – I–IV сегменты. В правой доле печени – V–VIII сегменты.
3. Деление на сектора. Принцип: Печень имеет плотную капсулу (капсула Глисона), от
неё в толщу паренхимы печени отходят соединительнотканные перегородки, которые и
делят печень на сектора. Между листками капсулы Глисона (перегородки) проходят пе-
чёночные желчные протоки.
Рис 121. Сегментарное строение печени по Куино
В правой доле печени 2 сектора:
1. Правый парамедиальный сектор (включает V и VIII сегменты).
2. Правый латеральный сектор (включает VI и VII сегменты).
Левая доля печени 3 сектора:
1. Левый парамедиальный сектор (включает IV и III сегменты).
2. Левый латеральный сектор (включает II сегмент).
3. Дорзальный (включает I сегмент).
Серповидная связка будет проходить между IV и III сегментом, что обсуславливает
несовпадение хирургического деления и анатомического.
125
https://t.me/med1917
Рис. 122. Хирургическое деление печени
Связочный аппарат печени:
1. Серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis) идет от диафрагмы и передней брюш-
ной стенки к диафрагмальной поверхности печени.
2. Венечная связка (lig. coronarium), соединяющаяся с задним краем серповидной связки:
• По бокам венечная связка образует расширения, получившие названия правой и
левой треугольных связок (lig. triangulare dextrum, lig. triangulare sinistrum) печени
• Железы Люшка находятся в правой треугольной связке печени и открываются
непосредственно в тело желчного пузыря.
3. Круглая связка печени (lig. teres hepatis) находится в нижнем свободном крае серповид-
ной связки.
4. Печеночно-желудочная (lig. hepatogastricum) слева и печеночно-двенадцатиперстная,
(lig. hepatoduodenale) справа связки, которые идут от ворот печени к малой кривизне же-
лудка и к начальной части двенадцатиперстной кишки.
5. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) идет от ворот печени к правой почке.
Ворота печени (porta hepatis) – это анатомическое образование, которое составляют
поперечная и левая продольная борозды висцеральной поверхности печени (рис. 137).
Ворота печени (второе определение) – поперечная борозда, прикрытая листками пече-
ночно-двенадцатиперстной связки. Находится на уровне заднего края ямки желчного пузыря
и щели круглой связки.
Содержимое: триада Глиссона – общий желчный проток (крайний), воротная вена (в середине), печеночная артерия (слева) + нервы и лимфатические сосуды.
Кровоснабжение (рис. 123, 124): от чревного ствола отходит общая печёночная артерия,
которая переходит в собственную печёночную артерию, а при подходе в область ворот печени делится на правую и левую печеночные артерии.
Венозный отток: печёночные вены (3–4 штуки), которые впадают в нижнюю полую вену.
126
https://t.me/med1917
Рис. 123. Анатомия печени
1 – левая доля; 2 – хвостатая доля; 3 – правая доля; 4 – воротная вена; 5 – общий печеночный проток; 6 – печеночная артерия; 7 – квадратная доля
Лимфоотток: собственные лимфоузлы печени впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные и окологрудинные лимфоузлы.
Иннервация: нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого
диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёноч-
ные сплетения.
Рис. 124. Внутрипеченочные сосуды и проток
127
NB!
https://t.me/med1917
3.7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Желчный пузырь (рис. 125) – грушевидной формы резервуар для желчи, в котором
накапливается и концентрируется желчь. Располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени.
Скелетотопия: верхний край L2 позвонка.
Голотопия: правое подреберье.
Синтопия:
• Спереди и сверху – печень (меж-
ду правой и квадратной долями)
• Справа и снизу – правый изгиб
ободочной кишки, начальный отдел
двенадцатиперстной кишки
• Слева – пилорический отдел желудка.
Отношение к брюшине:
• Дно – интраперитонеально
Рис. 125. Расположение желчного пузыря
• Тело и шейка – мезоперитонеаль-
но.
Проекция на переднюю брюшную стенку: дно незначительно выходит из-под нижнего края
печени на уровне соединения VIII и IX реберных хрящей, в точке пересечения наружного
края прямой мышцы живота и рёберной дуги.
Три отдела:
1. Дно желчного пузыря (fundus vesicaefelleae) расширено и соприкасается с переднебоко-
вой стенкой живота.
2. Тело желчного пузыря (corpus vesicaefelleae), граничащее с поперечной ободочной
кишкой.
3. Шейка желчного пузыря (collum vesicae felleae), примыкающая к верхней части двена-
дцатиперстной кишки.
Шейка вместе с пузырным протоком находится в толще печеночно-
двенадцатиперстной связки.
Строение стенки: слизистая, мышечная и серозная оболочки с подслизистой основой.
Желчевыводящий путь (рис. 126):
1. Желчевыводящие пути берут начало внутри печеночных долек, где находятся желчные
проточки (ductuli biliferi), которые идут к периферии дольки, где переходят в короткий
желчный проток.
2. Этот проток открывается в междольковый проток (ductulus interlobularis).
3. Междольковые протоки соединяются друг с другом, увеличиваются в диаметре, образу-
ют правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus
sinister) которые в паренхиме печени соединяются в общий печеночный проток (ductus
hepaticus communis).
4. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий печеночный проток со-
единяется с пузырным протоком (ductus cysticus).
128
https://t.me/med1917
5. Образовавшийся после соединения общего печеночного и пузырного протоков общий
желчный проток (ductus choledochus) открывается в нисходящем отделе двенадцати-
перстной кишки в области Фатерова сосочка.
6. Конечные отделы общего желчного протока и протока поджелудочной железы соединя-
ются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreaticae).
7. В стенках устья печеночно-поджелудочной ампулы имеется утолщение циркулярных
пучков миоцитов, образующих сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер
Одди).
Рис. 126. Желчевыводящие пути
Выделяют 3 сфинктера:
1. Сфинктер Миризи – в области общего печёночного протока.
2. Сфинктер Люткенса – в области пузырного протока.
3. Сфинктер Одди – в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную
кишку.
Отделы общего желчного протока:
1. Супрадуоденальный – от места слияния с пузырным до уровня двенадцатиперстной
кишки.
2. Ретродуоденальный – позади верхней части двенадцатиперстной кишки.
3. Панкреатический – в толще головки поджелудочной железы.
4. Интрамуральный – в стенке двенадцатиперстной кишки до отверстия на вершине Фате-
рова соска.
Отделы сфинктера Одди:
1. Панкреатический.
2. Интрамуральный.
3. Сосочковый.
Треугольник Кало – хирургический ориентир при холецистэктомии, который образо-
ван (рис. 127) а. hepatica dextra, ductus cysticus и ductus hepaticus communis.
129
https://t.me/med1917
Рис. 127. Треугольник Кало
Кровоснабжение:
желчепузырная артерия (из собственной печеночной артерии).
Венозный отток: желчепузырная вена (приток воротной вены печени).
Лимфоотток: лимфатические сосуды впадают в печеночные и желчепузырные лимфати-
ческие узлы.
Иннервация: ветви
блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация) и печеночное
сплетение (симпатическая иннервация).
3.8. ВОРОТНАЯ ВЕНА. ПОРТОКАВАЛЬНЫЕ И КАВАКАВАЛЬНЫЕ
АНАСТОМОЗЫ. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
3.8.1. ВОРОТНАЯ ВЕНА
Воротная вена (v. portae; рис. 128) – коллектор вен, отходящих от непарных органов
брюшной полости (за исключением печени) и несущих кровь, богатую продуктами распада и
токсическими веществами → воротная вена приносит кровь в печень для ее обезвреживания
→ обезвреженная кровь из печени по
Воротная вена образуется позади головки поджелудочной железы за счет слияния
ночной
и верхней и нижней брыжеечных вен. Они же являются корнями воротной вены.
Реже воротная вена формируется путем слияния стволов 2 вен –
брыжеечной
.
вену
– при подобном варианте нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную
печеночным венам оттекает в нижнюю полую вену.
селезе-
селезеночной и верхней
В воротную вену непосредственно впадают:
• Правая и левая желудочная вены, образующие венечную вену желудка
• Желчнопузырная (пузырная) вена
• Предпривратниковая вена
• Околопупочные вены, расположенные в круглой связке печени.
130
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана