Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1119_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Клинические проявления развиваются в определенной последовательности, тяжесть симптомов нарастает по мере увеличивающегося сдавления.
Потеря сознания и другие общемозговые симптомы, свойственные сотрясению мозга, могут смениться «светлым промежутком»,
когда у пострадавшего возвращается сознание на различные сроки.
При продолжающемся внутричерепном артериальном кровотечении
«светлый промежуток» короткий или может отсутствовать, при венозном – продолжаться несколько часов.
Затем возникает мучительная, распирающая головная боль, от
которой больной мечется, он не выносит яркого света, шума. Появляются тошнота, неукротимая рвота, головокружение, заторможенность. Больной теряет сознание, определяется анизокория (расширение зрачка на стороне сдавления мозга), нарастает брадикардия до
30–40 сердечных сокращений в 1 мин, учащение дыхания, асимметрия АД, судороги, затем угасают рефлексы, возникают параличи,
развивается мозговая кома вследствие смещения и ущемления мозга. При запоздалой медицинской помощи и хирургическом вмешательстве может быть неблагоприятный исход.
Субдуральная гематома
Скопление крови происходит между твердой и паутинной оболочками головного мозга. Гематома может
появиться и на противоположной от удара стороне. Источником её чаще служит повреждение вен, впадающих
в синусы, или же пиальных
вен вследствие смещения
мозга (рис. 3). Кровоизлияние может достигать 250–300
мл, но чаще объем гематомы
составляет 80–150 мл (Краснов А.Ф., 1995). Располага-
Рис. 3. Источники субдуральных
и субарахноидальных гематом
(по Маргорину Е.М., 1957)
1– вены мягкой мозговой оболочки; 2 – вены
и артерии твердой мозговой оболочки; 3 –
венозный синус; 4 – пахионовы грануляции.
Слева – субдуральное кровоизлияние; справа – субарахноидальное кровоизлияние
11
ется преимущественно на выпуклой поверхности полушарий мозга.
«Светлый промежуток» более продолжителен, выражен менее отчетливо, так как компрессия мозга нарастает медленно. Чаще преобладают общемозговые симптомы: головная боль, выраженный
менингеальный синдром, рвота, психомоторное возбуждение, нарушение сознания по корковому типу, гемипарез.
Внутримозговая гематома
Появляется в веществе мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью. Сопутствует тяжелым черепно-мозговым травмам, может сочетаться с эпидуральными и субдуральными гематомами. Источником кровотечения являются сосуды головного мозга.
«Светлый промежуток» разной продолжительности переходит в
кому, нарастают признаки сдавления мозга, возникают гемипарезы и
параличи, нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности.
Субарахноидальное кровоизлияние
Это скопление крови под паутинной оболочкой. Обычно не сопровождается локальным сдавлением головного мозга, часто возникает при его ушибах. Источником кровотечения являются поврежденные сосуды оболочек, кровь занимает обширные участки.
Утрата сознания после травмы сменяется состоянием оглушенности, психомоторного возбуждения. Раздражение оболочек мозга кровью вызывает менингеальный синдром, сопровождающийся
сильной головной болью, тошнотой, неоднократной рвотой, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц. Явления нарастают к
концу недели после травмы, а затем идут на убыль.
Оказание первой помощи проводится так же, как при сотрясении и ушибе мозга. Придать больному горизонтальное положение.
Во время транспортировки пострадавшего необходимо обеспечить
иммобилизацию головы с помощью автомобильной камеры, скатанного одеяла, пальто, слабо накачанного подкладного круга, лестничных или фанерных шин. Освободить дыхательные пути, ввести
воздуховод, при необходимости проводить искусственное дыхание.
(О других лечебных мерах см. выше.)
Требуется срочная госпитализация, нередко трефинация и трепанация черепа.
12
Таблица 1
Клинические симптомы при повреждениях головного мозга
(Шапошников Ю.Г., Маслов В.И., 1995)
Симптомы
Сознание Потеря сознания
Рвота Редко Как правило Часто повторная
Корнеальные
рефлексы
Зрачки Равномерные Анизокория: рас-
Пульс Склонность к
АД Нормальное Незначительно по-
Очаговые мозговые симптомы
Цереброспинальная жидкость
Сотрясение го-
ловного мозга
разной продолжительности
Не изменены Ослаблены на сторо-
тахикардии
Отсутствуют Соответствуют очагу
Нормальная Примесь крови Повышение давления
Ушиб мозга
Потеря сознания
разной продолжительности
не поражения
ширение на стороне
травмы
Чаще тахикардия Нарастающая бради-
вышенное
поражения
Сдавление головного
мозга
Потеря сознания нередко после «светлого промежутка»
Снижены или отсутствуют
Анизокория: расширение на стороне
травмы
кардия
Тенденция к прогрес-
сирующему повышению
Зависят от локализации и степени
сдавления мозга
ликвора
Переломы костей свода черепа
Появляются вследствие травмы черепа. Форма и величина их зависят от силы удара, эластичности черепной коробки. Чаще встречаются у детей и молодых людей в отличие от пожилых, у которых
преобладают переломы основания черепа. Различают переломы линейные (трещины), оскольчатые, вдавленные (импрессионные – при
малой поверхности соприкосновения с травмирующим агентом, депрессионные – воздействие широкой поверхности) (рис. 4).
Особенность строения костей свода черепа может обусловить повреждение внутренней костной пластинки при сохранении целости
наружной. Кроме того, площадь разрушения губчатого вещества
вместе с внутренней пластинкой может быть намного больше, чем
наружной (Е.М. Маргорин). Это приводит к сдавлению головного
мозга.
13
Рис. 4. Закрытые переломы костей черепа
(Шапошников Ю.Г., Маслов В.И., 1995)
При повреждении более тонкой и хрупкой височной кости возможно ранение средней оболочечной артерии костными отломками
с образованием эпидуральной гематомы, появлением судорог, парезов, параличей, расстройств чувствительности. Может возникнуть
кровотечение из уха и периферический паралич лицевого нерва.
Перелом костей свода черепа обычно сопровождается потерей
сознания, рвотой, расширением зрачка на стороне перелома. При
переломах лобной кости иногда появляется подкожная эмфизема
лица вследствие сообщения придаточных пазух носа с подкожной
клетчаткой. Пострадавшего госпитализируют.
Наличие перелома определяется по локальной болезненности,
кровоизлиянию в мягкие ткани, вдавлению кости. Поднадкостничная и подапоневротическая гематома, резкая боль
затрудняют обнаружение перелома путем пальпации. Для
уточнения диагноза необходима рентгенография в двух
проекциях или КТ. При наличии признаков сдавления
головного мозга необходимо
оперативное вмешательство.
Когда установлен диагноз
Рис. 5. Вдавленный перелом свода
черепа. Приподнимание костных от-
ломков подъемником, введенным через
фрезевое отверстие
закрытого вдавленного перелома, обнажают его разрезом
мягких тканей до кости. Ря-
14
дом с ним на неповрежденном участке кости накладывают по общим
правилам фрезевое отверстие, через которое леватором стараются
поднять вдавленный фрагмент. Если это удалось и отломки скрепились плотно, операция завершается. Когда отломки поднять не удается, производят резекцию вдавленного участка кости со стороны
трепанационного отверстия (рис. 5).
При сдавлении головного мозга гематомами производят резекционную (декомпрессивную) или костно-пластическую трепанацию
черепа.
Переломы основания черепа
Являются следствием непрямой травмы. Возникают при падении
с высоты на голову, таз, нижние конечности, а также как продолжение переломов свода черепа, при травмах нижней челюсти, костей
носа. Сопровождаются признаками сотрясения и ушиба головного
мозга: внезапная потеря сознания, рвота, брадикардия.
Линии перелома проходят по истонченным участкам костей основания черепа, где располагаются отверстия для выхода нервов и сосудов. Вследствие прочного сращения твердой мозговой оболочки с
костными структурами на основании черепа она при переломах может разрываться, а вместе с ней и стенки венозных синусов и сосудов.
Переломы костей основания черепа чаще локализуются в средней черепной ямке.
Поскольку линия перелома нередко проходит между отверстиями, повреждаются черепно-мозговые нервы, проходящие через них.
При переломах пирамиды височной кости могут повреждаться ветви
лицевого, слухового нервов, появляться нарушения вкуса. Вместе с
этим нередко возникают продолжительные и обильные кровотечения из наружного слухового прохода вследствие повреждения барабанной перепонки. Кровоизлияния сочетаются с ликвореей, если
имеется разрыв мозговых оболочек. Примесь ликвора оставляет на
одежде или повязке красное пятно со светлым ободком вокруг. Могут возникать кровоизлияния в зоне сосцевидного отростка, задней
стенки глотки. Припухлость височной мышцы может скрывать кровоизлияние, проникшее под нее через линию перелома из средней
мозговой ямки.
15
Повреждения передней черепной ямки, проходящие через лобные и решетчатые воздухоносные пазухи, могут вызывать подкожную эмфизему лица, области переносицы и глазниц, носовые кровотечения, к которым примешивается цереброспинальная жидкость.
Перелом свода орбиты влечет за собою появление гематомы позади глазного яблока, что вызывает его выпячивание (экзофтальм) в
сочетании с гематомой и отеком верхнего века.
Двустороннее кровоизлияние в окологлазную клетчатку (симптом «очков») появляется спустя 12–24 часа после травмы (Краснов
А.Ф., 1995). Раны, ссадины в области глазницы при переломах основания черепа обычно отсутствуют.
Прохождение трещин черепа через воздухоносные полости носа
или уха может повлечь развитие менингита.
При переломах задней черепной ямки часто возникают тяжелые
бульбарные симптомы, обусловленные травмой или сдавлением гематомой продолговатого мозга. Нередко страдает функция блуждающего, языкоглоточного, подъязычного нервов.
Обязательное рентгенологическое исследование редко помогает
обнаружить зону перелома в области основания черепа из-за сложного рельефа костей, наслоения изображения. По возможности необходим осмотр невропатологом.
Первая помощь состоит в предупреждении попадания крови,
ликвора, рвотных масс в дыхательные пути, для чего тело пострадавшего или только голову его поворачивают набок. При истечении
цереброспинальной жидкости из носа или уха с целью профилактики инфекционных осложнений накладывают асептическую повязку,
но полости не тампонируют. Пострадавшего в лежачем положении
в сопровождении медицинского персонала переводят в хирургический стационар.
Если имеются показания и позволяет состояние больного, проводят оперативное вмешательство. При нарушении кровообращения и
дыхания принимают меры к их нормализации.
Открытая черепно-мозговая травма
Ранения черепа могут быть в следующих разновидностях: ранения мягких тканей без повреждения кости, непроникающие ранения
16
черепа, при которых обнаруживается перелом костей, но без ранения твердой мозговой оболочки, проникающие ранения черепа и головного мозга, при которых повреждаются кость, твердая мозговая
оболочка и вещество мозга.
Огнестрельные ранения классифицируются по характеру раневого канала (касательные, сквозные, слепые), по виду ранящего снаряда (пулевые, дробовые осколочные), количеству ранений (одиночные, множественные).
При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются ушиб, сотрясение, сдавление головного мозга, появление эпидуральных и субарахноидальных кровоизлияний. Твердая мозговая оболочка может
повреждаться не только при значительных разрушениях кости, но и
разрыве стекловидной пластинки кости, отломки которой могут ранить оболочечные артерии с образованием эпидуральной гематомы.
При проникающих ранениях возникает микробное обсеменение
ткани мозга и ликвора, вот почему неповрежденная твердая мозговая оболочка без показаний не должна вскрываться во время первичной хирургической обработки раны.
Раны сильно кровоточат из-за анатомических особенностей кровеносных сосудов покровов черепа (обилие артериальных и венозных стволов, сращение их стенок с фиброзными перегородками в
подкожном слое и др.).
Если вместе с кровью из раны вытекает ликвор, выделяется разрушенное вещество головного мозга (мозговой детрит), есть основания
для установления диагноза проникающей черепно-мозговой травмы.
Сознание может быть утрачено в разной степени – от оглушенности, спутанности до сопора и даже комы (полное отсутствие рефлекторной деятельности). Возможно психомоторное возбуждение, ригидность мышц, судороги, рвота, непроизвольное мочеиспускание
и дефекация.
Появляются расстройства дыхания и сердечной деятельности, нарастающая брадикардия. Очаговые и оболочечные симптомы очень
разнообразны и проявляются обычно позднее общемозговых.
Первая помощь состоит в предупреждении асфиксии вследствие
попадания в дыхательные пути рвотных масс, крови, инородных тел,
западения языка. Очищают дыхательные пути, вводят воздуховод.
17
Временная остановка кровотечения достигается наложением асептической давящей повязки. Не следует извлекать из раны костные
отломки, инородные тела, так как вслед за этим может возникнуть
обильное кровотечение.
В больницу пострадавшего доставляют на носилках с приподня-
тым изголовьем, на спине с повернутой набок головой или на боку.
По показаниям применяют средства, стимулирующие сердечно-
сосудистую и дыхательную деятельность.
В стационарных условиях производят рентгенографию черепа в
двух проекциях для определения костного дефекта, расположения
костных отломков, наличия в раневом канале металлических инородных тел. Выполняют эхолокацию или КТ для диагностики смещения срединных структур головного мозга.
Если позволяет состояние больного, производят первичную хирургическую обработку. Рану закрывают стерильным материалом,
волосы вокруг сбривают. Кожу моют мыльным раствором, оберегая
рану от его попадания, смазывают раствором йодоната.
Непроникающую рану без повреждения костей и сочетанных повреждений обрабатывают под местной анестезией. При более тяжелых повреждениях оперируют под эндотрахеальным наркозом. Под
местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина с
добавлением в него антибиотиков экономно иссекают нежизнеспособные ткани на ширину 0,3–0,5 см от края, не обнажая кость на
большом протяжении. Если повреждены лишь мягкие ткани, останавливают кровотечение, используя гемостатическую губку, 3%
раствор перекиси водорода, и рану ушивают. Когда рана проникает
глубже мягких тканей, продолжают ревизию. Удаляют подапоневрическую гематому.
При вдавленном переломе костей свода черепа рядом с ним образуют фрезевое отверстие, через которое леватором поднимают
вдавленный фрагмент. Если он установился прочно и не смещается,
операцию завершают, убедившись в отсутствии внутричерепной гематомы. При невозможности поднять вдавленные фрагменты кости,
производят резекцию вдавленного участка со стороны трепанационного отверстия. Твердую мозговую оболочку без надобности не
рассекают.
18
При наличии многооскольчатого перелома удаляют свободно лежащие мелкие отломки кости. Острые выступы скусывают кусачками, расширяют дефект. Осколки кости, попавшие под края дефекта,
тщательно удаляют.
Осматривают твердую мозговую оболочку. Эпидуральную гематому удаляют ложечкой и вымывают струей теплого физраствора из
баллона, особенно из-под краев костного дефекта. Обшивают кровоточащие сосуды оболочки.
Твердую мозговую оболочку вскрыть следует только при подозрении на субдуральную гематому или наличии ее, так как вскрытие
ее может осложниться проникновением раневой инфекции в подоболочечные пространства.
При ранении твердой мозговой оболочки ее рассекают в пределах,
необходимых для осмотра раны мозга. Из раневого канала удаляют
сгустки крови, свободно и поверхностно расположенные инородные
тела. Накладывают первичные отсроченные швы на мягкие ткани,
для оттока раневого экссудата вставляют в рану резиновую полоску.
Спинно-мозговая пункция
Положение больного: при удовлетворительном состоянии сидя в
согнутом положении, уложив предплечья больного на его бедра, чтобы резче обозначились и разошлись остистые отростки позвонков,
или лежа на боку с приведенными к животу коленями и
согнутой головой, расположенной в одной горизонтальной плоскости с туловищем
(рис. 6, 7).
Обрабатывают кожу
эфиром и спиртом, так как
попадание с иглой в спинно-мозговой канал даже незначительных количеств йода
может сопровождаться сильными головными болями.
Операционное поле следует
Рис. 6. Люмбальная пункция. Больной
в положении сидя
19
окружить стерильным
бельем. Пункцию проводят в одном из межпозвоночных промежутков
от ТhХI до LIV. Наиболее
безопасно производить
прокол между III и IV поясничными позвонками,
Рис. 7. Люмбальная пункция. Больной
в положении лежа
так как спинной мозг заканчивается у взрослых
на уровне II поясничного
позвонка. Кроме того, расстояние между паутинной оболочкой и корешками конского хвоста на этом уровне довольно велико и равняется 3–4 мм. При определении уровня пункции ориентируются на линию, соединяющую наиболее высокие точки гребней подвздошных
костей, которая соответствует расположению остистого отростка IV
поясничного позвонка.
С помощью тонкой иглы и 0,25–0,5% раствора новокаина создают «лимонную корочку» в месте прокола. Не рекомендуется вводить
большое количество новокаина в подкожную клетчатку, так как это
затрудняет прощупывание межкостного промежутка. Фиксируя место укола ногтевой фалангой пальца левой руки, вводят специальную
иглу с мандреном перпендикулярно коже или под небольшим углом
кверху соответственно расположению остистых отростков, посередине между ними строго в сагиттальной плоскости. Длина иглы
8–12 см, толщина 0,5–1,0 мм, острый конец ее скошен под углом 45°.
Пункционная игла вводится в строго сагиттальной плоскости,
проникает через кожу, подкожную клетчатку, связки над остистыми
отростками и между ними, желтую связку, твердую и паутинную
оболочки спинного мозга на глубину 4–7 см у взрослых.
Прокол желтой связки и твердой мозговой оболочки сопровождается ощущением преодоления этих двух препятствий. После этого
иглу продвигают еще на 1–2 мм и извлекают мандрен. Появление
свободно истекающих капель цереброспинальной жидкости свидетельствует о том, что конец иглы находится в субарахноидальном
пространстве. Если ликвор не поступает через иглу, следует прове-
20
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана