Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1119_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Северный государственный медицинский университет
ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Руководство для врачей общей практики в 2 томах
Том 2
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Под редакцией проф. Р.Н. Калашникова
и проф. Э.В. Недашковского
3-е издание, исправленное и дополненное
Архангельск
2014
УДК 616-089
ББК 54.5
О 75
Коллектив авторов:
Р.Н. Калашников, Э.В. Недашковский, В.П. Быков, Р.П. Матвеев, А.У. Минкин, С.М. Дыньков, М.А. Калинин, В.М. Сатыбалдыев, С.П. Боковой, С.В. Бобовник, С.С. Зарубин, А.Я. Журавлев,
Л.А. Смольников
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии и
реаниматологии СГМУ М.Ю. Киров; доктор медицинских наук, главный хирург Минздрава Архангельской области, зам. главврача АОКБ
по хирургической работе В.Е. Оловянный; доктор медицинских наук,
профессор кафедры общей хирургии СГМУ В.А. Попов
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Северного государственного медицинского университета
О 75 Основы неотложной хирургической помощи: В 2 т. – Т. 2.
Специальная часть: руководство для врачей общей практики /
под ред. Р.Н. Калашникова, Э.В. Недашковского. – Изд. 3-е,
испр. и доп. – Архангельск: Изд-во Северного государственного
медицинского университета, 2014. – 256 с.
ISBN 978-5-91702-150-8 (т. 2)
ISBN 978-5-91702-148-5 (т. 1)
Настоящая книга призвана облегчить задачу оказания неотложной хирургической помощи. Приведены принципы соблюдения асептики и антисептики, основы хирургической техники и первичной хирургической обработки
ран, вопросы оказания первой врачебной помощи при кровотечениях и травмах. Даны основы реанимации при состояниях, угрожающих жизни пострадавших. В третьем издании пересмотрены некоторые методы хирургической
помощи с современных позиций.
Книга рассчитана на врачей общей практики и на молодых врачей других
специальностей, не имеющих опыта практической работы в экстренных ситуациях. Также полезна и для студентов медицинских вузов.
УДК 616-089
ББК 54.5
ISBN 978-5-91702-150-8 (т. 2) © Коллектив авторов, 2014
ISBN 978-5-91702-148-5 (т. 1) © Северный государственный
медицинский университет, 2014
Глава 1
Черепно-мозговая травма
Травмы головы и головного мозга встречаются в 40–60 % случаев
повреждений (Поляков В.А., 1990; Краснов А.Ф., 1995). Каждый пятый пострадавший получает тяжелое повреждение головного мозга.
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) приводят к большой смертности
и инвалидности среди наиболее активных и трудоспособных групп
населения (Мусалатов Х.А., 1994; Краснов А.Ф., 1995).
Тяжелая травма черепа и головного мозга влечет за собою нарушение жизненно важных функций организма, поэтому от своевременной и правильной первой помощи зависит не только исход травматической болезни головного мозга, но и жизнь пострадавших.
Это наиболее жизнеопасный вид травмы, в основе которой могут лежать контузия головного мозга либо разрушение его вещества.
Она по механизму делится на ушибы, сдавления и ранения, а по проявлениям и характеру изменений – на сотрясения и ушибы головного мозга с повреждением или без повреждения костей, оболочек,
вещества мозга, сдавления мозга (рис. 1).
Рис. 1. Классификация травмы головного мозга
(Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф., 1992)
Открытая черепно-мозговая травма подразделяется на: а) непроникающие ранения, при которых твердая мозговая оболочка остается
целой, что предотвращает первичное или вторичное инфицирование
подоболочечных пространств, мозговой ткани, и б) проникающие,
3
при которых твердая мозговая оболочка повреждена, что создает условия для развития гнойного воспаления оболочек и головного мозга.
Различают очаговые и диффузные повреждения. Очаговая травма
головного мозга является следствием прямого воздействия повреждающего фактора на мягкие ткани головы, кости черепа, головной
мозг и его оболочки, кровеносные сосуды и ликворные пути. Некоторые очаговые повреждения требуют срочного хирургического
лечения. К ним относятся вдавленный перелом свода черепа со смещением отломков в полость более чем на толщину кости; эпидуральная, субдуральная и внутримозговая гематомы. Внутричерепные гематомы в зависимости от вида и тяжести травмы развиваются сразу
или через некоторое время; при втором варианте образования гематомы отрезок времени между травмой и появлением клинических
симптомов кровоизлияния называют светлым промежутком.
Диффузные повреждения головного мозга, как правило, – следствие резкого ускорения при воздействии движущегося предмета
на неподвижную голову или резкого торможения при столкновении движущейся головы с неподвижным препятствием, например,
у пострадавшего в автодорожной аварии. Для легкого диффузного
повреждения (сотрясение головного мозга) характерны кратковременные обратимые неврологические нарушения. При диффузных
аксональных повреждениях типична длительная утрата сознания в
отсутствие внутричерепного объемного образования и ишемии головного мозга. Основу этого вида черепно-мозговой травмы составляют множественные разрывы аксонов.
При осмотре следует обратить внимание на ссадины, раны, гематомы, вдавления черепа. Раны мягких тканей сильно кровоточат
из-за обилия кровеносных сосудов. Кроме того, в подкожном слое
стенка их сращена с имеющимися здесь фиброзными перегородками, что препятствует спадению поврежденных сосудов. О глубине
ранения в какой-то степени могут дать представления особенности
раны: раны, проникающие через сухожильный апоневроз, сильно
зияют из-за разведения их краев сокращающимися лобными и затылочными мышцами. Обильное венозное кровотечение из глубины
заставляет врача распознать повреждение костей черепа или синуса
твердой мозговой оболочки.
Вытекание спинно-мозговой жидкости или появление в ране частиц мозга свидетельствует о повреждении оболочек и мозгового ве-
4
щества. Примесь спинно-мозговой жидкости (ликвора) при кровотечении определяется по наличию «венчика» или бесцветного ободка
вокруг кровянистого пятна на повязке. Кровоизлияние в зону век в
виде «очков» или «бабочки» сопутствует перелому основания черепа в области передней черепной ямки.
Кровотечение из ушей – признак перелома в области средней черепной ямки. Перелом в зоне задней черепной ямки может сопровождаться кровоизлиянием под кожу в области сосцевидных отростков.
При закрытой черепно-мозговой травме выделяют три основные формы повреждения головного мозга: 1) сотрясение, 2) ушиб,
3) сдавление.
На догоспитальном этапе и в стационаре для оценки функционалных нарушений широко используют шкалу комы Глазго. Она позволяет определить тяжесть черепно-мозговой травмы при первичном осмотре.
Шкала комы Глазго
Баллы
Открывание глаз
4 Спонтанное
3 На речь
2 На боль
1 Не открывает глаза
Двигательные реакции
6 Выполняет инструкции
5 Защищает рукой область болевого раздражения
4 Отдергивает конечность в ответ на боль
3 Декортикационная ригидность: тройное сгибание рук и разгибание ног
2 Децебрационная ригидность: разгибание и пронация рук и разгибание ног
1 Движение отсутствует
Речевые реакции
5 Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена
4 Участвует в беседе, но речь спутанная
3 Бессвязные слова
2 Нечленораздельные звуки
1 Реакция отсутствует
5
Сумма баллов составляет 3–15. Она получается путем сложения
баллов каждой из трех групп признаков. В каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.
Черепно-мозговую травму считают тяжелой, если оценка составляет 3–8 баллов, средней степени тяжести 9–12 баллов и легкой
13–15 баллов.
Это разделение условно, так как может встретиться комбинация
указанных форм. Повреждения вещества мозга могут быть обратимыми (функциональными) и необратимыми.
Сотрясение головного мозга
Характеризуется функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями без морфологических изменений в головном мозге. Для этого вида травмы типичны общемозговые и вегетативные расстройства.
Сопровождается оглушением или непродолжительной потерей,
затемнением сознания (секунды-минуты) после травмы, кратковременной дезориентировкой. Отмечается расстройство памяти: больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой и в момент
травмы (ретроградная амнезия).
Беспокоят слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная
боль, нарушение сна, шум, звон в ушах. Могут наблюдаться нистагм, анизокория, быстро проходящие расстройства дыхания, изменения пульса, его лабильность (кратковременное учащение или
замедление), повышенная потливость. В бессознательном состоянии
пострадавшие могут проявлять беспокойство, оказывать сопротивление медработникам.
При благоприятном исходе травмы пострадавший быстро выходит из бессознательного состояния, но какое-то время может оставаться заторможенным, легко утомляется, страдает бессонницей.
В остром периоде сотрясения головного мозга могут оказаться замаскированными более тяжелые и опасные для жизни повреждения
мозга (ушиб, внутричерепное кровотечение). Чтобы не допустить
ошибки, все больные с сотрясением мозга подлежат госпитализации. Первая медицинская помощь на догоспитальном этапе состоит
в создании покоя пострадавшему. Его транспортируют в горизонтальном положении на носилках, лучше на боку во избежание за-
6
падения языка или аспирации слюны, рвотных масс. При наличии
у больного раны ее необходимо закрыть стерильной повязкой, предварительно обработав края спиртом или йодом.
Лечение больных с сотрясением мозга заключается в обеспечении покоя, строгого постельного режима в течение 5–7 дней при легкой степени, а при тяжелой – от 1 до 2 недель.
С целью уменьшения отека головного мозга показана дегидратационная терапия: гипертонические растворы глюкозы, магния
сульфата, кальция хлорида и диуретические препараты. Контроль
за состоянием дыхания и кровообращения, при необходимости –
симптоматическая терапия. В комплекс лечения входят седативные
и снотворные препараты, для снятия головных болей назначают
анальгетики и спазмолитики.
Ушиб (контузия) головного мозга
Ушибом называется механическое повреждение мозгового вещества (морфологические нарушения) в точке приложения травмирующего предмета или на противоположной стороне по типу противоудара, когда происходит размозжение участка ткани мозга.
Ушибы мозга различают по локализации, глубине повреждений
мозговой ткани и степени тяжести. Они бывают легкой степени,
средней тяжести и тяжелыми в зависимости от степени повреждения мозга.
Клиническая картина проявляется общемозговыми и очаговыми симптомами, которые могут нарастать в ближайшие часы и дни
вследствие отека, набухания и дислокации мозга.
При ушибе головного мозга бессознательное состояние пострадавшего длится много часов. Нарушение сознания может проявляться по-разному. Ему могут сопутствовать рвота, судороги, нарушение
дыхания, редкий пульс (брадикардия), вялая реакция зрачков на свет,
недержание мочи, иногда острая задержка мочи.
Ушибы легкой степени характеризуются потерей сознания до нескольких часов, после чего в течение нескольких дней пострадавший может пребывать в состоянии оглушения. Из-за повреждения
поверхностного слоя коры головного мозга грубая очаговая неврологическая симптоматика для них не характерна. Зрачки равномерно
сужены, реагируют на свет. Больных беспокоят тошнота, позывы на
7
рвоту. Могут возникнуть нарушения речи, реже – параличи и расстройства чувствительности.
Для ушибов средней тяжести свойственны общемозговые симптомы и появление отчетливых очаговых симптомов, т.к. повреждаются более глубокие слои мозговой ткани. Очаговые симптомы
обнаруживаются в бессознательном состоянии, но более отчетливо
начинают появляться при возвращении сознания. Сознание при средней степени бывает утрачено до 2 суток. Пострадавшие возбуждены,
возникают судороги, ригидность затылочных мышц. Реакция зрачков
на свет вялая. Возможна потеря речи, нарушение зрения, слуха.
При тяжелых ушибах мозга наблюдаются обширные субарахноидальные кровоизлияния, размозжение тканей в полушариях и
стволовых отделах. Пострадавшие находятся в длительном бессознательном коматозном состоянии от 2 суток до 2 недель.
Часто возникают судороги, парезы и параличи по типу гемиплегии, расстройство речи, чувствительности. При спинно-мозговой
пункции в ликворе обнаруживается примесь крови. Наблюдаются
нарушения ритма и частоты дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, глотания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Меры неотложной помощи определяются состоянием больного и
условиями места происшествия. По возможности надо выяснить обстоятельства травмы и характер ее, состояние пострадавшего в момент повреждения. Больного следует удобно уложить, расстегнуть
воротник, ослабить пояс, немедленно освободить дыхательные пути
от крови, рвотных масс. Пострадавшему открывают рот указательным пальцем, обернутым влажной марлей, удаляют из ротовой полости и глотки слизь, кровь, рвотные массы, инородные тела (например, сломанные зубы). Это предупреждает закупорку дыхательных
путей (трахеи и бронхов) инородными телами при искусственном
дыхании способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос», к которому,
возможно, придется прибегнуть в случае остановки дыхания. Можно ввести воздуховод. Необходимо осуществлять контроль за сердечной деятельностью, определяя пульс, измеряя АД. Если имеется
рана, надо наложить на нее стерильную повязку, предварительно обработав ее края спиртовым раствором йода. При кровотечении из
наружного слухового прохода производят его тампонаду.
8
Транспортировка получивших тяжелую черепно-мозговую травму должна быть щадящей. Задержка с госпитализацией в лечебное
учреждение опасна, так как нарастает отек головного мозга, а пострадавшим с внутричерепными гематомами нужна срочная операция – трепанация черепа. Больного перевозят в горизонтальном
положении на спине с повернутой на бок головой. Под голову необходимо поместить подушку, мягкий валик, свернутую одежду, резиновый круг с отверстием, суженый по контуру головы двумя боковыми завязками и т.п.
Во время судорог возможно повреждение конечностей. Во избежание этого конечности осторожно выпрямляют и прибинтовывают
или привязывают к носилкам. Парентерально вводят противосудорожный препарат (магнезия, седуксен и др.).
Носилки несут два или четыре человека, которые должны шагать
в ногу, чтобы не трясти пострадавшего. При подъеме на верхние этажи его заносят головой вперед, приподнимая ножной конец носилок
до горизонтального положения, для облегчения поставив концы их
на плечи.
Перекладывать с носилок на каталку удобнее 2–3 санитарам, поддерживая голову, грудь, поясницу и ноги больного. На каталке должен быть деревянный щит, на котором без дополнительной травмы
осуществляют последующие перемещения пострадавшего. Особенно важное значение это имеет при сочетанных повреждениях позвоночника, груди, живота, конечностей.
В лечебных учреждениях, куда доставляют пострадавшего, в течение 4–5 недель применяется комплексная терапия. Она включает борьбу с отеком мозга, профилактику пневмоний, трофических нарушений.
Особое внимание обращается на состояние дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При их расстройствах исключаются наркотические и снотворные препараты, угнетающие деятельность стволовых
центров дыхания и кровообращения. При длительных нарушениях сознания проводится продлённая ИВЛ, зондовое питание и др.
Сдавление (компрессия) головного мозга
Сдавление при закрытой травме черепа вызывается гематомой,
возникающей вследствие кровотечения из внутричерепных сосудов,
нарастающим отеком и острым набуханием ткани мозга вследствие
9
травмы, а также в результате давления смещенными отломками костей свода черепа при вдавленных переломах.
Чаще всего кровотечение развивается при повреждении средней
оболочечной артерии, венозных синусов, мозговых вен, сосудов мягкой мозговой оболочки и др. В связи с этим внутричерепные гематомы могут располагаться в различных тканевых слоях: под костями
свода черепа над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная), под
твердой оболочкой (субдуральная), внутри мозга (внутримозговая)
и его желудочках.
Эпидуральная гематома
Наиболее часто данная гематома появляется при повреждении
средней оболочечной артерии, одноименной вены, диплоитических
сосудов, пахионовых грануляций, синусов ТМО. Это обусловлено
топографо-анатомическими особенностями артерии: она располагается под чешуей височной кости, которая настолько тонка, что
просвечивает на свет и может сломаться от противоудара. Чешуя височной кости истончается еще дополнительной бороздкой на костной ткани, в которой проходит артерия. Часть пути артерия может
пройти не только в бороздке, но и в костном канале, повреждение
которого делает еще более вероятным ранение средней оболочечной
артерии. По этим причинам в 75 % случаев эпидуральные гемато-
мы возникают в височной области (Краснов А.Ф., 1995)
(рис. 2).
Объем крови, излившейся
в эпидуральное пространство, чаше составляет 80–120
мл. Скапливающаяся кровь в
объеме 30–50 мл уже может
Рис. 2. Источники эпидуральных
гематом при повреждениях черепа
(по Маргорину Е.М., 1957)
1 – диплоитические вены; 2 – вены эмиссарии; 3 – вены и артерии твердой мозговой
оболочки; 4 – пахионовы грануляции; 5 – венозный синус
сдавить тот или иной участок
мозговой ткани, что сопровождается появлением очаговой симптоматики. Выраженность ее зависит от степени
сдавления головного мозга.
10
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана