Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1119_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
уровень непроходимости, тем раньше развивается обильная рвота. В
промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При толстокишечном уровне непроходимости рвоты может не быть вовсе или она возникает позже и протекает
с большими промежутками. Патогномоническими признаками непроходимости кишечника являются нарушение отхождения газов и
задержка стула. В ранние сроки эти проявления отмечаются только
при низкой обтурационной непроходимости. При высоком уровне
обтурации, особенно в начале заболевания, может отмечаться стул,
иногда многократный, за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода
иногда появляются кровянистые выделения, напоминающие «малиновое желе». Это может стать причиной диагностической ошибки,
когда острая кишечная непроходимость принимается за дизентерию.
При сборе анамнеза у больного с подозрением на непроходимость
кишечника следует обратить внимание на важные сведения, которые
самостоятельно больной может не сообщить, поэтому следует расспросить о перенесенных ранее заболеваниях органов живота. Операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы
живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указание
на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства
стула, склонность к запорам могут помочь в постановке диагноза
опухолевой обтурационной непроходимости. Особенно характерны
признаки кишечных расстройств по типу чередования запоров с поносами. Также следует обратить внимание, что опухолевой непроходимости может предшествовать появление в кале крови и слизи.
При обследовании живота во время осмотра нужно отметить наличие рубцов на брюшной стенке, определить их локализацию и
внешний вид. Наличие гипертрофированных и келоидных рубцов,
как правило, указывает на спаечный процесс в брюшной полости.
Вздутие живота является типичным проявлением нарушения пассажа кишечного содержимого. Можно выявить асимметрию живота
при завороте сигмовидной кишки или илеоцекального угла, наличие выпячивания при ущемлении наружных грыж живота. В начале заболевания при аускультации живота определяется усиленная
141
перистальтика, однако через несколько часов она ослабляется, а на
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
вторые – третьи сутки может отсутствовать. При легком сотрясении
брюшной стенки часто определяется «шум плеска». Его выявлению
помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время
нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной
стенке. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на
механический характер непроходимости. При перкуссии отмечаются зоны тимпанита над петлями кишок, содержащие скопления газа,
в некоторых случаях тимпанический звук имеет металлический оттенок. Пальпация живота вне приступа боли обычно выявляет умеренную болезненность. До развития перитонита напряжение мышц
передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина –
Блюмберга. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело
инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости. Исследование больного обязательно должно
быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом
можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови.
Клинические проявления непроходимости зависят не только от
ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии)
течения. Принято выделять три фазы острой кишечной непроходимости (по рекомендациям Кочнева О.С., 1984).
1. Начальная – фаза «илеусного криза», фаза местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от
2 до 12 часов в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны
живота.
2. Промежуточная – фаза интоксикации, характеризуется сни-
жением болевого синдрома, развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она
обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет
свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
3. Поздняя – фаза перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией. Она наступает спу-
142
стя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны
проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной недостаточности, выраженное обезвоживание,
прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно
вздут, перистальтика не выслушивается, определяются симптомы
перитонита. Клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов
обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Подобное течение
непроходимости имеет место при обтурационном варианте. При
странгуляции симптоматика нарастает стремительно, уже в течение
первых 6–8 часов наступает некроз заинтересованной петли кишки.
Выражены общие проявления нарушений гемодинамики – тахикардия, гипотония, в течение ближайшего времени нарастает интоксикация и развивается перитонит. В некоторых случаях могут быть
особенности клинической картины, которые обусловлены особыми
механизмами развития непроходимости. Довольно сложным бывает диагноз ущемленной грыжи с пристеночным вариантом ущемления, описанным Рихтером. Такой вид ущемления бывает при узких
грыжевых воротах, например, при бедренных, седалищных, запирательных грыжах. Кишка ущемляется по свободному краю, пассаж
содержимого по ней нарушается не полностью, развивается частичная непроходимость кишечника. В таких случаях выявить местные
признаки ущемления кишки затруднительно и клиническая картина
непроходимости также сглажена.
По-разному проявляют себя признаки инвагинации. Более частое
возникновение инвагинации в раннем детском возрасте объясняется
функциональными причинами – неравномерным ростом и развитием волокон мышечного слоя кишечника, а также нарушением равновесия ферментной системы. Есть данные, что увеличение активности ацетилхолина вызывает спастические сокращения кишечника и
внедрение одного его участка в другой. Некоторые авторы причиной
инвагинации считают травму живота. У взрослых инвагинация кишечника обусловлена в большинстве случаев органическими причинами, к которым относятся: новообразования, гиперплазия лимфоидной ткани, рубцовые сужения, дивертикул Меккеля, глистная
инвазия и пр.
143
Основной симптом инвагинации – схваткообразные боли в жи-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
воте с интервалом в несколько минут. Интервал постепенно укорачивается, и боли становятся постоянными. Рвота может появляться
в самом начале заболевания, затем прекращается и возникает снова,
когда состояние больного становится очень тяжелым. В стуле отмечается примесь крови и слизи, что относится к основным симптомам
заболевания. При обследовании живота иногда отмечают его вздутие, которое при высокой локализации инвагинации отсутствует.
Брюшная стенка мягкая, без напряжения. При пальпации нередко
удается прощупать инвагинат, который чаще имеет овальную или
продолговатую форму. Особенно хорошо пальпируются инвагинаты
слепой кишки, при этом она не обнаруживается в правой подвздошной области. Диагностика инвагинации при наличии характерных
симптомов – схваткообразных болей, наличия новообразования в
брюшной полости и появления кровянисто-слизистых испражнений
– не представляет больших трудностей. При ректальном исследовании может быть обнаружена кровь; если «головка» инвагината спустилась в ампулу прямой кишки, она определяется в виде подвижного тела.
Ультразвуковое исследование брюшной полости при кишечной
непроходимости обладает небольшими диагностическими возможностями в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей осмотр органов брюшной полости. В то же время можно
измерить диаметр кишечной трубки, определить толщину кишечной
стенки, оценить перистальтику, выявить наличие жидкости в брюшной полости, инфильтратов и опухолей, головку инвагината. В зависимости от результатов полученных данных можно судить о причинах и уровне кишечной непроходимости.
По мнению большинства авторов, рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой
кишечной непроходимости. Когда возникают подозрения на непроходимость кишечника, должна выполняться обзорная рентгенография живота. Поскольку встречаются варианты атипичного течения,
в тех случаях, когда причина болей в животе или диспептического
синдрома не совсем ясна, также следует применять рентгенологи-
144
ческое обследование. При этом могут быть выявлены следующие
признаки:
1. Пневматизация тонкой кишки. В тонкой кишке появляется газ,
выявляются кишечные арки, тонкая кишка оказывается раздутой
газами, а в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни
жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они
встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.
2. Чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком
кишечнике. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже
через 1 час, а при обтурационной непроходимости – через 3–5 часов
с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна
на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует
о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних
стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.
3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей
высокие циркулярные складки слизистой – складки Керкринга. Петли кишки с поперечной исчерченностью нередко напоминают вид
растянутой спирали. Когда подобные петли наслаиваются друг на
друга, рентгенологическая картина напоминает вид органных труб.
На рисунках 68 и 69 представлены рентгенологические признаки кишечной непроходимости.
145
Рис. 68, 69. Рентгенологическая диагностика ОКН
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Поперечная исчерченность тонкой кишки (складки Керкринга – форма растянутой
спирали), аркады органных труб
4. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного
тракта с контролем пассажа бария применяется при затруднениях в
диагностике кишечной непроходимости, для дифференциальной диагностики паралитической и механической непроходимости и только в том случае, если исключена странгуляционная непроходимость
кишечника. При динамическом исследовании следует учитывать,
что задержка контраста свыше 6 часов в желудке и 12 часов в тонкой
кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или
двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает. При толстокишечной непроходимости экстренная ирригоскопия позволяет
выявить обтурацию толстой кишки опухолью (рис. 70), а также обнаружить симптом трезубца – признак илеоцекальной инвагинации.
Когда клинически и рентгенологически имеются признаки толстокишечной непроходимости, после клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный отдел кишки очищается от каловых масс,
это позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. При колоноскопии в случае подтверждения опухолевого
генеза непроходимости можно точно определить локализацию про-
146
цесса и в ряде случаев путем
стентирования кишки в области ракового канала добиться
временного разрешения непроходимости и выполнить
оперативное вмешательство
по поводу онкологического
заболевания в более благоприятных условиях.
Применение лапароскопии в диагностике кишечной непроходимости очень
ограничено, что обусловлено
в большинстве случаев зна-
Рис. 70. Ирригоскопия, стенозирование
опухолью нисходящего отдела
ободочной кишки
чительным вздутием кишечника и риском перфорации кишки при
введении троакара. По тем же причинам ограничены возможности
лапароскопии при спаечной кишечной непроходимости, которая
является наиболее часто встречающейся. В случаях трудного диагноза лапароскопия может иметь очень важное значение. Например,
при диагностике пристеночного ущемления кишки с явлениями
частичной непроходимости, для дифференциальной диагностики
странгуляционной непроходимости при внутреннем ущемлении, завороте тонкой кишки с панкреонекрозом или нарушением мезентериального кровообращения. К настоящему времени накоплен опыт
лапароскопических операций при некоторых видах непроходимости
кишечника, в частности при спаечной болезни брюшной полости.
Во всех случаях, когда на догоспитальном этапе возникают предположения о возможности у больного непроходимости кишечника,
следует предпринять все меры для экстренной госпитализации. Оперативное лечение показано в экстренном порядке во всех случаях
странгуляционной кишечной непроходимости и непроходимости кишечника, осложненных явлениями перитонита. Больные с функциональными нарушениями пассажа кишечного содержимого подлежат
консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство
само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза
кишечника. В основе лежит лечение основного заболевания, на фоне
147
которого развился парез и мероприятия по стимуляции моторики ки-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
шечника. В исключительных случаях при неэффективности консервативного лечения и нарастании признаков абдоминального компартмент-синдрома при паралитической непроходимости выполяется
лапаротомия с целью декомпрессии кишечника. При обтурационной
кишечной непроходимости консервативное лечение является частью
предоперационной подготовки. Нередко консервативное лечение
может оказаться эффективным, и тогда удается разрешить явления
спаечной непроходимости, внутрикишечной обтурации, частичной
опухолевой обтурации и перевести ситуацию из экстренной в срочную или отсроченную, а иногда вовсе отказаться от операции. Тогда
на принятие решений влияет не только динамическое наблюдение за
клинической картиной, но и рентгенологический контроль пассажа
контраста по кишечнику.
Консервативное лечение включает мероприятия, которые направлены на декомпрессию желудочно-кишечного тракта, обезболивание, коррекцию нарушений гомеостаза. Для декомпрессии
проксимальных отделов ЖКТ в желудок устанавливается зонд и
аспирируется его содержимое. Декомпрессия кишки дистальнее
уровня непроходимости достигается повторными очистительными или сифонными клизмами. Для купирования болей в животе,
уменьшения спазма гладкомышечной мускулатуры кишки, улучшения микроциркуляции таким больным выполняется катетеризация эпидурального пространства на уровне Th7-Th8, проводится
продленная эпидуральная анальгезия. Для коррекции гомеостаза
проводится интенсивная инфузионная терапия, целью которой является регидратация, восполнение ОЦК, коррекция гиповолемии,
восстановление микроциркуляции, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикация.
При усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе
назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.),
при парезе назначаются средства, стимулирующие моторно-эвакуационную функцию кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы
тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, сорбитол
и др.
148
Вопросы оперативного лечения больных кишечной непроходимостью для врача общего профиля имеют важное значение потому,
что в отдаленном послеоперационном периоде такие пациенты переходят под наблюдение участковых врачей.
Хирургический доступ должен обеспечить возможность ревизии
и манипуляций во всех отделах брюшной полости. Оптимальным
доступом является срединная лапаротомия, при необходимости разрез может быть продлен вверх или вниз по средней линии живота.
Исключения составляют ущемленные грыжи, когда выявляется, что
ущемленная петля кишки жизнеспособна. При устранении ущемления причина непроходимости исчезает. Если кишка подверглась некрозу, необходимо перейти на срединную лапаротомию для точного
объёма резекции её. При некрозе кишки выполняется резекция 40
см приводящего отдела и 20 см отводящего. Такой объем резекции
обусловлен необходимостью наложения анастомоза на хорошо кровоснабжаемые петли кишки. Известно, что наиболее выраженные
изменения, обусловленные нарушением кровообращения, происходят сначала в слизистой оболочке кишки. В приводящем отделе она
омертвевает на большем протяжении, нежели в отводящем. Оценить
эти размеры только при осмотре серозной оболочки не представляется возможным, поэтому требуется такое расширение границ резекции.
При спаечной непроходимости осуществляется рассечение спаек,
при внутрикишечной обтурации удаляют причинный фактор через
разрез кишки с последующим ушиванием этой раны. В некоторых
ситуациях операция по устранению причины непроходимости предполагает одновременное избавление больного и от заболевания, послужившего причиной непроходимости. Наиболее часто резекции
кишечника выполняются по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей.
Иногда вынужденно выполняются обширные резекции тонкой
кишки. Для обеспечения жизнедеятельности организма взрослого
человека необходимо минимум 100 см тонкой кишки при сохраненной в полном объеме толстой. В связи с этим после обширных
резекций тонкого кишечника у больных может отмечаться синдром
«короткой кишки» в результате нарушения физиологического процесса пищеварения. Появляются тяжелые клинические симптомы,
149
которые проявляются нарушением переваривания (мальдигестией),
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
всасывания (мальабсорбцией), трофологической недостаточностью.
Короткая кишка не дает возможности существовать без постоянной
медикаментозной коррекции. Требуется парентеральное, специальное энтеральное питание и частые курсы стационарного лечения с
длительной или постоянной инфузионной терапией.
После правосторонней гемиколэктомии выбор способа завершения операции определяют с учетом выраженности энтеропатии и
признаков перитонита. При благоприятных условиях производится
наложение илеотрансверзоанастомоза. Если выражены признаки энтеропатии или перитонита для разгрузки анастомоза накладывается
трансверзостома на приводящий отдел кишки. При резекции левой
половины толстой кишки в большинстве случаев дистальный конец
кишки ушивается наглухо, а приводящий выводится в виде концевой
колостомы на переднюю брюшную стенку. В некоторых случаях, при
достаточном опыте хирурга и благоприятных условиях применяется
такой способ операции, когда накладывается трансверзосигмо- или
трансверзоректоанастомоз с выведением торца приводящего отдела
толстой кишки в виде разгрузочной колостомы. Иногда бывают такие ситуации, когда выполнить устранение причины непроходимости невозможно. Тогда применяют операцию наложения стомы на
вышележащий отдел кишки, например, двухствольную петлевую
трансверзостому при неоперабельном раке сигмовидной кишки.
Операция завершается тщательным промыванием и осушиванием брюшной полости. При значительном количестве экссудата и
некротическом поражении кишечника после его резекции следует
дренировать через контрапертуры полость малого таза и по показаниям – боковые каналы брюшной полости. Срединная рана передней брюшной стенки ушивается послойно. Для профилактики эвентрации целесообразно наложить на апоневроз, помимо обычных,
несколько полиспасных 8-образных лавсановых швов.
В послеоперационном периоде восстановлению функции кишечника способствует адекватная коррекция водно-электролитных
расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид),
ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор
150
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана