Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1147_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
по
https://t.me/medicina_free
атравматическим зажимом, пересекаем сразу же над стенозом. Ножницами
рассекаем стенку артерии на 5 мм и накладывают анастомоз с аортой полипропиленовой нитью 6/0—5/0, как при формировании анастомоза с аутовеной
по типу конец в бок (см. рис. 3.11). У взрослых больных анастомоз выполняем
непрерывным швом. У детей — с учетом того, что аорта и почечная артерия
будут увеличиваться с ростом организма. Поэтому анастомоз желательно фор-
мировать отдельными узловыми швами.
Резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец. Показанием
к операции является ограниченное поражение почечной артерии при неизмененных дистальном и проксимальном ее отделах. Такая ситуация чаще всего
встречается при фокальной форме фиброзномышечной дисплазии. Это может
быть стеноз или аневризма почечной артерии. Непременным условием операции является возможность формирования анастомоза без натяжения тканей
(рис.3.15, А,Б).
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 3.15. Резекция почечной артерии с анастомозом «конец в конец»:
А — схема патологии, Б — конечный этап операции
Для этого почечную артерию мобилизуем по всей окружности на достаточном протяжении. Аорту в этих случаях выделять нет необходимости. Зажимы
накладываем на неизмененные участки почечной артерии дистальнее и прок-
симальнее поражения с учетом необходимого минимального расстояния для
наложения анастомоза. Ножницами пересекаем перпендикулярно почечную артерию проксимальнее и дистальнее стеноза или аневризмы. Артерию надсекаем
продольно на 3—4 мм по задней части на одном конце и передней — на другом.
Это делается для профилактики стеноза анастомоза. Сам анастомоз формируем
в соответствии с техникой шитья анастомоза «конец в конец» (см. рис. 3.12).
Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий
https://t.me/medicina_free
111
Линейное протезирование почечной артерии. Эта операция находит не-
большое применение в реконструктивной хирургии почечных артерий, уступая
место аортопочечным протезирующим или шунтирующим операциям. Однако,
в некоторых ситуациях, когда имеется патология ствола почечной артерии в
средней трети, а ее резекция с анастомозом конец в конец невыполнима изза
натяжения артерии, то можно в позицию резецированного участка почечной
артерии вшить аутовену или синтетический протез (рис.3.16). Техника формирования анастомоза аналогичная как при шитье анастомоза «конец в конец»
(рис. 3.16).
Рис. 3.16. Линейное протезирование почечной артерии:
А — схема патологии; Б — конечный этап операции
Реконструкция бифуркации почечной артерии. При стенозе или аневризме бифуркации почечной артерии одним из вариантов реконструкции может
быть ее резекция с последующим восстановлением ее заново из ветвей почечной
артерии (рис. 3.17, А). Условием этой операции является близкое расположение
достаточно длинных вторичных ветвей почечной артерии. После выделения
почечной артерии и ее вторичных ветвей накладываем зажимы на 1,5—2 см от
бифуркации, с последующим иссечением пораженного участка. Далее внутренние стенки двух ветвей почечных артерий рассекаем продольно на 8—10 мм.
Полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 непрерывным обвивным швом соединяем прилежащие друг к другу края артерий. Шов накладываем одной длинной
нитью, совмещая вначале верхние углы рассеченных ветвей почечных артерий,
затем продлевая поочередно шов в одну и вторую сторону вниз к свободным
краям ветвей (рис. 3.17, Б).
Затем формируем анастомоз между вновь созданной бифуркацией и основным стволом почечной артерии по типу «конец в конец» (рис. 3.17, В).
112
https://t.me/medicina_free
Рис. 3.17. Формирование бифуркации почечной артерии:
А — схема патологии и места пересечения артерий; Б — анастомоз между ветвями по-
чечной артерии; В — анастомоз между протезом основного ствола почечной артерии и
сформированной бифуркацией
Аортопочечное протезирование вторичных ветвей почечной артерии.
Показанием к операции является поражение ствола почечной артерии с переходом на вторичные ветви, когда невозможно выполнить реконструкцию бифуркации почечной артерии. Такая ситуация чаще встречается при фибромус
кулярной дисплазии или артериите. В зависимости от характера поражения и
количества вторичных ветвей почечной артерии возможно несколько вариантов
реконструкции.
Основной ствол почечной артерии может быть протезирован аутовеной или
синтетическим протезом. В качестве протеза бифуркации почечной артерии
и вторичных ветвей используем большую подкожную вену. Для выполнения
аортопочечного бифуркационное протезирование аутовеной основную браншу
бифуркационного аутотрансплантата соединяем с аортой, а две бранши — с
ветвями почечной артерии (рис. 3.18, А). При этом следует довольно тщательно ориентировать трансплантат и пунктуально измерить длину его бранш во
избежание деформации и перекрута конструкции. При отсутствии аутовены с
естественной бифуркацией (рис. 3.18, Б) можно предварительно сформировать
из сегментов вен бифуркационный трансплантат (рис. 3.18, В). Подобным же
образом можно сделать трифуркационный аутотрансплантат.
Двойное аутовенозное аортопочечное протезирование является методом
выбора в лечении больных с поражением вторичных ветвей почечных артерий.
В данном случае легче сориентировать трансплантаты с ветвями почечной ар-
терии, чем при использовании бифуркационного шунта. Если аортотомии вы
Хирургия вазоренальной гипертензии
Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий
https://t.me/medicina_free
Рис. 3.18. Протезирование ветвей почечной артерии аутовенозными трансплантатами:
А — протезирование заранее сформированными бифуркационным трансплантатом;
Б — использование естественной бифуркации аутовены; В — формирование бифурка-
ции почечной артерии из аутовенозных трансплантатов
113
полняются на одном пристеночном отжатии аорты, то сразу же формируем два
проксимальных анастомоза шунтов с аортой (рис. 3.19).
Если необходимо каждый анастомоз формировать из отдельного отжатия,
то анастомозы накладываем поочередно, снимая зажим с аорты после первого
анастомоза. После подготовки ветвей почечной артерии выполняем дисталь
ные анастомозы по типу «конец в конец» /протезирование/ или конец в бок
/шунтирование/.
Этот вид реконструкции может быть применен и при кровоснабжении почки
двумя расположенными далеко друг от друга полюсными почечными артериями.
Нефрэктомия — органоуносящая операция у больных вазоренальной
гипертензией. Показания к ней благодаря широкому внедрению реконструктивных вмешательств, в настоящее время значительно сужены. Показанием к
нефрэктомии считаем:
1) наличие сморщенной нефункционирующей почки;
2) критическое уменьшенние размера почки (до 7—6 см), с резко сниженной ее функцией без надежды на восстановление (выраженная тубулярная
атрофия по данным интраоперационной биопсии);
3) тромбоз почечной артерии с инфарктом почки.
Обязательным условием операции является наличие исчерпывающей ин-
формации о состоянии контрлатеральной почки. При этом ее функция должна
быть сохранена или снижена незначительно.
114
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 3.19. Протезирование отдельными трансплантатами (схема)
Положение больного на операционном столе — на боку, противоположном
стороне операции. Под поясницей — валик. Доступ к почке через люмботомию
без вскрытия брюшной и плевральной полостей. Кожный разрез начинаем от
конца 12 ребра, ведем по направлению к пупку и заканчиваем у латерального
края прямой мышцы живота. Последовательно рассекаем подкожную клетчатку, фасцию, три слоя мышц (вдоль волокон). Брюшину вместе с забрюшинной
клетчаткой тупо отслаиваем рукой и тупферами медиально и вверх. После этого становится видна блестящая и плотная на ощупь ретроренальная фасция,
через которую пальпируется почка, окруженная паранефральной клетчаткой.
Ретраренальную фасцию рассекаем и вместе с жировой капсулой отслаиваем от
почки тупым путем. Почку вывихиваем в рану, удаляем клетчатку с ножки почки, последовательно выделяя почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки
и мочеточник. Последний надо выделить как можно больше вниз. Почечные
сосуды отдельно перевязываем лавсановыми лигатурами, дистальнее которых
сосуды пересекаем. Мочеточник перевязываем кетгутовой лигатурой, пересекаем, а его срез обрабатываем спиртовым раствором йода. Ложе почки дренируем.
Рану ушиваем послойно.
Глава 4
https://t.me/medicina_free
Хирургия билатеральных стенозов
почечных артерий и сочетанных
поражений непарных висцеральных
ветвей
4.1. ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОЧЕЧНЫХ
АРТЕРИЙ ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ
По нашим данным двусторонние поражения почечных артерий встречаются
у 23% больных. Тяжелое состояние этих пациентов и злокачественный характер
артериальной гипертензии у большинства из них делают риск хирургического
вмешательства весьма высоким. Как правило, данные операции выполняют в
два этапа из торакофренолюмботомного доступа. Однако более благоприят-
ной является одномоментная коррекция стеноза почечных артерий, дающая
быстрый и стойкий гипотензивный эффект. Особенно важно скорейшее вос-
становление адекватного кровотока по обеим почечным артериям, когда обе
почки находятся в критическом состоянии или артериальная гиперензия носит
угрожающий жизни характер.
В зависимости от этиологии, локализации и протяженности мы выполняем
три вида реконструкции при одномоментной коррекции кровотока по почечным
артериям из лапаротомного доступа: I) пластика устий почечных артерий заплатой, 2) эндартерэктомия из устий обеих почечных артерий с последующей пластикой их устий, 3) протезирование или шунтирование обеих почечных артерий.
Пластика устий почечных артерий заплатой как самостоятельный вид
операции применяем у больных с аортоартериитом, когда невозможно вы-
полнить адекватную эндартерэктомию. За счет заплаты устья почечных артерий можно значительно расширить и полностью ликвидировать имеющиеся
стенозы. Операцию производим из лапаротомного доступа (см. рис. 3.3, 3.4).
Накладываем зажимы на аорту ниже и выше почечных артерий, а также на
почечные артерии дистальнее имеющихся стенозов после их выделения. Аорту
рассекаем поперечно с переходом на устья почечных артерий. Артериотомию
заканчиваем на 2 мм дистальнее стенозированных участков, что обеспечивает
профилактику стенозирования в зоне перехода заплаты на почечные артерии.
116
https://t.me/medicina_free
Затем вшиваем заплату в образовавшийся дефект аорты и почечных артерий
непрерывным обвивным швом, используя полипропиленовую нить 5/0. Применяем заплаты из синтетических материалов, отдавая предпочтение заплатам
из ПТФЭ. Размер заплаты должен обеспечивать полную ликвидацию стенозов
почечных артерий.
Клиническое наблюдение
Больной Р., 8 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 27.10.97 с жалобами на повышенную возбудимость, плаксивость, головные
боли. Наблюдался у невропатолога по поводу гиперкинетического синдрома врож-
денного генеза. В возрасте 6,5 лет была выявлена амблиопия высокой степени,
отсутствие зрения на левый глаз. С апреля 1997 г родители отметили ухудшение
состояния ребенка, обусловленное усилением головных болей, повышением АД до
160/120 мм рт. ст. При обследовании на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. При ультразвуковой допплерографии ветвей дуги аорты и нижних
конечностей изменений не обнаружено.
УЗИ брюшной полости: расположение почек типичное, контуры ровные. Размер
правой почки 10x3,6 см, чашечнолоханочная система 1,1 см. Размер левой почки
10,2x3,8 см, чашечнолоханочная система 1,2 см. Данные допплерографии: выраженные признаки стеноза правой почечной артерии, умеренные нарушения спектра
внутрипочечных сосудов справа.
Радионуклидное исследование почек: обе почки бобовидной формы с четкими
контурами, обычно расположены, левая немного ниже правой. Функция обеих почек
по транспорту иЧгиппурана снижена, больше слева, причем удлинена в основном
сосудистая фаза.
Эхокардиография: конечный диастолический размер левого желудочка 2,6 см.
Систолическая дисперсия частот в выходном отделе правого желудочка. Признаки
недостаточности клапанов легочной артерии.
Хирургия вазоренальной гипертензии
А — стеноз правой почечной артерии; Б — стеноз левой почечной артерии
Рис. 4.1. Ангиограммы больного Р:
Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий
https://t.me/medicina_free
При аортографии выявлены критические стенозы устий почечных артерий с
обеих сторон (рис. 4.1.).
Клинический диагноз: аортоартериит, субтотальный стеноз устьев обеих по-
чечных артерий, вазоренальная гипертония.
5.10.97. выполнена операция пластика устий обеих почечных артерий и стен-
ки аорты заплатой «GoreTex» (рис. 4.2).
Ход операции: полная срединная лапаротомия с переходом на мечевидный отросток. Кишечник выведен в рану и отведен вправо. Вскрыт задний листок брюшины
на уровне почечной вены. Аорта диаметром 12 мм выделена на уровне почечных
артерий. Выраженный перипроцесс в окружающих тканях и лимфоузлах. Почечные
артерии диаметром 4 мм с уплотнением в области устьев. Внутривенно введен
гепарин. После пережатия аорты и почечных артерий поперечно рассечена стенка
аорты с переходом разреза на обе почечные артерии до нормального диаметра и
неизмененной стенки почечных артерий. В устьях артерий отмечаются артери
итические перетяжки. Стенки артерий в области стенозов значительно диффуз
но утолщены, осуществить эндартерэктомию не представляется возможным.
Выполнена пластика устьев обеих почечных артерий и стенки аорты заплатой
«GoreTex» размером 4x1,5 см непрерывным обвивным швом нитью «Пролен» 5/0.
Длительность ишемии почек 35 мин.
Пульсация почечных артерий отчетливая. При флоуметрическом контроле
объемный кровоток с обеих сторон составил 200 и 220 мл в 1 мин. Ушивание зад-
117
ние. 4.2. Пластика устий обеих почечных артерий ( интраоперационное фото):
1 — заплата; 2 — аорта; 3 — левая почечная вена
118
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
него листка брюшины и раны. Кровопотеря 300 мл. Продолжительность операции
226 мин. Послеоперационный период без осложнений, АД 105/70 мм рт. ст. без
лекарственной поддержки.
Эндартерэктомия из устий обеих почечных артерий с последующей пластикой
заплатой. Этот вид хирургического вмешательства мы применяем у больных с
атеросклеротическими стенозами устий почечных артерий. После выполненной
двухсторонней эндартерэктомии для профилактики возможного стеноза обыч-
но используем синтетическую заплату.
Клиническое наблюдение
Больной Д., 60 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 08.04.98.
В течение длительного времени страдал артериальной гипертонией с подъемами АД до 170/80мм рт. ст. Лечился консервативно с временным эффектом. В
последние 3 года отмечено значительное ухудшение состояния и стойкое повышение
АД до 260/160мм рт. ст.. Обследован по месту жительства, где на ангиограммах
выявлены субтотальный стеноз правой почечной артерии и окклюзия левой почечной артерии.
На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 76 в 1 мин, гипертрофия левого желудочка. На
шее выслушивается систолический шум, более грубый слева, распространяющийся
на подключичную область. Аналогичный шум в проекции брюшной аорты, обеих
подвздошных и общих бедренных артерий.
Данные радионуклидного исследования: обе почки бобовидной формы с четкими
контурами, левая немного меньше правой, функция ее крайне низкая. Функция правой
почки по транспорту индикатора на верхней границе нормы, однако пассаж: индикатора по чашечнолоханочной системе справа замедлен, слева не определяется.
Ультразвуковая допплерофлоуметрия: слева — стеноз подключичной артерии
60% в первой порции, переходный стиллсиндром; стеноз 60% левой внутренней
сонной артерии. Стенозы общих сонных артерий с обеих сторон менее 40%. Стенозы наружных подвздошных артерий с обеих сторон до 50%. Брахиолодыжечный
индекс справа 0,92, слева 0,8.
Дуплексное сканирование: слева — стеноз внутренней сонной артерии 70%о с
бляшкой в просвете, неровными контурами и пристеночным турбулентным потоком. Стеноз подключичной артерии левой 50%, переходный стиллсиндром.
УЗИпочек:размер правой почки 10,7x4,4см, левой 8,7x5,0см. При УЗИбрюшной
отдел аорты равномерно расширен на всем протяжении, выраженный атеросклероз
стенок. Правая почечная артерия неравномерно расширена с участками сужения.
Имеются допплерографические признаки гемодинамически значимого стеноза. Над
левой почечной артерией выслушивается шум в проекции ее устья, имеется резкая
деформация спектра, отсутствует поток в диастолу.
Клинический диагноз: мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоце
фальных ветвей, почечных артерий и нижних конечностей; субтотальный стеноз
правой почечной артерии, окклюзия левой почечной артерии; вазоренальная гипертония.
Глава 4. Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий 119
https://t.me/medicina_free
Учитывая прогрессирование клинической картины резистентной к медикаментозному лечению гипертонии, обусловленной окклюзией левой почечной артерии и
субтотальным стенозом правой почечной артерии в сочетании с гемодинамически
значимым стенозом левой внутренней сонной артерии, больному 22.04.98. выполнена операция на двух сосудистых регионах — протезирование левой внутренней
сонной артерии протезом «GoreTex» и эндартерэктомия из обеих почечных артерий с пластикой заплатой «GoreTex». Продолжительность операции 320мин.
Кровопотеря 800 мл.
Срединная лапаротомия с одномоментной мобилизацией общей, наружной и
внутренней сонных артерий. При ревизии обнаружено поражение внутренней сонной артерии на протяжении 3—4 см от бифуркации. Все три артерии пережаты.
Произведена резекция 3 см внутренней сонной артерии с ее протезированием протезом «GoreTex». Время пережатия 23 мин. Послойное ушивание раны с оставлением выпускника. Мобилизован брюшной отдел аорты с устьями почечных арте-
рий. Пережаты аорта и почечные артерии. Аорта поперечно вскрыта с переходом
разреза на устья и стволы почечных артерий. Длина разреза 3,5 см. Произведена
эндартерэктомия из устьев обеих почечных артерий. Нитью 4/0 в аорту вшита
Рис. 4.3. Эндартерэктомия из устий почечных артерий с последующей пластикой
1 — аорта; 2 — заплата; 3 — почечные артерии; 4 — левая почечная вена
заплатой «GoreTex»:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана