Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1147_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
120
https://t.me/medicina_free
ромбовидная заплата из сосудистого протеза «GoreТех» с переходом на устья
почечных артерий (рис. 4.3). Длительность ишемии почек 40мин. Послойное ушивание раны.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечено снижение АД до 120/ 70мм
рт. ст. Послеоперационная радионуклидная ангионефросцинтиграфия от 29.05.98:
на серии динамических сцинтиграмм получено изображение обеих почек. Левая
почка немного меньше правой. Обе бобовидной формы с четкими контурами. От-
мечено некоторое снижение кровотока в обеих почках, больше слева, хотя функция
канальцевого аппарата обеих почек существенно улучшилась. Левая почка — Тмакс
7,2 мин, ТУз более 25 мин, правая — Тмакс 4,5 мин, Т'Л 11 мин. Послеоперационный
контроль методом ультразвуковой допплерографии показал значительное улучшение кровотока по сонной артерии слева, хорошую проходимость протеза. Слева по
глазничным артериям кровоток симметричный. В удовлетворительном состоянии
больной выписан.
Бифуркационное аортобиренальное протезирование (шунтирование). Бире
нальное протезирование (шунтирование) почечных артерий можно выполнять
бифуркационным сосудистым протезом, основная бранша которого соединяется с аортой, или одним линейным протезом. Операция обычно выполняется
из срединного лапаротомного доступа. Для этого выделяем аорту и почечные
артерии. После пристеночного отжатия аорты в инфраренальном отделе выполняем аортотомию с формированием «окна» в аорте соответственно диаметру
основной бранши бифуркационного протеза. Лучше всего здесь использовать
гофрированные дакроновые протезы 14x7x7 или 16x8x8 мм (рис. 4.4).
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 4.4. Аортобиренальное протезирование бифуркационным протезом:
А — завершение последнего дистального анастомоза с левой почечной артерией;
После наложения проксимального анастомоза снимаем зажим с аорты и пе-
рекладываем его на протез на расстояние 5 мм от анастомоза. Из бранш протеза
отсасываем сгустки крови, их отсекаем в соответствии с необходимой длиной.
Почечные артерии протезируем поочередно. Перед наложением дистального
Б — конец операции
Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий
https://t.me/medicina_free
анастомоза бранши протеза с артерией соответствующую почечную артерию
непосредственно у устья перевязываем и пересекаем. Кровоток по браншам
включаем сразу же после окончания формирования каждого анастомоза с почечной артерией. При шунтировании почечные артерии не перевязываем и не
пересекаем. Дистальнее стенозов производим продольные артериотомии дли-
ной 7—8 мм и формируем анастомозы с протезами по типу «конец в бок».
Для линейного аортобиренального протезирования (шунтирования) исполь-
зуем синтетический линейный протез диаметром 6—8 мм.
В середине протеза вырезаем овальное окно длиной 10—12 мм и шириной
4—5 мм. Аорту пережимаем или отжимаем пристеночно в инфраренальном
отделе и выполняем поперечную аортотомию длиной 10—12 мм с овальным
вырезом части стенки шириной 4—5 мм. В это отверстие формируем анастомоз
с протезом по типу «бок в бок». При этом протез располагаем так, чтобы он был
поперек аорты. Выполняя анастомоз, необходимо избегать его деформации. В
качестве шовного материала используем полипропиленовые нити 5/0 на игле
16 мм (рис. 4.5.).
121
Рис. 4.5. Формирование анастомоза с аортой при линейном аортобиренальном
А — схема; Б — этап операции с использованием протеза «GoreTex»
Бранши протеза без натяжения проводим к почечным артериям и поочередно накладываем анастомозы с ними по типу «конец в конец» или «конец
в бок». После каждого анастомоза пускаем кровоток по почечным артериям
(рис. 4.6).
Клиническое наблюдение
Больной А. 28 лет поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 23.04.99. При поступлении жалобы на общую слабость, головные боли, стой-
кое повышение артериального давления. Впервые высокое давление (200/110 мм
рт.ст.) было зарегистрировано в мае 1998 г. В течение последних 3мес ухудшение
состояния: усиление головных болей, нарушение сна и потеря аппетита. При поступлении АД 250/120 мм рт. ст.
протезировании:
122
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 4.6. Формирование анастомозов с почечными артериями при линейном
аортобифеморальном протезировании — интраоперационное фото:
А — наложен дистальный анастомоз протеза с правой почечной артерий; Б — наложен
дистальный анастомоз протеза с левой почечной артерией
При обследовании на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
УЗИ брюшной полости: расположение почек типичное, контуры ровные. Размер
правой почки 11,5 х 6,6 см, Размер левой почки 10,5х 5,8 см, Данные допплерогра
фии: признаки выраженных стенозов обеих почечных артерий.
Радионуклидное исследование почек: Функция обеих почек по транспорту
т
1
гиппурана снижена, больше слева.
При аортографии выявлены критический стеноз в устье правой почечной артерии и критический стеноз левой почечной артерии от устья на протяжении 3 см.
Клинический диагноз: аортоартериит, субтотальный стеноз обеих почечных
артерий; вазоренальная гипертония.
Больному 01.04.99 выполнена операция — аортобиренальное протезирование
линейным протезом из лапаротомного доступа. Проведена полная срединная лапа
ротомия. Выраженный спаечный процесс. С большими техническими трудностями
из конгломерата тканей выделены аорта на уровне почечных артерий, а также на
1 см выше и на 6 см ниже их. Левая почечная артерия выделена на протяжении,
и ее мобилизация закончена в 2,5см от ворот почки под нижнеполюсной веной.
Выделена правая почечная артерия на протяжении 5 см от места отхождения
от аорты, где имеется стеноз и постстенотическое расширение артерии (рис.
4.7, А,Б). Боковое отжатие аорты ниже отхождения почечных артерий. Сфор-
мировано отверстие в аорте для наложения анастомоза с сосудистым протезом
(рис. 4.7., В). Выполнен анастомоз по типу «бок в бок» с протезом «БиБраун» 10
мм нитью 4/0 (рис. 4.7., Г). Наложены зажимы на бранши, снят зажим с аорты.
Анастомоз герметичен. На левую почечную артерию наложены атравматические
зажимы. Артерия пересечена, проксимальный ее конец перевязан. Сформирован
анастомоз по типу «конец в конец» с левой почечной артерией (рис. 4.7, Д,Е).
Правая почечная артерия пересечана между зажимами. Проксимальный конец ее
перевязан. Сформирован анастомоз по типу «конец в конец» (рис. 4.7, Ж,3). Пуск
кровотока по протезу. Время ишемии левой почки — 8 мин, правой почки —27
Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий 123
https://t.me/medicina_free
мин. Гемостаз. Послойное ушивание раны. Послеоперационный период гладкий. АД
снизилось до 140/90 мм рт. ст.
Рис. 4.7 (окончание). Этапы операции аортобиренального протезирования гофриро-
А — начало выделения правой почечной артерии; Б — правая почечная артерия выде-
лена; В — отверстие в аорте для анастомоза с протезом; Г — наложен анастомоз проте-
за с аортой (1), пересечена и проксимально перевязана левая почечная артерия (2)
Одномоментная реконструкция обеих почечных артерий из лапаротомного
доступа зарекомендовала себя очень хорошо и в настоящее время является методом выбора при двустороннем стенозе почечных артерий. Причем, мы отдаем
предпочтение аортобиренальному протезированию с использованием линейного протеза в сравнении с бифуркационном аортобиренальном протезированием.
Этот вид реконструкции является более удобным технически и обеспечивает
лучшие гемодинамические условия при функционировании шунтов.
В результате одномоментного восстановления кровотока по почечным арте-
риям снижение артериального давления у пациентов иногда наблюдается уже на
ванным
протезом «БиБраун» у больного А:
124
https://t.me/medicina_free
операционном столе, тогда как при поэтапной коррекции давление чаще всего
нормализуется после заключительной реконструкции.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 4.7(окончание). Этапы операции аортобиренального протезирования гофриро-
ванным протезом «БиБраун» у больного А:
Д — наложение дистального анастомоза протеза с левой почечной артерией; Е — анас-
томоз с левой почечной артерией сформирован; Ж — подготовка к выполнению анас-
томоза протеза с правой почечной артерией; 3 — конечный этап операции
4.2. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ
С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ
ВЕТВЕЙ
Одним из наиболее сложных разделов ангиохирургии остается реконструктивная хирургия висцеральных артерий при их окклюзионностенотических
поражениях, встречающихся, по данным ангиографических исследований, в
53,5% наблюдений. Операции при этом заболевании составляют лишь 2—5%
Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий
https://t.me/medicina_free
125
всех операций на брюшном отделе аорты и ее ветвях. Подобная диспропорция
между частотой облитерирующих поражений висцеральных артерий и опера-
тивной активностью определяется, на наш взгляд, следующими факторами:
бессимптомным или малосимптомным течением заболевания; травматичнос
тью вмешательства, обусловленного обширным доступом, протяженной мобилизацией брюшной аорты и висцеральных артерий, ишемией органов пище-
варения и/или почек в период выполнения реконструкции; высокой частотой
осложнений (6—22%) и летальных исходов (6—9%). Когда стенозы непарных
висцеральных ветвей сочетаются со стенозами почечных артерий мы предпочитаем одномоментную реконструкцию всех пораженных артерий из одного
доступа. Операцию на непарных висцеральных ветвях и почечных артериях мы
обычно выполняем из левостороннего торакофренозабрюшинного доступа по
7му межреберью. В большинстве случаев производим протезирование висцеральных ветвей от грудной аорты. Но иногда осуществляем и пластику устьев
заплатой для ликвидации имеющихся стенозов.
Рассмотрим пример, в котором было сочетание клинической картины хро-
нической ишемии органов пищеварения и вазоренальной гипертензии, обусловленных атеросклеротическим поражением ответственных артерий.
Клиническое наблюдение
Больной П., 60лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН П. 01.00 с жалобами на боли в животе, вздутие живота, чувство распираний в животе через 2—3 ч после приема пищи. Болен в течение года. Кроме того, в
последние 5 лет отмечает подъем артериального давления до 200/100 мм рт. ст.
Больной обследован: ЭКГ— синусовая брадикардия. Поворот сердца против
часовой стрелки левым желудочком вперед. Изменения миокарда левого желудочка
с признаками снижения кровоснабжения по задней стенке левого желудочка.
Холтеровское мониторирование: ЧСС 59—109 в мин. Единичные наджелудоч
ковые экстрасистолы. Ишемических изменений не выявлено.
Эхо КГ: атеросклероз аорты, левое предсердие — 3,8 см, корень аорты — 3,8 см,
фракция изгнания — 0,48.
УЗД Г ветвей дуги аорты: в проекции бифуркации правой общей сонной артерии
стеноз 40%, левой — 55%.
УЗИ брюшной полости и брюшного отдела аорты: хронический холецистит.
Атеросклероз аорты, диаметр ее на уровне чревного ствола 23 мм, на уровне би-
фуркации 18 мм.
Брюшная аортография: стеноз чревного ствола (75%), стеноз верхней брыжеечной артерии (80%), стеноз верхнеполюсной левой почечной артерии (80%), стеноз
нижнеполюсной левой почечной артерии (70%) (рис. 4.8, А).
Коронарография: стеноз огибающей артерии (50%), стеноз правой коронарной
артерии в дистальной трети (50%).
Клинический диагноз: мультифокальный атеросклероз. Хроническая ишемия
органов пищеварения. Вазоренальная гипертензия.
126
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
18.01.00. больной оперирован: под комбинированным обезболиванием из тора
кофренопараректального доступа слева по седьмому межреберъю выделен брюшной
отдел аорты с висцеральными ветвями (рис. 4.9, А). Чревный ствол диаметром 10
мм, в устье его пальпируется кальцинированная бляшка. Верхняя брыжеечная артерия диаметром 8мм, в устье также пальпируется бляшка. Левая почка снабжается кровью двумя почечными артериями: верхняя полюсная артерия диаметром 4 мм,
стенозирована в устье плотной бляшкой, нижняя полюсная артерия диаметром 4
мм, стенозирована до бифуркации у ворот почки (рис. 4.8, А).
Рис. 4.8. Схема патологии и операции у больного П:
А — схема патологии (стенозы чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и двух
левых почечных артерий); Б — схема операции.
После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина и пережатия аорты произведена подковообразная аортотомия с переходом ее на устья чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии (рис. 4.9, Б). При ревизии выявлено, что стенозы артерий имеют протяженный характер, в связи с чем произведена артериопластика
единой подковообразной заплатой «GoreTex» (рис. 4.9., В). После пуска кровотока
отмечено отчетливое расширение стенозированных сегментов чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии.
Выполнено пристеночное отжатие аорты ниже почечных артерий. Сформировано
два проксимальных анастомоза аутовенозных трансплантатов с аортой полипропи-
леновой нитью 5/0 (рис. 4.9, Г) Левые верхняя и нижняя полюсные почечные артерии
поэтапно перевязаны у устий, стенозированные сегменты резецированы. Наложены
дистальные анастомозы между почечными артериями и аутовенозными трансплантатами по типу «конец в конец» полипропиленовой нитью 6/0 (рис. 4.8, Б; 4.10).
Пущен кровоток. Время ишемии висцеральных органов 40 мин, почек — 32 мин.
Произведен гемостаз. Забрюшинное пространство и левая плевральная полость
дренированы. Наложены швы на рану.
Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий
https://t.me/medicina_free
Рис. 4.9. Этапы операции у больного П. (интраоперационное фото):
А — выделены аорта (1), левые почечные артерии (2), чревный ствол и верхняя бры-
жеечная артерии (3); Б — аортотомия, окоймляющая устья непарных висцеральных
ветвей; В — ликвидация устьевых стенозов непарных висцеральных ветвей при помощи синтетической заплаты; Г — сформированы анастомозы аутовенозных шунтов для
реконструкции левых почечных артерий с аортой
127
На 2е сутки после операции у больного было отмечено повышение уровня кре
атинина плазмы до 180ммоль/л без дальнейшей тенденции к увеличению. Больному
проводили дезинтоксикационную терапию, в результате которой на 4е сутки
послеоперационного периода показатели креатинина снизились до физиологической
нормы.
Через 1 неделю после операции больной не предъявлял жалоб, связанных с приемом пищи. Артериальное давление снизилось до 120/70 мм рт. ст. без приема
гипотензивных препаратов.
Таким образом, в данном наблюдении в клинической картине мульти
фокального атеросклероза доминирующей была симптоматика хронической
ишемии органов пищеварения и вазоренальной гипертензии. Протяженный
характер стенотического процесса в висцеральных артериях не позволил вы-
полнить минимальный объем оперативного вмешательства — чрезаортальную
эндартерэктомию. Адекватный выбор тактики и техники оперативного вмешательства дал возможность устранить клинические признаки ишемии органов
желудочнокишечного тракта и почек.
128
https://t.me/medicina_free
Рис. 4.10. Заключительный этап операции одномоментной реконструкции двух левых
почечных артерий и непарных висцеральных ветвей у больного П.
(интраоперационное фото):
1 — аорта; 2 — аутовенозные шунты к левым почечным артериям; 3 — заплата «Gore
Тех», расширяющая устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; 4 — пересе-
ченные и перевязанные устья левых почечных артерий
Хирургия вазоренальной гипертензии
Глава 5
https://t.me/medicina_free
Хирургия почечных артерий в сочетании
со стенозами и аневризмами брюшной
аорты
У больных аневризмой, расслоением и стенотическими поражениями брюшной аорты в сочетании со стенозами почечных артерий и других висцеральных
ветвей показана одномоментная реконструктивная операция. При многообразии характера сочетанной патологии следует отметить, что ее разный вид,
например, аневризма и обтурация аорты с одинаковой локализацией и аналогичным поражением почечных артерий имеют показания к одному и тому же
типу реконструктивных операций. Поэтому мы сгруперовали патологию аорты
и почечных артерий по локализации патологического процесса для выбора показаний к определенному типу реконструкций.
По локализации патологии аневризмы и окклюзионные поражения аорты
разделили на инфраренальные, юкстаренальные и супраренальные поражения.
По вовлеченности парных и непарных висцеральных ветвей выделяем: одностороннее поражение почечных артерий, двухстороннее поражение почечных
артерий, поражение непарных висцеральных ветвей, поражение подвздошных
артерий.
5.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ
И ОККЛЮЗИОННЫХ ИНФРАРЕНАЛЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ СО
СТЕНОЗОМ ОДНОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
При инфраренальных аневризмах и обтурациях аорты в сочетании со стенозом почечной артерии показано линейное протезирование инфраренальной
аорты из лапаротомного или торакофренозабрюшинного доступа с одномо-
ментной реконструкцией почечной артерии (рис.5.1, А, В). В случае аневриз
матических или стенотических поражений подвздошных артерий производим
бифуркационное аортоподвздошное или аортобедренное протезирование или
шунтирование (рис. 5.1, Б, Г).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана