Этапы интенсивной терапии при острых ларинготрахеитах (олт) и острых стенозах гортани (осг) у детей

Таблица

Лечение ОЛТ и ОСГ (Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Под общ. ред.А.Г.Чучалина. – М.: Литтерра, 2004. – С.227)

Тяжесть заболевания	Лечение
ОЛТ без явлений стеноза гортани (лающий кашель, инспираторная одышка в горизонтальном положении)	Амбулаторное лечение Ингаляции увлажненного воздуха Симптоматическое лечение Активное наблюдение
ОЛТ + I степень ОСГ (инспираторная одышка в покое, втяжение податливых мест грудной клетки во время дыхания)	Стационарное лечение Увлажненный кислород Рефлекторная (отвлекающая) терапия (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы) Бронхолитики Муколитики Ингаляции глюкокортикостероидами (ГКС) (по показаниям)
ОЛТ + II степень ОСГ (выраженная инспираторная одышка, признаки гипоксии)	Стационарное лечение ГКС в/в, в/м, в ингаляциях Перечисленные выше мероприятия + инфузионная терапия Седативные препараты (при необходимости) Внутривенная дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия
ОЛТ + III-IV степень ОСГ	Срочная госпитализация в реанимационное отделение. Интубация или трахеостомия. Катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии, включающей назначение ГКС и седативных препаратов, сердечных гликозидов, коррекции гипокалиемии и т.д. В случае присоединения бактериальной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия в/в или эндотрахеально

Продленная интубация. При неэффективности консервативного лечения для восстановления просвета дыхательных путей следует использовать продленную интубацию. Для этого необхо­димо руководствоваться следующими показаниями:

1. Беспокойство ребенка, не снимаемое седативными средствами.

2. Нарастание частоты пульса и дыхания.

3. Стойкая гипертермия.

Для продленной интубации используются специальные термоплас­тические трубки. Интубацию трахеи во всех случаях производят через полость носа.

Интубация назотрахеальная. Питание произво­дится через естественные пути. В первые дни интубации больному назначаются наркотические анальгетики. Смена трубки производится каждые сутки, и ребенок, хотя бы кратковременно, переводится на дыхание через естественные пути.

Неэффективность интубации в течение 3-5 суток следует расцени­вать как показания к трахеостомии.

Двигательные расстройства гортани. Проявляются в виде пареза или паралича гортанных мышц, подразделяются на миопатические и нейропатические. Диагноз устанавливается при ларингоскопии. Миопатические парезы или параличи обусловлены изменениями в мышцах гортани, нейропатические – центрального происхождения. Лечение миопатических параличей или парезов гортани такое же, как при остром катаральном ларингите, ИРТ, физиотерапия, при двустороннем параличе – трахеостомия. При невропатических парезах и параличах гортани проводят лечение основного заболевания, вызвавшего иннервацию гортани, а для восстановления дыхания – трахеостомию.

Рак гортани. По локализации различают рак верхнего, среднего и нижнего отделов гортани. Клинические проявления рака каждого отдела гортани отличаются некоторыми особенностями.

Клиника рака гортани:

• «комок» при глотании, кашель, оталгия (I – IV ст.)

• нарушение голоса (I – IV ст.)

• затруднение дыхания (II – IV ст.)

Диагностика рака гортани:

• Осмотр и пальпация

• Непрямая ларингоскопия

• Прямая ларингоскопия

• Биопсия новообразований

• Обычная томография

• КТ и МРТ

Симптомы рака гортани в поздней стадии:

• мало зависит от первичной локализации

• афония

• кашель с примесью крови в мокроте

• боль при глотании с иррадиацией в ухо

• прогрессирующий стеноз

• хондроперихондрит гортани

• шейные и отдаленные метастазы (средостение, плевра, печень, мозг)

Дифференциальную диагностику проводят с папилломатозом гортани, гиперпластическим ларингитом, пахидермией.

Методы лечения рака гортани. Выбор метода зависит от стадии, локализации и характера опухоли:

1. хирургический:

- эндоларингеальное лазерное удаление опухоли

- резекция гортани

- ларингэктомия

2. лучевой – дистанционная g-терапия в дозе 60-70 Гр

3. комбинированный (во II и III стадиях)

4. химиотерапевтический – дополнение к основному методу

Травмы органов шеи.

Классификация повреждений органов шеи.

По характеру повреждения:

1. закрытые - ушиб мягких тканей, гематома, перелом хрящей гортани, отрыв гортани от трахеи;

2. открытые (ранения) - проникающие в полые органы и не проникающие в полые органы шеи.

По виду ранящего агента – а) тупые, б) колотые, в) резаные, г) огнестрельные.

Принципы оказания помощи при проникающих ранениях органов шеи:

• Обеспечение свободного дыхания (интубация, интубация через рану, трахеостомия)

• ПХО раны шеи с остановкой кровотечения

• Назогастральный зонд

• Противошоковая терапия

• Профилактика бактериальной инфекции и столбняка

Инородные тела гортани, трахеи, пищевода. Симптомы – приступы кашля, боль в области гортани, осиплость голоса, в зависимости обтурации голосовой щели инородным телом затруднение дыхания – вплоть до удушья по типу инспираторной одышки. Диагноз уточняется при рентгенографии гортани. Лечение – срочная госпитализация, удаление гортанными щипцами при непрямой ларингоскопии у взрослых. При асфиксии – срочная трахеостомия, а затем удаление инородного тела.

Больные с подозрением на инородное тело дыхательных путей (трахеи, бронхов) подлежат срочной госпитализации, в стационаре инородные тела удаляют, как правило, при помощи бронхоскопии, а больным с асфиксией – трахеотомию с последующим удалением инородного тела путем нижней или верхней трахеобронхоскопии. При осмотре гортаноглотки (гипофарингоскопии) определяется обилие слюны в грушевидных синусах. Рентгенологическое исследова­ние позволяет выявить наличие и локализацию инород­ного тела.

Больные с подозрением на инородное тело пищевода (спонтанная боль в области шеи и груди, затрудненное и резко болезненное глотание, боли при глотании иррадиируют в руку, спину, между лопатками; слюнотечение) также подлежат срочному направлению в стационар для оказания специализированной медпомощи, производят эзофагоскопию (под местным обезболиванием или под общим наркозом) и извлекают инородное тело специальными щипцами.

В последнее время эзофагоскопию с целью диагностики и для удале­ния инородного тела производят фиброэзофагоскопом. Однако крупные инородные тела, вклинив­шиеся в стенки пищевода, более безопасно удалять с помощью жесткого эзофагоскопа.

Ожоги пищевода. Наблюдаются чаще всего как ре­зультат несчастного случая в быту и почти всегда вызы­ваются кислотами и щелочами (нашатырный спирт, ук­сусная эссенция, каустическая сода и др.), нередко воз­никают у детей, оставленных без присмотра. Ожог не ограничивается только полостью рта, глотки и пищевода, а обычно распространяется и на желудок.

Клиническая картина: Непосредственно по­сле ожога появляется сильная боль во рту, глотке, за грудиной с иррадиацией в спину, в эпигастральной об­ласти; глотание затруднено и резко болезненно, отмеча­ются рвота с примесью крови, обильная саливация, ка­шель и охриплость (из-за отека надгортанника).

Быстро нарастают явления интоксикации, повышается темпера­тура тела; больные то беспокойны, то сонливы. В резуль­тате распространения ожога на слизистую оболочку гру­шевидных синусов, надгортанник развиваются отек гор­тани и стеноз. Явления стеноза могут нарастать быстро и привести к асфиксии, в результате чего может пона­добиться срочная трахеостомия.

Лечение. Первая помощь заключается в возмож­но раннем и обильном промывании желудка теплой во­дой или молоком через зонд.

Дальнейшее лечение про­водят в стационаре. В течение первых суток лечение должно быть направлено на обезболивание, борьбу с шоком, нарушением сердечной деятельности и интокси­кацией, а в дальнейшем на борьбу с рубцовыми суже­ниями пищевода.

Для предупреждения образования рубцовых сужений назначают гидрокортизон, преднизолон, антибиотики. Основным методом лечения рубцовых су­жений пищевода является длительное бужирование. При ее безуспешности прибегают к операции создания искус­ственного пищевода (эзофагопластика).

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.3.1. Ролевая игра «врач-пациент», где первый обучающийся имитирует попадания инородного тела в гортань, а второй обучающийся оказывает экстренную помощь по удалению инородного тела приемом Геймлиха.

7.3.2. Определение «у пациента» форм и стадии стеноза гортани.

7.3.3. Оценка состояния «пациента» со стенозом гортани для выбора хирургической тактики: трахеотомии или коникотомии.

7.4. Самостоятельная работа обучающихся под контролем преподавателя: курация тематических больных, работа над историей болезни, посещение операционной, ознакомление с техникой типичных оториноларингологических операций и др.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы.

Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия:

• наружный осмотр, пальпация гортани и регионарных лимфатических узлов (оценка ее результатов);

• техника выполнения непрямой ларингоскопии;

• комплектование набора инструментов для трахеостомии;

• обращение с трахеоканюлей;

• оценка томограммы гортани.

Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи (выдаются преподавателем на занятии).

Вопросы для контроля уровня освоения:

1. Причины, вызывающие стеноз гортани у взрослых и детей.

2. Какие формы одышки различают при поражении дыхательных путей?

3. Какие необходимо использовать инструменты для осмотра гортани, трахеи и бронхов?

4. Эндо- и микроскопические методы исследования гортани.

5. КТ и МРТ диагностика при заболеваниях гортани.

6. Стенозирующий ларинготрахеит, клиника, диагностика и лечение.

7. Формы и стадии стеноза гортани.

8. Показания к трахеотомии и коникотомии.

9. Доброкачественные опухоли гортани.

10. Юношеский папилломатоз гортани.

11. Рак гортани, клиника, дифференциальная диагностика. Международная классификация опухолей (TNM).

Место проведения самоподготовки: читальный зал, кафедра, палаты больных, учебная комната для самостоя­тельной работы, модуль практических навыков и др.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, анализ историй болезни, анализ статистических данных ЛПУ и др.