3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.

Вопросы для самоподготовки:

1. Перечислите расположение рефлексогенных зон гортани.

2. За счет чего осуществляется двигательная и чувствительная иннервация гортани?

3. Острый ларингит, этиология, патогенез, клиника, лечение.

4. При каких заболеваниях чаще всего возникают острые стенозы гортани?

5. Трахеостомия, ее виды, техника, осложнения.

6. Клинические признаки компенсированной стадии стеноза гортани.

7. Клинические признаки при субкомпенсированной стадии стеноза гортани (неполной компенсации).

8. Признаки декомпенсированной формы стеноза гортани.

9. Какие виды консервативного лечения можно применить при возникновении первых признаков стенозирующего ларинготрахеита?

10. Какие методы лечения применяются при декомпенсированной форме стеноза гортани?

11. Причины развития хронического стеноза гортани.

12. Неотложные хирургические вмешательства и инструментальные приемы при стенозах гортани.

13. Онкологические заболевания гортани.

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия- 5 академических часов.

6. Оснащение: набор инструментов для обследования ЛОР-органов; рабочее место ЛОР врача. Дидактический материал: Электрифицированный стенд «Анатомия гортани», стенд «Инородные тела верхних дыхательных путей», стенды с инструментарием (набор для трахеотомии, набор инструментов для проведения непрямой ларингоскопии). Плакаты по теме занятия. Муляжи (фантом голова-шея с различными вариантами заболеваний гортани). КТ- и МРТ-томограммы гортани.

ТСО: Гибкий эндоскоп (в перевязочной). Компьютеры, мультимедийные проекторы. Видеофильмы:

• Гортань, диагностика, лечение

• Инфекция верхних дыхательных путей

• Операции на голосовых связках

• Радикальные операции при раке гортани

• Стробоскопия гортани

• Трахеостомия: Показания, техника, осложнения и их лечение. CD диск

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля (решение обучающимися тестов, выдаваемых преподавателем на занятии).

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Острый ларингит. Формы острого ларингита – катаральный и отечный. Чаще всего острый ларингит наблюдается при остром катаре верхних дыхательных путей. Симптомы заболевания – першение, саднение, сухость в горле, кашель. При ларингоскопии – гиперемия, иногда и отечность слизистой оболочки гортани, скудная , трудно откашливаемая мокрота. Отечный ларингит (стенозирующий) – быстро развивающийся отечный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое гортани, суживающий ее просвет.

Хронические воспалительные заболевания гортани.

Хронические воспалительные заболевания возникают под влиянием тех же причин, что и острые.

Хронический ларингит. Формы хронического ларингита: катаральный, атрофический и гиперпластический.

Хронический катаральный ларингит – хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани. В этиологии данного заболевания играет роль длительная нагрузка на глосовой аппарат (певцы, ленктора, учителя). При ларингоскопии – умеренная гиперемия, отечность слизист ой оболочки гортани, выраженная инъецированность сосудов слизистой. Лечение в основном местное, соблюдение голосового режима.

Хронический гиперпластический ларингит – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки гортани. Основные жалобы: стойкая охриплость, утомляемость голоса, афония, а также першение, кашель со слизистым отделяемым, ощущение инородного тела при глотании. Диагностика: при непрямой ларингоскопии и стробоскопии обнаруживаются ограниченная или диффузная гиперплазия слизситой оболочки гортани, густая слизь в межчерпаловидном отделе гортани и в других ее отделах.

Необходимо дифференцировать гиперпластический ларингит от специфических инфекционных гранулем и от новоообразований. Лечение: устранение вредных факторов воздействия и соблюдение голосового режима, местное лечение. При гиперплазии выполняют точечное туширование пораженных участков раствором нитрата серебра, при значительной ограниченной гиперплазии – эндоларингеальное удаление с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Хронический атрофический ларингит - ведущие жалобы: сухость, першение, ощущение инородного тела в гортани, дисфония разной степени выраженности. При непрямой ларингоскопии – слизистая истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Рациональная терапия включает устранение причин заболевания, назначение орошений и ингаляций, отхаркивающих и разжижающих соизь средств, физиотерапетические процедуры.

Стеноз гортани. Стенозирующий ларинготрахеит у детей.

Стеноз гортани - сужение просвета гортани, ведущее к за­трудненному дыханию через нее, может быть вызвано следующи­ми причинами:

1. Воспалительные процессы гортани (острый ларинготрахеит, гор­танная ангина, флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника, окологлоточном и заглоточном пространствах, в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна полости рта).

2. Невоспалительный отёк гортани (аллергический, ангионевротический).

3. Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, дифтерия, корь, скарлатина, ветряная оспа)

4. Травмы гортани (огнестрельные, тупые, колющие, режущие, термические, химические, после лучевого лечения заболеваний органов шеи, вследствие длительной интубации, продолжительной верхней трахеобронхоскопии).

5. Инородные тела гортани, верхнего отдела пищевода.

6. Нарушение иннервации гортани (двусторонний паралич воз­вратного гортанного нерва).

7. Опухоли гортани (у взрослых - чаще рак, у детей - папилломатоз), инфекционные гранулёмы (склерома, сифилис, туберкулез).

8. Хронический атрофический ларингит.

9. Заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и заболевания почек, ослож­ненные уремией.

По времени развития различаются следующие формы стенозов гортани:

I. Молниеносная - развивается в течение минут, секунд !!! (крупное инородное тело).

2. Острая - развивается в течение нескольких часов до суток (отек аллергический, воспалительный, ожог)

3. Подострая - развивается в течение нескольких суток до недели (хондроперихондрит посттравматический).

4. Хроническая - развивается в течение недель и дольше – месяцы, годы (новообразования, рубцы, параличи, гранулемы).

Необходимо знать 4 стадии стеноза гортани:

Стадия I, или компенсации – компенсированного дыхания: одышка при физической нагрузке.

Стадия II, или «относительной» компенсации - неполной компенсации дыхания (субкомпенсации): одышка в покое, холодный пот, гиперемия кожи, слизистых.

Стадия III, или декомпенсации - декомпенсация дыхания (декомпенсации): инспираторная одышка, развернутая клиника острой дыхательной недостаточности.

Стадия IV, или асфиксии – терминальная: адинамия, апатия, сонливость. Мраморная бледность кожи, слизистых. Дыхание, пульс определяются с трудом.

При III и IV стадиях стеноза показано только хирурги­ческое лечение - трахеостомия.

Трахеостомия. Операция по рассечению дыхательного горла с подшиванием слизистой оболочки трахеи к краям разреза или с введением в просвет трахеи канюли через трахеотомическое отверстие называется трахеостомией. Целью этой операции является создание временного или стойкого сообщения просвета трахеи с окружающей средой.

Под термином «трахеотомия» следует понимать лишь рассе­чение трахеи, т.е. этап трахеостомии. Трахеотомия - операция по рассечению передней стенки трахеи и вскрытие дыхательного горла (горлосечение).

Показания к трахеостомии можно свести в три группы:

1 - для устранения причин, приводящих к непроходимости просвета гортани (см.выше).

2 - для дренирования нижних дыхательных путей и введения лекарс­твенных средств.

3 - для длительной искусственной вентиляции легких.

Трахеостомию у детей необходимо производить под общим обез­боливанием с предварительной интубацией трахеи.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ разрезать трахею очень низко, т.к. после удаления валика из-под плеч рассеченный участок трахеи опускается за грудину, что может привести к выпадению трубки из трахеостомы, развитию пневмомедиастинума и пневмоторакса.

НЕ СЛЕДУЕТ вырезать окно (трахео­томия по Бьорку) в трахее во избежание деформации колец трахеи. Трахеостомию ре­комендуется заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже.

Следует использовать двухпросветные трахеоканюли из синтетических термопластичных материалов.

Все манипуляции с трахеоканюлей сле­дует выполнять тщательно вымытыми и обработанными спиртом руками.

Для аспирации содержимого из трахеостомы каждый раз берется стерильный катетер. Внутренняя трубка трахеоканюли после аспирации трахеобронхиального содержимого заменяется стерильной. несоблюдение этих правил ведет к развитию гнойно-некротического трахеобронхита.

Сроки деканюляции индивидуальны и зависят от общего состояния пациента, динамики нормализации процесса в горта­ни, состояния трахеобронхиального дерева и легких.

Особое внимание следует обратить на дыхание больного: при наличии компенсированной или субкомпенсированной стадии стеноза гортани показана консервативная терапия, при появлении признаков деком­пенсации - трахеостомия. При асфиксии производят конико- или криоконикотомию. Показанием к коникотомии или трахеостомии является молние­носный стеноз гортани или острый стеноз Ш-1У стадии.

Острый ларинготрахеит у детей. Под термином «острый ларинготрахеит» понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань. Первичный этиологический фактор - респираторные вирусы, часто присоединяется бактериальная флора. Заболевание характеризуется тремя ведущими симптомами: стенотичным дыханием, лающим кашлем и изменением голоса.