Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство и гинекология. Учебное пособие
.pdf
при пальпации и исследовании сводов неподвижна за счет инфильтрации. Из-за имеющихся анатомических особенностей параметральной клетчатки (с одной стороны она ограничена
маткой, с другой — стенкой таза, снизу — сводом влагалища)
шейка матки, сама матка и влагалищный свод при параметрите
неподвижны. Эти особенности касаются двустороннего параметрита. При одностороннем параметрите шейка матки отклонена
в противоположную от патологического процесса сторону.
Инфильтрация имеет плотную, болезненную, неподвижную
консистенцию, идет веером от боковой стенки матки до стенок
таза по передней или задней поверхности. При тяжелой инфекции
воспаление может перейти на соседние отделы клетчатки малого
таза. Если воспаление распространается на околопузырную клетчатку, инфильтрат может располагаться по задней поверхности,
при переходе воспаления на брюшную стенку принимает форму
треугольника с вершиной, обращенной к пупку. Чаще всего
наблюдается боковой параметрит. Дифференциальный диагноз
проводится с пиоваром, тубоовариальным абсцессом, острым
сальпингоофоритом, внематочной беременностью, перекрутом
ножки опухоли. Терапия параметрита проводится по общим
правилам лечения воспалительных заболеваний с учетом специфики процесса. Включает в себя антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. В случае нагноения
инфильтрата производят дренирование.
ЛЕКЦИЯ № 23. Нарушения
менструального цикла
Нарушения менструального цикла — это проявление различных патологических состояний, связанных не только с нарушениями в половой сфере, но и с общими системными и эндокринными заболеваниями. Нарушения менструального цикла
характеризуются изменением цикличности, продолжительности
и объема менструальной кровопотери. Виды нарушений менструального цикла:
1) меноррагия, или гиперменорея, — регулярно возникающее
маточное кровотечение объемом более 80 мл;
2) метроррагия — нерегулярное маточное кровотечение, воз-
никающее через различные короткие промежутки времени;
3) менометроррагия — нерегулярно возникающее длительное
маточное кровотечение;
4) полименорея — кровотечение из полости матки, отличаю-
щееся регулярным возникновением через интервал времени
менее 21 дня;
5) межменструальное кровотечения — это различной степени
интенсивности кровотечения, возникающие в период между
менструациями;
6) постменопаузальное кровотечение — кровотечение, по-
явившееся более чем через год после последней менструации
у женщин с недостаточной функцией яичников;
7) посткоитальное кровотечение — кровотечение после кои-
туса;
8) предменструальное кровотечение — скудное кровотечение
мажущего характера, возникающее за несколько дней до нача-
ла менструации;
9) постменструальное кровотечение. Имеет мажущий харак-
тер, скудное, длится в течение нескольких дней после оконча-
ния менструации;
132
10) дисменорея — болезненные менструации;
11) первичная аменорея — отсутствие менструаций в возрасте
16 лет и старше;
12) вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение
полугода и более после менструаций;
13) олигоменорея — редкие менструации, возникающие 1 раз
в 2—3 месяца;
14) спаниоменорея — периодическое наступление менструации 1 раз в 6—12 месяцев;
15) гипоменорея — скудные менструации;
16) криптоменорея — скрытая менструация, клинически
проявляющаяся аменореей вследствие заращения цервикального канала, пороков развития гениталий или сплошного гимена.
Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — патологическое маточное кровотечение, обусловленное нарушением
секреторной функции яичников (синтеза половых гормонов)
при отсутствии беременности, воспалительных процессов и органических изменений половых органов, а также системных заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови. Чаще
всего ДМК сочетаются с хронической ановуляцией, но иногда
возникают и на фоне овуляторных менструальных циклов.
Нарушение менструального цикла может быть как при наличии
овуляции, так и при ановуляции. Нарушения менструального
цикла при наличии овуляции чаще всего обнаруживаются при
обследовании пациенток, обратившихся к гинекологу по поводу
бесплодия. При обследовании чаще всего наблюдаются следующие нарушения:
1) укорочение фолликулярной фазы цикла при наличии дли-
тельной лютеиновой фазы;
2) укорочение или неполноценность лютеиновой фазы цикла
при нормальной или несколько удлиненной фолликулиновой
фазе цикла;
3) удлинение лютеиновой фазы при нормальной фолликули-
новой фазе цикла.
133
Причинами овуляторных нарушений менструального цикла
являются патологические роды, аборт, воспалительные заболевания, при которых нарушается чувствительность рецепторного аппарата яичников, матки на нормальную гонадотропную
стимуляцию. Причинами могут быть также последствия изменений гипоталамической регуляции гонадотропной функции
гипофиза, при которой нарушается ритм экскреции ФСГ и ЛГ
или их нормальное соотношение, необходимое для овуляции.
Ановуляторные циклы у женщин клинически ничем не отличаются от нормального менструального цикла, так как ритм
менструации обычно не изменен. Иногда наблюдается незначительное укорочение или удлинение менструального цикла,
а также изменение интенсивности кровопотери. Возможно
чередование овуляторных и ановуляторных циклов. При ановуляторных циклах механизм их возникновения чаще связан
с нарушением регуляции со стороны системы «гипоталамус —
гипофиз — яичники». При ановуляторных циклах не происходит дополнительного выброса ЛГ гипофизарными структурами
в середине менструального цикла. Ввиду этого нарушен процесс созревания яйцеклетки, не происходит овуляции. В связи
с отсутствием овуляции не происходит образования желтого
тела в яичниках и секреции прогестерона во второй фазе цикла,
необходимого для секреторной трансформации пролиферированного эндометрия и нормального его отторжения. Ановуляторные циклы могут быть связаны с яичниковой недостаточностью. ДМК бывают ановуляторными. Это происходит при
персистенции и атрезии фолликула. При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит.
Персистирующий фолликул синтезирует большое количество
эстрогенов. Это приводит к гиперплазии эндометрия, который
подвергается впоследствии отторжению в связи с нарушенным
кровоснабжением и возникновением очагов некроза. Атрезия
фолликулов — процесс обратного развития несозревшего фолликула, сопровождающийся снижением секреции эстрогенов,
что стимулирует выделение гонадотропинов, обусловливающих рост нового фолликула. При диагностике патологического
маточного кровотечения учитывают данные анамнеза, особо
134
обращая внимание на начало кровотечения, частоту, его длительность и тяжесть, цикличность этих кровотечений, наличие
болевого синдрома, акушерско-гинекологический анамнез.
Учитывают данные объективного и дополнительных методов
обследования. Задача дифференциальной диагностики ДМК и
органических причин маточных кровотечений заключается в
исключении наличия осложненной беременности (угрожающего аборта, аборта в ходу, неполного аборта), доброкачественных заболеваний органов малого таза (миомы матки, полипов
эндометрия и цервикального канала, аденомиоза или эндометриоза), злокачественных опухолей внутренних половых органов. Проводится дифференциальная диагностика ДМК и нарушения свертывающей системы крови, а также соматической
патологии. Лечение ДМК состоит из трех этапов.
Первый этап. В его задачу входит остановка кровотечения
с помощью хирургического, гормонального и негормонального
гемостаза. Хирургический гемостаз представляет собой раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала. После диагностического выскабливания кровотечение останавливается, а по результатам гистологического исследования
(биопсии эндометрия) проводится дифференциальная диагностика с органической патологией матки или наличием беременности.
Гормональный гемостаз — это основной метод при лечении ДМК
в любом возрастном периоде женщины. При этом методе применяются оральные контрацептивы с различным содержанием
гормонов: комбинированные, монофазные, оральные. Негормональный гемостаз — применение медикаментозных средств, способствующих остановке кровотечения. Это:
1) утеротонические средства (окситоцина, эрготала);
2) препараты, повышающие контрактильную способность
миометрия (кальция хлорид, кальция глюконат, АТФ, кокарбоксилаза);
3) препараты, стимулирующие коагуляционные способности
крови (этамзилат, трансаминовая кислота, аминометилбензойная кислота);
4) витамины (аскорбиновая кислота, рутин, викасол, витамин Е, витамины группы В).
135
Негормональный гемостаз, как правило, используется в сочетании с гормональными методами.
Второй этап — профилактика рецидивов, коррекция сопутствующих осложнений. Профилактику рецидивов ДМК и коррекцию сопутствующих осложнений осуществляют гормональными
методами, включающими назначения эстроген-гестагенных препаратов или чистых гестагенов (дидрогестерона, левоноргестрелсодержащую ВМС, медроксипрогестерон-ацетат и др.).
Третий этап — сохранение фертильности и наступления
овуляции у женщин, желающих наступления беременности.
Женщинам, желающим наступления беременности, назначается
стимуляция овуляции.
ЛЕКЦИЯ № 24. Эндометриоз
Патологический процесс с доброкачественным разрастанием
в различных органах ткани, морфологически и функционально
сходной с эндометрием. Эндометриоидные разрастания претерпевают такие же ежемесячные циклические изменения, что происходят и в нормальном эндометрии. Проявления эндометриоза могут быть самыми многообразными, зависят от пораженного
органа, степени распространенности процесса, наличия сопутствующей патологии и других условий. Диагностика и лечение
этого заболевания весьма затруднительна.
Причины возникновения эндометриоза. В настоящее время
нет единой теории, полностью объясняющей причину возникновения этого заболевания. Генетическая предрасположенность,
нарушения в иммунной и нейроэндокринной системе играют роль
в возникновении и развитии этого заболевания. Виды эндометриоза: генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный. При эндометриозе
любой локализации эндометриоидные разрастания представляют
собой железистые образования, имеющие вид отдельных или
сливающихся с другими тканями мелких очагов округлой, овальной формы, полости которых содержат густую темную или
прозрачную жидкость. Эндометриоидные образования могут
состоять из одной или множества мелких кистозных полостей.
Внутренний эндометриоз
Возникает при поражении тела матки, имеет диффузную
и узловатую форму. Наиболее чаще поражаются маточные углы
и задняя стенка матки у дна. Сопровождается длительными,
болезненными и обильными менструациями, приводящими
к анемизации больных. Характерным признаком является увеличение матки перед менструацией и уменьшение после ее окончания. Внутренний эндометриоз часто сочетается с фибромой
матки и железистой гиперплазией эндометрия. С диагностической целью производится гистерография на 8—10-й день цикла
или на 8—10-й день после диагностического выскабливания.
137
При этом наблюдают проникновение контрастной массы в расширенные железы стенки матки.
Наружный эндометриоз
К нему относят поражение шейки матки, влагалища, яични-
ков, маточных труб, тазовой брюшины и др.
Эндометриоз шейки матки
Поражение шейки матки — единственная локализация эндометриоза, которая не сопровождается болевым синдромом.
При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки
в виде глазков. Кольпоскопия и гистологическое исследование
помогают уточнить диагноз. Клинически заболевание проявляется кровянистыми мажущими выделениями за несколько дней
до и после менструации.
Эндометриоз яичника
Проявляется в виде мелкоточечных синюшных образований
на поверхности яичника. Чаще образуются кистозные полости,
заполненные содержимым шоколадного цвета. Кровоизлияния
в стенки кисты, микроперфорации вызывают перифокальное
воспаление, приводящее к обширным сращениям с окружающими тканями. Эндометриоидные кисты яичников вызывают
выраженный болевой синдром, усиливающийся во время менструации.
Эндометриоз труб
Встречается реже, чем эндометриоз яичников. В толще труб
образуются плотные узелки различной величины. Иногда приводит к возникновению трубной беременности. Нередко обнаруживается во время операции.
Эндометриоз влагалища
При пальпации определяется плотный резко болезненный
инфильтрат без четких границ. Отмечаются боли в низу живота,
в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после
менструации. Биопсия помогает уточнить диагноз.
Ретроцервикальный эндометриоз
Встречается довольно часто. В заднем своде пальпируется
бугристое, резко болезненное, ограниченное в подвижности образование. При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные
участки в виде глазков. Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется выраженным болевым синдромом. Отмечается поражение прямой кишки, нарушается акт дефекации. Эндометриоз
138
брюшины маточно-прямокишечного углубления характеризуется
наличием резко болезненных плотных узелков различной величины. Отмечаются очень сильные боли, особенно во время менструации.
Экстрагенитальный эндометриоз
Наиболее частой локализацией экстрагенитального эндометриоза являются пупок и послеоперационный рубец на передней
брюшной стенке и промежности. Эндометриоз рубца развивается
чаще всего после гинекологических операций на матке, поэтому
при операции на матке следует проявлять осторожность во избежание трансплантации клеток эндометрия. При осмотре пупка
или рубца обнаруживают синюшные образования различной
величины, откуда во время менструации может выделяться кровь.
Все локализации эндометриоза характеризуются длительным
прогрессирующим течением заболевания, наличие болей, особенно резко выраженных в предменструальный период или во время
менструации. Боли вызваны тем, что в эндометриоидных образованиях, связанных со скоплением крови в эндометриоидных
разрастаниях, происходит набухание железистых элементов,
выделение и скопление крови. Характерно также увеличение
размеров эндометриоидных образований перед менструацией.
Бесплодие является наиболее частым и грозным спутником этого
заболевания. Около 50% бесплодных женщин страдают эндометриозом. Причины невозможности забеременеть в данном случае различны: нарушение процесса овуляции, образование спаек
в малом тазе, а также неполноценность эндометрия вследствие
изменения менструального цикла.
Диагностика. Причины эндометриоза не ясны, но точно установлено, что если болела мать и бабушка, то и у дочери скорее
всего будут признаки эндометриоза. При постановке диагноза
учитывают данные клиники заболевания, а также применяют
специальные методы обследования, такие как УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскопия, а также исследование крови на гормональный фон и на онкомаркеры.
Лечение эндометриоза. Оптимальным считается комплексный подход к лечению данной патологии, основанный на сочетании медикаментозных и хирургических методов. С целью медикаментозного лечения применяют гормональные препараты,
приводящие к выключению менструальной функции на время
139
лечения. При этом очаги эндометриоза подвергаются регрессу.
Широко применяются гестагены: норэтистерон (норколут, примолют-нор), медроксипрогестерона ацетат (провера, депо-провера), дидрогестерон (дуфастон), линэстренол (оргаметрил) и иные;
эстроген-гестагенные препараты (однофазные оральные контрацептивы) в непрерывном или в циклическом режиме, даназол
(дановал, данол), гестринон; агонисты гонадотропин-рилизинг
гормона (золадекс, декапептил-депо и др.). Последняя группа
препаратов дает наилучшие результаты в лечении заболевания.
Симптоматическая терапия заключается в назначении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств. Хирургическое лечение заключается в удалении очагов эндометриоза. Применяется
при узловых формах эндометриоза тела матки, эндометриоидных
кистах яичников, при обильных кровопотерях и анемизации больной, при безуспешности гормональной терапии. После операции
назначаются гормональные препараты на срок до 6 месяцев.
В последнее время широко используют лапароскопию при наличии очаговых форм эндометриоза. Производят электрокоагуляцию очагов эндометриоза с последующим назначением
гормонотерапии. В послеоперационном периоде проводят восстановительное лечение, направленное на профилактику развития
спаечного процесса, предупреждение возможных осложнений
длительно применяемой гормонотерапии. С этой целью назначают электрофорез йода и цинка, препараты, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной
железы (фестал, панкреатин, метилурацил). В комплексную
терапию включаются диетотерапия, витамины, успокаивающие,
обезболивающие, десенсибилизирующие препараты. К сожалению, терапия эндометриоза, особенно в сочетании с бесплодием,
не всегда приносит положительный результат. В таких случаях
для лечения бесплодия используют метод ЭКО.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]