ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра оториноларингологии

Методические указания для обучающихся

к практическому занятию на тему:

Наружный отит и отомикоз. Травмы уха. Острый средний отит. Мастоидит. Неотложные состояния: показания к парацентезу, мастоидотомии

Дисциплина ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Специальность 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

Курс 4

Семестр 8

УФА

2024

Рецензенты:

1. Д.м.н., доцент кафедры оториноларингологии Савельева Е.Е.

2. К.м.н., доцент кафедры оториноларингологии Шарипова Э.Р.

Автор: к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии Богоманова Д.Н.

Утверждено на заседании № 8 кафедры оториноларингологии от 22.02.2024 г.

1. Тема и ее актуальность. Острые воспалительные заболевания уха встречаются у лиц различного возраста, имеют значительную распространенность и могут быть причиной тугоухости и ряда тяжелых внутричерепных осложнений.

Особую значимость приобретает эта патология у детей, где превалируют симптомы общей интоксикации, а трудности диагностики отитов в детском возрасте требуют от врача-педиатра знаний основных клинических симптомов дан­ной патологии.

Основные проявления патологии и возможные осложнения должен знать врач любой специальности. Учитывая топографо-анатомические особенности среднего уха, процесс может давать опасные для жизни отогенные внутричерепные осложнения.

2. Учебные цели. Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен ЗНАТЬ:

предрасполагающие факторы, пути распространения инфекции, классификацию, клинические проявления, дифференциальную диагностику, особенности течения отитов у детей, специальные методы исследования, принципы оказания помощи, концепцию к госпитализации и хирургическому лечению, профилактику возникновения отитов и их осложнения;

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся по данной теме должен УМЕТЬ:

собрать анамнез; провести осмотр ЛОР – органов с использованием эндоскопических методов, выполнить отоскопию и оценить отоскопическую картину; собрать слуховой паспорт, оценить аудиограмму; взять мазок из уха на флору и чувствительность, оценить данные дополнительных лабораторно-инструментальных исследований, провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз, определить необходимые лечебно-организационные мероприятия и при необходимости сроки хирургического вмешательства.

Практические навыки, которыми обучающийся обязан владеть после прохождения темы:

1. провести туалет уха;

2. удалить серную пробку;

3. взять отделяемое из уха для исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

4. оказать лечебную помощь (анемизация слизистой устья слуховой трубы, парамеатальная новокаиновая блокада, наложение полуспиртового компресса на ухо, закапать ушные капли).

5. провести дифференциальную диагностику;

6. поставить клинический диагноз;

7. определить основные лечебные мероприятия и показания к хирургическому лечению.

3. Материалы для самоподготовки к освоению темы занятия. Вопросы для самоподготовки:

• клинические стадии острого среднего отита;

• мастоидит;

• отомикоз;

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность – 5 часов (академических)

6. Оснащение. Рабочее место ЛОР врача. Набор инструментов для обследования ЛОР-органов (ушные воронки, камертоны, аудиометр, пневматические воронки Зигле), наборы инструментов для хирургического вмешательства на ухе.

6.1. Дидактический материал: Стенд электрифицированный «Анатомия уха»; плакаты по теме; муляжи; препарат «Височная кость»; видеофильм: CD-R «Височная кость, анатомо-топографические взаимоотношения среднего уха и черепа» (Австрия)

6.2. ТСО: Негатоскоп (для просмотра R- и КТ-снимков), DWD, мультимедиа (ноутбук, видеопроектор).

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений - задания для самоконтроля (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме, выдаваемых преподавателем на занятии).

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Острый средний отит – воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости.

Этиология: вирусы, кокки (стрептококк, пневмококк и др.).

Патогенез: наиболее распространен тубогенный путь проникновения инфекции – через слуховую трубу. Гораздо реже – гематогенный путь проникновения инфекции в среднее ухо, он возможен при скарлатине, гриппе, кори или туберкулезе.

Диагностика: на основании жалоб, анамнеза и особенностей клинической картины.

Стадии ОСО и основные клинические признаки:

- доперфоративная стадия (острый катаральный средний отит) – ощущение полноты и заложенности в ухе, понижение слуха, стреляющие боли в ухе, повышение температуры тела. При отоскопии – гиперемия барабанной перепонки

- перфоративная (острый гнойный средний отит) при отоскопии выпячивание барабанной перепонки и образование перфорации, боли стихают, температура понижается, появляются гнойные выделения из уха серозно-кровянистые, а затем слизисто-гнойные без запаха. Особенно часто встречается у детей до 3-х лет.

Лечение.

Применяют общее и местное лечение:

1. антибиотикотерапия;

2. противовоспалительная терапия (местная и системная);

3. обезболивающие средства;

4. восстановление функции слуховой трубы;

5. физиотерапия (компресс, соллюкс).

Если при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, при появлении раздражения внутреннего уха (рвота, головокружение), то необходимо хирургическое лечение по экстренным показаниям - парацентез (разрез барабанной перепонки).

Возможные осложнения: развитие мастоидита (антрита у детей), пареза лицевого нерва, внутричерепных осложнений (менингита, абсцесса мозга или мозжечка и др.).

Мастоидит - это гнойно – деструктивное (остиомиелитическое) поражение сосцевидного отростка, является осложнением как острого, так и хронического среднего отита.

Клиника: Снижение слуха в больном ухе, болезненность сосцевидного отростка при перкуссии; при целой барабанной перепонке она выглядит утолщенной, мутной, может появляться отек и нависание задне – верхней стенки; субпериостальный абсцесс.

Диагностика: клиника заболевания, отоскопия, рентгенография сосцевидных отростков, компьютерная томография.

Лечение в условиях стационара: консервативное; хирургическое. Если в течение 2-х суток после начала консервативного лечения основные симптомы не уменьшились, то показано хирургическое лечение.

Абсолютные показания к неотложному хирургическому лечению – появление признаков внутричерепных осложнений. Антромастоидотомия – вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка. У детей до 3-х лет сосцевидный отросток не развит, поэтому операция называется антротомия.

Экссудативный средний отит (ЭСО) - такое состояние, при котором происходит постоянная пролиферация и скопление негнойного секрета в полости среднего уха за интактной барабанной перепонкой.

Патогенез ЭСО: дисфункция слуховой трубы.

Классификация: острый, подострый периоды и хроническое течение.

Стадии развития: катаральная, секреторная, мукозная и фиброзная.

Диагностика: жалобы, отоскопическая картина, аудиометрия, наиболее информативный метод - импедансометрия.

Методы лечения: консервативные, хирургические.

Хирургические методы эвакуации секрета из барабанной полости – миринготомия (разрез барабанной перепонки) и шунтирование барабанной полости.

Отомикоз – грибковое заболевание наружного, среднего уха и послеоперационных полостей.

Этиология – дрожжеподобные грибки рода Candida либо плесневые грибки как Aspergillus, Penicillium, Mucor. развитию грибкового отита благоприятствуют предшествующие экзематоные дерматиты, длительное гноетечение из уха, микротравмы кожи наружного слухового прохода, длительное применение гормональных препаратов, дисбактериоз вследствие антибиотикотерапии, иммунодефицитные состояния, присутствие аллергического компонента.

Клиника – зуд, болезненность в ухе, ощущение полноты, заложенность и шум в ухе, умеренные выделения, иногда головная боль на стороне пораженного уха.

Диагностика – характерная клиническая картина, микроскопический анализ патологического отделяемого и его микологическое исследование.

Лечение – с учетом вида грибка (возбудителя заболевания) и общего состояния организма. Результативно местное применение противогрибковых препаратов. В случае неэффективности местного лечения назначают противогрибковую терапию.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов (осмотр больных в учебной комнате и работа в перевязочной).

7.3.1. Ролевая игра «врач-пациент»: у «пациента» острая боль в ухе и снижение слуха, «врач» проводит сбор жалоб и анамнеза, проводит инструментальный осмотр ЛОР-органов и отоскопию, собирает слуховой паспорт, выявляет характер тугоухости, оказывает первую врачебную помощь, вводит в слуховой проход «пациента» лекарственные средства; выписывает рецепт на препараты для лечения заболевания.

Диагностические и лечебные манипуляции при патологических состояниях уха

Туалет уха. Предварительно оттянув ушную раковину левой рукой (для правого уха) кверху и кзади (для выпрямления наружного слухового прохода), вводят в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода подходящую по его диаметру ушную воронку правой рукой. После этого ушную воронку перехватывают левой рукой двумя пальцами (большим и указательным) за расширенное кольцо, а правой рукой производят туалет уха, приготовленным заранее ушным ватодержателем.

Если за один раз не удается очистить наружный слуховой проход, то оставляя воронку в наружном слуховом проходе, снимаем грязную ватку кусочком чистой ваты с ватодержателя, наматываем на нею чистую ватку и снова повторяем туалет уха, и так до тех пор, пока не удастся полностью очистить наружный слуховой проход до обозримости барабанной перепонки.

Туалет левого уха производится точно также, но ушная воронка вводится левой рукой в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода, а он выпрямляется оттягиванием ушной раковины кзади и кверху правой рукой (как при отоскопии). Далее ушная воронка за расширенное кольцо поддерживается левой рукой, а правой производят туалет уха с помощью того же ватодержателя.

Удаление серной пробки из наружного слухового проход путем закапывания.

Если пробка плотная и удаление ее болезненно из-за повреждения эпидермиса кожи слухового прохода больному в течение 2-3 дней назначают закапывание три раза в сутки на 10-20 минут содоглицериновых капель, либо препарата А-церумен, Ремо-вакс.

После размягчения пробки она может быть удалена путем вымывания с помощью специального шприца боль­шого объема.

Удаление серной пробки из уха путем промывания наружного слухового прохода.

Промывание проводится при отсутствии противопоказаний, к которым относятся воспалительные заболевания наружного и среднего уха, сухая перфорация барабанной перепонки. Пациент находится в положении сидя. Под ухо подставляется почкообразный лоток. Для выпрямления наружного слухового прохода ушную раковину отводят назад и вверх (у взрослых) и назад и вниз (у детей). Правую ушную раковину захватывают первым и вторым пальцами левой руки, левую ушную раковину – правой руки.

Промывание проводят кипяченой водой, либо антисептическими растворами, подогретыми до температуры тела, при помощи шприца типа Жане. Свободной рукой наконечник шприца вводят в наружную часть слухового прохода и толчками направляют струю жидкости вдоль задне-верхней стенки.

Комментарий. Чтобы избежать травмирования наружного слухового прохода при глубоком проникновении шприца, необходимо фиксировать шприц третьим и четвертым пальцами руки, удерживающей ушную раковину. После вымывания серной пробки слуховой проход протирают и закрывают сухой ватой.

Закапывание капель, введение мази, инсуффляция порошка в ухо.

Закапывать капли в ухо лучше в положении пациента лежа на боку, либо на спине с повернутой к плечу головой. Введение лекарственных препаратов в виде мази или порошка проводится как в положении пациента сидя, так и лежа. Капли закапывают пипеткой, после чего пациент не должен вставать в течение 15-20 минут. Для глубокого и равномерного проникновения лекарственного препарата в среднее ухо нужно несколько раз надавить на козелок. Мазь (0,5-0,7 сантиметров) выдавливается на стерильную марлевую турунду, которая вводится при помощи коленчатого пинцета или ушного корнцанга в наружный слуховой проход.

Инсуффляция мелкодисперсных порошкообразных лекарственных препаратов проводится под контролем зрения при помощи инсуффлятора, обеспечивая распределение порошка равномерным тонким слоем по всему наружному слуховому проходу.

После манипуляций в ухе необходимо спросить пациента о его самочувствии и убедиться в отсутствии вестибулярных нарушений.

Комментарий.

При закапывании капель и введении мази в ухо следует помнить о возможности калорической вестибулярной реакции в виде головокружения, тошноты, рвоты, нарушения статики и координации. Чтобы избежать этого, вводимый в ухо лекарственный препарат должен быть предварительно подогрет до температуры тела в емкости с теплой водой, либо больной сам должен некоторое время держать пузырек с лекарством в ладонях.

Продувание ушей по Политцеру.

Оливу ушного баллона введите больному в преддверие носа справа и придерживайте её указательным пальцем левой руки, а большим пальцем прижмите левое крыло носа к носовой перегородке.

Введите в наружный слуховой проход исследуемого и в собственное ухо оливы отоскопа.

Попросите больного произнести слова «ку-ку» или «пароход».

В момент произнесения гласного звука сожмите четырьмя пальцами правой руки баллон (большой палец служит опорой). В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку, воздух входит с закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все её стенки, часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично производится и через левую половину носа.

7.4. Самостоятельной работа студентов под контролем преподавателя (курация больных по теме занятия).

Задания на самоконтроль:

• Как правильно закапывать капли в уши, что при этом нужно учитывать?

• Техника продувания слуховой трубы по Политцеру.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:

Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.

Практические навыки, которыми студент обязан ВЛАДЕТЬ после прохождения темы:

8. провести туалет уха;

9. удалить серную пробку;

10. взять мазок из уха;

11. оказать лечебную помощь (анемизация слизистой устья слуховой трубы, парамеатальная новокаиновая блокада, наложение полуспиртового компресса на ухо, закапать ушные капли).

12. провести дифференциальную диагностику;

13. поставить клинический диагноз;

14. определить основные лечебные мероприятия и показания к хирургическому лечению.

Материалы для контроля уровня освоения темы (тесты, ситуационные задачи выдаются преподавателем на занятии).

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоя­тельной работы кафедры, палаты больных, модуль практических навыков и др.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, анализ историй болезни, анализ статистических данных ЛПУ и др.