7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Сначала необходимо осмотреть наружный нос и проекции околоносовых пазух на лицо.

Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук расположить вдоль спинки носа и лёгкими массирующими движениями ощупать область корня, ската, спинки и кончика носа.

Передняя риноскопия при помощи носового зеркала и эндоскопа.

Клинические признаки при риноскопическом исследовании:

• гематома перегородки носа: утолщение перегородки носа с одной или с обеих сторон красновато-синюшного цвета

• аллергический ринит – слизистая оболочка гиперемирована, отечна, значительное количество прозрачной жидкости в носу. Со временем слизистая оболочка становится бледно-синюшной, с сизыми пятнами.

• хронический ринит – небольшая гиперемия с цианотичным оттенком, набухание слизистой в области нижних и средних носовых раковин, пастозность, скудное слизистое отделяемое.

Взятие содержимого полости носа для бактериологического исследования.

Подготовка к процедуре предполагает объяснение пациенту назначения и хода предстоящей манипуляции, подготовку стерильной пробирки с сухим ватным тампоном. Для выполнения процедуры следует надеть перчатки и маску.

Для взятия мазка из полости носа пациент слегка запрокидывает голову. Закрытую стерильную пробирку следует взять в левую руку, правой рукой извлечь из пробирки ватный тампон и ввести его вглубь полости носа. Осторожно, касаясь лишь внутренней поверхности пробирки, введите в нее тампон и плотно закройте пробирку пробкой. В лабораторию пробирку с исследуемым материалом доставляется либо сразу после манипуляции, либо не позднее, чем через 3 часа (пробирка на это время помещается в термостат) при наличии сопроводительного документа.

Методика анемизации слизистой оболочки носа: рыхлую ватную турунду смачивают сосудосуживающим препаратом и при помощи штыкообразного пинцета вводят в общий носовой ход.

Наложение пращевидной повязки на нос. Заранее приготовленная пращевидная повязка накладывается на нос так, чтобы ее две фиксирующие марлевые тесемки, проходящие выше и ниже ушных раковин, завязывались на затылке.

Приготовление носовых ватодержателей. В правую руку берется зонд, конец которого кладется на разрыхленную вату, расположенную на указательном пальце левой руки так, чтобы зонд не выходил за пределы ваты на 1/3. Большим пальцем закручивается ватка на зонд по указательному пальцу, чтобы образовалась на конце зонда «ватная кисточка» (ватка должна плотно держаться на зонде, чтобы не соскочить с него).

Туалет полости носа. Проводится передняя риноскопия, правая рука снимается с темени пациента и ею берется носовой зонд, как писчее перо, с заранее плотно накрученной на него ваткой в виде кисточки и вводится через раскрытое носовое зеркало в полость носа. Грязная ватка с удаленным содержимым из полости носа (слизь, гной, корки) снимается чистой ватой с носового зонда движением руки по зонду к его концу. С носового зонда снята грязная ватка. Снятая с носового зонда грязная ватка бросается в лоток для последующей утилизации (в перевязочных - в кюветы с дезрастворами).

Тампонада носа с целью остановки кровотечения (на муляже). Передняя тампонада носа. Заранее готовится носовой марлевый тампон, который в баночке пропитывается гемостатической пастой или вазелиновым маслом, или аминокапроновой кислотой. Затем проводится передняя риноскопия кровоточащей половины носа. В правую руку берется ушной пинцет, как писчее перо, им захватывается носовой марлевый тампон, отступя от его начального конца на 10 см так, чтобы концы сжатых губок пинцета приходились на середину его ширины, то есть упирались своими концами в марлевый тампон (иначе пинцет может соскользнуть с тампона). Далее в сложенном пополам виде тампон вводится через раскрытое носовое зеркало по дну полости носа в общий носовой ход на всю длину губок ушного пинцета (длина их равна 7 см, что соответствует длине полости носа у взрослого).

Введенный в полость носа марлевый тампон с усилием прижимается к дну полости носа, сжатые губки пинцета отпускаются путем уменьшения давления пальцами правой руки на бранши пинцета, и он выводится из полости носа за следующим туром марлевого тампона.

Большим пальцем левой руки прижимаем туры введенного и нос тампона к браншам носового зеркала, но так, чтобы палец не закрывал пространство между разведенными губками носового зеркала. Вновь кончиками губок ушного пинцета берем носовой тампон за середину его ширины, отступя на 7 см от прижатого пальцем участка тампона. В сложенном состоянии вводим тампон в полость носа поверх уже уложенного, на всю длину губок пинцета, затем с усилием прижимаем его книзу к уже уложенному первому туру тампона. Сжатые губки пинцета отпускаем и выводим пинцет из полости носа. При этом большой палец левой руки снова перекладываем сверху на введенный второй тур тампона. И так повторяем данную процедуру до тех пор, пока тампон плотно не заполнит полость носа до свода носоглотки (в виде «гармошки»).

При такой передней тампонаде носа тампон не проваливается в носоглотку и оба его конца (начальный и конечный) находятся в преддверии полости носа. При растампонировании надо вынимать марлевый носовой тампон, вытягивая его хирургическим пинцетом за верхний конец. Тампон выходит отдельными сложенными турами, не скарифицируя слизистую оболочку.

Передняя тампонада носа заканчивается наложением пращевидной повязки и обязательной фарингоскопией, чтобы не пропустить скрытое носовое кровотечение (отекание крови по задней стенке глотки).

Задняя тампонада носа. В биксе для задней тампонады носа должны находиться: носовое зеркало, ушной пинцет, тонкий урологический катетер, носовой марлевый тампон в баночке. Задний тампон, заранее подобранный индивидуально пациенту; марлевый валик для фиксации заднего тампона и флакон с вазелиновым маслом (гемостатической пастой, аминокапроновой кислотой и др.).

Задние тампоны разных размеров готовятся заранее и хранятся в приемном отделении больницы (ЛОР-отделении) в стерильном биксе. Задний тампон делается из марли в виде пакетика, плотно перевязанного крестообразно толстой шелковой нитью, от которой отставляют только три длинных конца (два - для протягивания через полость носа с помощью катетера и один - для дальнейшего удаления заднего тампона). Задний тампон побирается индивидуально по размеру 2-х ногтевых фаланг больших пальцев рук пациента.

Задняя тампонада носа начинается с передней риноскопии одной из половин носа с целью облегчения введения в полость носа тонкого урологического катетера и его проталкивания в носоглотку и ротоглотку. Затем проводится фарингоскопия, и выступающий кончик катетера в ротоглотке захватывается зажимом и выводится из полости рта.

К выведенному из полости рта катетеру крепко привязываются две нити заднего тампона за самые их кончики (нити должны быть настолько длинными, чтобы они смогли выйти из полости носа за катетером). Затем, потягивая левой рукой за катетер, выводим его и привязанные к нему нити из полости носа. Третья нить заднего тампона должна остаться висящей изо рта. Затем за выведенные две нити из полости носа подтягиваем задний тампон до плотной его фиксации в носоглотке. При этом надо помочь протолкнуть задний тампон в носоглотку пальцами правой руки, освободив завернувшуюся в носоглотку небную занавеску.

Правильно подобранный задний тампон должен плотно закрывать обе хоаны, предотвращая скрытое носовое кровотечение.

Вместе с помощником (в отделении мед.сестра) перехватывают две нити из полости носа и удерживают их в натяжении, чтобы задний тампон не провалился в ротоглотку (риск асфиксии). Врач проводит переднюю тампонаду носа с обеих сторон по описанной выше методике. Затем задний тампон фиксируется следующим образом: разводят две нити (не уменьшать их натяжение), между ними укладывается марлевый валик, и они очень плотно завязываются на нем. Оставшиеся длинные концы нитей могут пригодиться при смене переднего тампона в случае необходимости сохранения задней тампонады. Третья нить заднего тампона, выходящая из полости рта, фиксируется липким пластырем к щеке. Она необходима при удалении заднего тампона. За нее выводится из полости рта задний тампон, причем она должна быть все время без натяжения во время удаления (лучше для страховки накрутить ее на палец руки). Иначе задний тампон, после отрезания нитей от валика и удаления передних тампонов, может провалиться в гортаноглотку и привести к асфиксии. Задняя тампонада носа заканчивается наложением пращевидной повязки и обязательной фарингоскопией (остановилось или нет скрытое носовое кровотечение). По задней стенке глотки не должна стекать кровь или капать с язычка мягкого неба.

Пункция верхнечелюстной пазухи (выполняется преподавателем):

1. Анемизация слизистой оболочки сосудосуживающим препаратом.

2. Местная аппликационная анестезия 10% раствором лидокаина, кисточку подводят под нижнюю носовую раковину.

3. Иглу Куликовского подводят под нижнюю носовую раковину, отступив от переднего конца 2 - 2.5 см.

4. Производят прокол на 0.5 - 0.7 см до ощущения "проваливания".

5. Шприцом производят аспирацию содержимого пазухи.

6. Пазуху промывают теплым физиологическим раствором.

7. При необходимости устанавливают дренаж.

Комментарии

1. Обычно пункция пазухи проходит благополучно, однако возможны и осложнения: проникновение иглы, прошедшей через пазуху, наполненную гноем, в глазницу и возникновение вследствие этого флегмоны глазницы, проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки в слу­чаях, когда игла прошла и через переднюю стенку па­зухи. В особо тяжелых случаях возможно возникнове­ние воздушной эмболии, развитие коллапса и шока. В связи с этим должны быть строго обоснованы пока­зания к пункции верхнечелюстной пазухи и взвешены все обстоятельства, которые могут быть расценены как противопоказания: болезни крови, аллергические реакции на лекарственные вещества, психическое состояние боль­ного. Необходимо знать приёмы по выведению больного из коллапса.

2. Поскольку каждая пункция для больного является событием стрессового характера, в случаях, когда пред­полагается прибегать к повторному, иногда многократ­ному пунктированию, лучше уже после первой пункции ввести в созданное в стенке пазухи отверстие полиэти­леновую трубочку, которая хорошо фиксируется в отверстии и не бывает видна сна­ружи. Через эту трубочку можно как угодно долго про­изводить промывание пазухи и вводить лекарственные вещества.

7.4. Самостоятельная обучающихся под контролем преподавателя:

Курация больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух; оценка результатов клинических и лабораторных методов исследования; разбор R-грамм носа и ОПН; диагностические признаки различных видов риносинуситов; работа с историями болезней.

7.5. Контроль конечного уровня освоения темы занятия:

Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.

Материалы для контроля уровня освоения темы (тесты, ситуационные задачи выдаются преподавателем на занятии).

Контрольные вопросы для проверки освоения темы:

1. Механизм развития острого ринита.

2. Определение хронического гиперпластического ринита.

3. Причины, способствующие развитию вазомоторного ринита.

4. Клинические признаки аллергического ринита.

5. Основные причины носовых кровотечений.

6. Из каких отделов полости носа чаще всего бывает кровотечение и почему?

7. Какие мероприятия общего порядка обычно проводят в целях остановки носовых кровотечений.

8. Какие объективные признаки наиболее характерны для злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух?

Место проведения самоподготовки: учебная комната на кафедре, читальный зал, палаты больных, модуль практических навыков.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, анализ историй болезни.