Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1147_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
10
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Окончание табл. 1.1
№
Нижний передний (передняя
III
нижняя сегментарная)
Верхний передний (передняя
II
верхняя сегментарная)
I
Верхний (верхняя сегментарная)
Сегмент (артерия)
Расположение кровоснабжаемого сегмента
Средняя и нижняя треть передней, латерального края и частично задней поверхности почки
Верхняя треть передней, латерального края и
частично задней поверхности почки
Медиальная и частично передняя поверхность
верхнего полюса почки
При дальнейшем разделении сегментарных артерий на ветви более мелкого
порядка до впадения в почечную ткань последние не имеют межартериальных
анастомозов (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Особенность внеорганного расположения ветвей почечной артерии
Это важно учитывать в оценке характера поражения и возможности коррекции почечного кровотока при Вазоренальной гипертензии. Проникая в почечную ткань ветви ПА располагаются радиально между пирамидами, в виде
междолевых артерий. Приближаясь к границе коркового и мозгового вещес-
тва, каждая междолевая артерия делится на две дуговые ветви, вступающие в
соседние доли и располагаясь над основанием пирамиды. Они посылают в мозговое вещество прямые артериолы и в корковое вещество — междольковые
артерии. От междольковой артерии отходят приносящие артериолы, которые
формируют гломерулярные капилляры.
Глава 1. Анатомические и этиопатофизиологические аспекты
https://t.me/medicina_free
Структурной единицей почки является нефрон, схема которого представлена на рис. 1.4. Каждый нефрон состоит из почечного тельца, представляющего
собой аппарат для фильтрации, и выходящего из него канальца до впадения
его в собирательную трубку.
II
Рис. 1.4. Схема взаимоотношения отдельных частей нефрона
Почечное тельце представляет собой компактный пучок переплетенных ка-
пиллярных петель, гломерулярных капилляров и баллонообразной полой капсу-
лы (Боумена), в которую вдается гломерула (рис. 1.5). Взаимоотношение между
гломерулой и капсулой Боумена можно представить в виде сжатого кулака (гломе
рулы), вдавленого в надутый воздушный шарик (капсулу Боумена). Часть капсулы
Боумена, контактирующая с гломерулой, оказывается вдавленной внутрь, но не
доходит до соприкосновения с задней частью капсулы. При этом образованное
пространство (мочевое пространство или боуменово пространство) находится внутри капсулы и в него фильтруется жидкость (рис. 1.5).
Фильтрационный барьер в почечном тельце представлен тремя слоями:
эндотелием гломерулярных капилляров, базальной мембраной и однорядным
слоем эпителиальных клеток, выстилающих капсулу Боумена. Подробнее останавливаться на строении и функции каждого слоя не входит в задачи настоящей
работы. Однако в целом функциональная значимость этого анатомического
образования заключается в том, что кровь в гломеруле отделена от боуменова
пространства только тонким рядом мембран, через которые осуществляется
фильтрация жидкости из капилляров в боуменово пространство. Боуменова
12
https://t.me/medicina_free
Рис. 1.5. Схема строения почечного тельца:
/ — приносящая артерия; 2 — выносящий сосуд; 3 — капилляры клубочка; 4 — полость
капсулы почечного тельца; 5 — извитой каналец; 6— капсула почечного тельца
Хирургия вазоренальной гипертензии
капсула соединена на стороне противоположной гломеруле с начальным учас-
тком канальца, куда затем и поступает профильтровавшаяся жидкость.
Каналец на всем протяжении образован слоем клеток однорядного эпителия, покоящихся на базальной мембране. Структурная и иммуноцитохими
ческая характеристика данных эпителиальных клеток варьирует от сегмента к
сегменту канальца, но одной общей чертой является наличие зоны плотного
соединения между смежными клетками.
В направлении сверху вниз (см. табл. 1.2) представлена последовательность
расположения отделов и сегментов канальца (рис. 1.4), каждый их которых несет свою определенную функциональную значимость.
Таблица 1.2.
Характеристика отделов и сегментов канальца
Отделы канальца
Проксимальный
Петля Генле
Связующий каналец
Проксимальный извитой
Проксимальный прямой
Нисходящая тонкая часть петли
Восходящая тонкая часть петли
Восходящая толстая часть петли (в конце находится macula densa)
Дистальный извитой
Собственно связующий
Сегменты канальца
Глава 1. Анатомические и этиопатофизиологические аспекты 1 3
https://t.me/medicina_free
Конечная часть каждого восходящего участка петли Генле располагается
между афферентной и эфферентной артериолами, которые снабжают кровью
почечное тельце того же самого нефрона, к которому относится данная петля
Генле (см. рис. 1.4). Это очень короткий сегмент, он выглядит, как пятно на
стенке толстой восходящей части и получил название macula densa (плотное
пятно). За macula densa толстая восходящая часть заканчивается и начинается
дистальный извитой каналец. За ним следует связующий каналец, который
соединяется с собирательной трубкой коры почки.
Macula densa есть в каждом нефроне и расположено в конечном участке
восходящего сегмента толстой части петли Генле, которая проходит в развилке
между афферентной и эфферентной артериолами нефрона. В целом эта зона
известна как юкстагломерулярный аппарат (рис. 1.4). Каждый юкстагломе
рулярный аппарат состоит из трех типов клеток:
1й — гранулярные клетки, которые представляют собой дифференцированные гладкомышечные клетки в стенках артериол, особенно афферентных;
2й — экстрагломерулярные мезангиальные клетки;
3й — клетки macula densa.
Гранулярные клетки — это клетки, которые секретируют гормон ренин. Экстрагломерулярные мезангиальные клетки морфологически сходны с гломеру
лярными мезангиальными клетками и составляют с ними единое целое. Macula
densa участвует в регуляции скорости гломерулярной фильтрации и в регуляции
секреции ренина.
Каждая почка имеет около одного миллиона нефронов. При этом в подавляющем большинстве случаев на всем протяжении от капсулы Боумена до
начального отдела собирательной трубки они абсолютно независимы друг от
друга. Затем несколько начальных отделов собирательных трубок соединяют-
ся конец в конец или бок в бок и образуют крупную собирательную трубку
коры. Все собирательные трубки переходят затем в зону мозгового вещества и
становятся собирательной трубкой наружного мозгового вещества, а затем собирательной трубкой внутреннего мозгового вещества. Последние
сливаются и образуют несколько сотен больших протоков, которые называются
собирательными трубками сосочка, каждая из них опорожняется в чашечку
почечной лоханки.
Канальцевый эпителий на всем протяжении является однослойным. На
участке до дистального извитого канальца клетки в любом сегменте гомогенны
и отличается в разных сегментах. Например, толстая восходящая часть содержит
только клетки толстой восходящей части. В то же время, начиная со второй
половины дистального извитого канальца, обнаруживаются две разновидности
клеток в большинстве оставшихся сегментов. Один тип представлен наиболее часто встречающейся разновидностью клеток в определенном сегменте, он
считается специфичным для данного сегмента и носит соответствующее на-
звание — клетки дистального извитого канальца, клетки связующего канальца,
клетки собирательной трубки, последние чаще называют главными клетками.
14
https://t.me/medicina_free
Кроме главных в каждом из перечисленных сегментов имеются клетки второго
типа, которые называют вставочными клетками.
В норме только 20% плазмы, достигающей клубочка, фильтруется в нем в бо
уменову капсулу. Оставшаяся кровь в дальнейшем собирается в выносящую ар
териолу, которая вскоре разделяется на вторую систему капилляров. Сосудистые
структуры, снабжающие кровью мозговое вещество, отличаются от соответствующей системы в коре почки. Из многих юкстамедуллярных клубочков длинные
эфферентные артериолы направляются в наружную часть мозгового вещества,
где они многократно делятся с образованием сосудистых пучков. От границы
этих пучков берет начало капиллярная сеть, которая окружает петли Генле и со-
бирательные трубки в наружной части мозгового вещества. Это перитубулярные
капилляры в виде разветвленной сети распределяются вокруг канальца. Из цен-
тральной части пучков нисходящие прямые сосуды направляются к внутренней
части мозгового вещества, где они также образуют капиллярные сплетения. Эти
капилляры внутреннего мозгового вещества дают начало восходящим прямым
сосудам, которые располагаются в тесном взаимодействии с нисходящими vasa
recta в пределах сосудистых пучков. Такие взаимоотношения имеют важное
значение для образования концентрированной мочи.
Перитубулярные капилляры потом объединяются с образованием вены, по
которой кровь в итоге покидает почку. Вены в общем повторяют ход артерий
в паренхиме почки. Из мозгового вещества кровь собирают прямые венулы,
впадающие в дуговые вены. В корковом слое соответственно ходу междолько
вых артерий имеются междольковые вены. Последние формируются из мелких
сосудов поверхностного слоя коркового вещества и в дальнейшем принимают
вены из вторичной капиллярной сети, оплетающей почечные канальцы. Вливаются междольковые вены в дуговые вены. Дуговые вены двух соседних долей
сливаются в междолевые вены, которые следуют через почечные столбы рядом
с одноименными артериями. В окружности сосочков они выходят в почечную
лоханку, сливаясь между собой, формируют почечную вену, которая впадает в
нижнюю полую вену.
Хирургия вазоренальной гипертензии
1.2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
И БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Почки окутаны жировой капсулой в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней стенке
полости живота они расположены в поясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвонков.
Правая почка, как правило, располагается ниже левой. Обычно верхний
край правой почки находится на уровне XI межреберья, а ворота ее — ниже XII
ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего
края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относительно позвоночника во
Глава 1. Анатомические и этиопатофизиологические аспекты
https://t.me/medicina_free
рота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между
I и II поясничными позвонками).
В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае ее
расположены ворота почки. Вертикальные размеры почки взрослого человека
составляют 11 — 14 см, поперечные — 6—8 см, толщина 3—5 см. Выпуклый край
почки обращен назад и кнаружи, ворота — вперед и медиально по направлению
к брюшной аорте и нижней полой вене. Продольные оси почек образуют острый
угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конверги-
руют), а нижними — расходятся (дивергируют).
В воротах почек лежат окруженные жировой клетчаткой почечные артерии,
вены, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы,
лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования
составляют так называемую почечную ножку.
В ней кзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с образующими ее ветвями. Почка со своей фиброзной капсулой
заключена в жировую капсулу, а последняя — в фасциальную капсулу, образованную fascia prae и retrorenalis.
Сзади почек, за fascia retrorenalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратные мышцы поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и
изнутри — поясничная мышца. За верхней половиной или верхним полюсом
почки, находится плевральный синус, лежащий выше XII ребра. Сверху и несколько с переднемедиальной стороны от верхнего полюса почек в капсуле
лежат надпочечники, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.
Спереди к правой почке у верхнего полюса прилежит печень, сверху — печеночная кривизна ободочной кишки, и у ворот — нисходящая часть двенад-
цатиперстной кишки. Перечисленные отделы указанных органов отделены от
почки предпочечной фасцией и рыхлой клетчаткой. Клевой почке с ее капсулой
спереди прилежат селезенка у наружного края, дно желудка у верхнего полюса,
хвост поджелудочной железы у ворот почки и селезеночная кривизна ободочной
кишки у наружного края нижнего полюса.
С медиальной стороны обеих почек, со стороны их ворот, находятся тела
XII грудного, I и II поясничных позвонков с участками медиальных ножек диа-
фрагмы. Здесь же спереди от позвоночника лежат брюшная аорта слева, нижняя
полая вена справа и расположенные между ними и воротами почек почечные
ножки.
Артерии почек, как было отмечено, отходят от боковых стенок брюшной
аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков
и идут к воротам почки (рис. 1.6). При этом правая почечная артерия проходит
позади полой вены. Левая почечная артерия короче правой и в области ворот нередко располагается близко от селезеночной артерии, проходящей забрюшинно
15
16
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
по верхнему краю хвоста поджелудочной железы. Это создает благоприятные
условия для реваскуляризации почечной артерии методом выполнения спле
норенального анастомоза.
У ворот почки артерии делятся обычно на две ветви: переднюю, более крупную, и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: впередилоханочную и позадилоханочную (см. рис. 1.3).
У четверти людей почки кровоснабжаются несколькими артериями, отхо-
дящими от аорты или ее ветвей, и проникают в почку чаще всего у ее полюсов,
особенно у нижнего (рис. 1.6). Это объясняется спецификой эмбрионального
развития.
Рис. 1.6. Варианты кровоснабжения почки несколькими почечными артериями
В эмбриональном периоде почка вначале снабжена множеством мелких
артерий, которые отходят от аорты в вентролатеральном направлении и закан-
чиваются клубочками капилляров (Фалин Л.И., 1976). По мере роста почки
происходит увеличение диаметра одних артерий и облитерация других. Этот
процесс заканчивается с оставлением одной почечной артерии, отходящей от
аорты. Вследствие какихлибо нарушений в эмбриогенезе он остается незавершенным. В таких случаях почка продолжает кровоснабжаться несколькими
почечными артериями.
Следует учесть, что первоначально почки локализуются глубоко в тазовой
области. На определенной стадии развития эмбриона происходит его усиленный рост в каудальном направлении, и почки как бы «перемещаются» ближе
к голове. Поэтому все возможные дополнительные почечные артерии могут
отходить от аорты только дистальнее I поясничного позвонка или от общих
подвздошных артерий, что мы наблюдали в 0,3% случаев среди оперированных
больных по поводу вазоренальной гипертонии.
Брюшная аорта расположена на превертебральной фасции, несколько левее по передней поверхности поясничного отдела позвоночника, от собственного диафрагмального отверстия до тел IV—V поясничных позвонков, где делится
на две общие подвздошные артерии. Длина ее составляет 13—15 см. Вверху и
спереди к ней прилежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадцати
Глава 1. Анатомические и этиопатофизиологические аспекты
https://t.me/medicina_free
перстной кишки, ниже — корень брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты находится поясничный отдел левого пограничного симпатического ствола, спра-
ва — нижняя полая вена. В клетчатке, вдоль брюшной аорты и нижней полой
вены располагаются основные группы забрюшинных лимфатических узлов.
Ветви брюшной аорты подразделяются на париетальные и висцеральные.
Париетальными ветвями являются (рис. 1.7):
1. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, отходящие от передней
поверхности начального отдела брюшной аорты и направляющиеся вперед и в стороны по брюшной поверхности диафрагмы.
2. Поясничные артерии, парные, в количестве 4 отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и
кровоснабжают нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.
3. Срединная крестцовая артерия начинается от задней поверхности аорты
у места ее деления на общие подвздошные артерии, опускается вниз по
срединной линии.
17
Рис. 1.7. Схема расположения ветвей брюшного отдела аорты:
1 — правая и левая нижние диафрагмальные артерии, 2 — поясничные артерии,
3
срединная крестцовая артерия
Висцеральные ветви представлены (рис. 1.8):
1. Чревным стволом, отходящим от передней поверхности аорты коротким
сосудом (1,0—1,5 см) на уровне нижнего края XII грудного или верхнего
18 Хирургия вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
края I поясничного позвонка, который делится трифуркацией на левую
желудочную, общую печеночную и селезеночную артерию.
2. Верхней брыжеечной артерией, начинающейся от передней поверхности
аорты на уровне тела I поясничного позвонка, которая, выйдя изпод
нижнего края шейки поджелудочной железы, ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем входит
в корень брыжейки тонкой кишки, где делится на свои конечные ветви.
3. Средними (парными) надпочечниковыми артериями, отходящими от
боковой поверхности аорты ниже устья верхней брыжеечной артерии и
направляющимися к надпочечнику.
4. Почечными артериями, начинающимися от боковой стенки аорты на
уровне I поясничного позвонка или хряща между I и II поясничными
позвонками и направляющимися к воротам почек, от которых отходят
вверх тонкие ветви нижних надпочечниковых и вниз — мочеточниковых
артерий.
5. Артериями яичка или яичника (парными), отходящими от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами, несколько ниже устий
почечных артерий.
6. Нижней брыжеечной артерией, отходящей от переднелевой поверхности
нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного
позвонка.
Рис. 1.8. Топография
брюшного отдела аорты:
7 — чревный ствол; 2 — верхняя брыжеечная артерия,
3 — надпочечниковая артерия, 4— почечные артерии;
5 — артерия яичка; 6 — нижняя брыжеечная артерия
Глава 1. Анатомические и этиопатофизиологические аспекты
https://t.me/medicina_free
Дистальный участок брюшной аорты делится на две общие подвздошные
артерии. Бифуркация аорты находится обычно на уровне тела V поясничного позвонка. Общие подвздошные артерии направляются вниз и латерально,
расходясь под углом от 30 до 60°. Их длина может колебаться от нескольких
миллиметров до 12 см, в среднем составляя 5—7 см.
Вены почки проходят вдоль одноименных артерий и впадают в нижнюю
полую вену; правая почечная вена обычно впадает ниже левой (рис. 1.9). При
этом левая почечная вена длиннее правой и проходит впереди аорты (рис. 1.10).
В почечные вены впадают вены надпочечников, а в левую почечную — еще и
левая яичковая (яичниковая).
19
Рис. 1.9. Схема расположения ветвей нижней полой вены
Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки. И те, и другие направляются к воротам почки, где
сливаются между собой и идут далее в составе сосудистой ножки к поясничным
и аортальным лимфатическим узлам, расположенным на передней поверхности
(стрелками указаны почечные артерии)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана