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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_923_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
xxvi
4.6 Diagnostic Evaluations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.6.1 Sigmoidoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.6.2 Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.7 Indications and Contraindications of Colonoscopy
and Sigmoidoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5 Nonsurgical Management of Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.2 History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.3 Nonsurgical Management of Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.3.1 Lifestyle and Dietary Modication . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.3.2 Medical Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.3.3 Ambulatory Treatment (Ofce Procedures) . . . . . . . . . 62
5.4 A Word About Cryotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5.5 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.6 Which Is the Best Ofce Procedure Out of Sclerotherapy,
Infrared Coagulation, and Rubber Band Ligation? . . . . . . . . . 67
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6 Hemorrhoidectomy: The Gold Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.2 Historical Background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.3 Indications of Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.4 Principle of Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.5 Modications in Hemorrhoidectomy Over the Years . . . . . . . 72
6.6 Evolution of Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.6.1 Excision and High Ligation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.6.2 Miles’ Hemorrhoidectomy
(Excision with Low Ligation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.6.3 Milligan-Morgan’s Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . 73
6.6.4 Ferguson’s Closed Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . 73
6.6.5 Whitehead Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.6.6 Submucosal Hemorrhoidectomy (Park’s Procedure) . . 75
6.6.7 Rise and Fall of Lord’s Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.7 Thermal Devices in Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.7.1 Bipolar Diathermy in Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . 76
6.7.2 Ligasure in Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.7.3 Harmonic Scalpel in Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . 77
6.8 Carbon Dioxide Laser Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.8.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.8.2 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.8.3 Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.9 Radiofrequency Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.9.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.9.2 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.9.3 Advantages of Radiofrequency Ablation . . . . . . . . . . . 78
Contents
Contents
xxvii
6.10 Complications of Excisional Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . 78
6.11 Management of Commonest Complications
After Hemorrhoidectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.11.1 Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.11.2 Postoperative Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.11.3 Urinary Retention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.11.4 Local Infection and Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.11.5 Anal Tags . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.11.6 Anal Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.12 Comparative Study of Hemorrhoidectomy
with Minimally Invasive Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.13 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7 Minimal Invasive Procedures for Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . 85
7.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.2 Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery
Ligation (DGHAL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.2.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.2.2 Indication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.2.3 Contraindication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.2.4 Instrumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.2.5 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.2.6 Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.2.7 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.3 Stapled Hemorrhoidopexy (Procedure for Prolapsed
Hemorrhoids: PPH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.3.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.3.2 Indication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.3.3 Contraindication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.3.4 Instrumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.3.5 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.3.6 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.3.7 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.4 Comparison of Excisional Hemorrhoidectomy
with DGHAL and PPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.5 Transanal Suture Rectopexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.5.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.5.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.5.3 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.5.4 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.6 Superior Hemorrhoidal Artery Embolization . . . . . . . . . . . . . . 93
7.6.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.6.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.6.3 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.6.4 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.7 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
xxviii
8 Laser Hemorrhoidoplasty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.2 Principle of Laser Energy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.3 Laser Hemorrhoidoplasty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.3.1 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.3.2 Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.4 Hybrid Procedure: A Combination of Finger- Guided
Hemorrhoidal Artery Ligation and Laser
Hemorrhoidoplasty (FGHAL with LHP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.4.1 Procedure for FGHAL and LHP . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.4.2 Instrument Required. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8.4.3 Finger-Guided Hemorrhoidal Artery
Ligation - An Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8.4.4 Laser Hemorrhoidoplasty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.5 Hemorrhoids in Patients with Anticoagulants . . . . . . . . . . . . . 106
8.6 Why Recurrence After Surgical Procedures
for Hemorrhoids? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.6.1 Diversion of Blood Flow and Formation
of Collaterals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.6.2 Persistence of the Greater Caliber of the
Superior Hemorrhoidal Artery in
Hemorrhoidal Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.6.3 Inability to Ligate Posterolateral Branches
of SHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.7 Recurrence After Laser Hemorrhoidoplasty . . . . . . . . . . . . . . 108
8.8 Complications Following FGHAL and LHP:
Why and How to Manage? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.8.1 Hematoma Formation at the Site of HAL . . . . . . . . . . 108
8.8.2 Bleeding at the Point of Entry of Laser Fiber . . . . . . . 109
8.8.3 Pain: VAS Score of 4–5 Within 24 h . . . . . . . . . . . . . . 109
8.8.4 Postoperative Edema: (2.34%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.8.5 Thrombosis: (0.89%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.8.6 Burning and Itching: (10.1%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.8.7 Hemorrhage and Abscess: (0.58%) . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.8.8 Skin Tags: (0.2%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.9 Your Queries, My Answers! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.10 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.11 Case Presentations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.12 Bottom Line . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Contents
9 Lasers in External and Complicated Internal
Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.2 External Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.2.1 Thrombosed External Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . 118
9.3 Thrombosed Internal Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Contents
xxix
9.3.1 Pathophysiology of Thrombosed Internal
Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.3.2 Management of Thrombosed Internal Hemorrhoids . . 120
9.4 Strangulated Internal Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.4.1 Pathophysiology of Strangulated Hemorrhoids . . . . . . 120
9.4.2 Management of Strangulated Hemorrhoids . . . . . . . . . 121
9.5 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
10 Anatomy of Para-Anal and Pararectal Spaces . . . . . . . . . . . . . . . 125
10.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
10.2 Anatomy of Para-Anal and Pararectal Spaces . . . . . . . . . . . . 125
10.2.1 Ischioanal/Ischiorectal Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
10.2.2 Perianal Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
10.2.3 Intersphincteric Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
10.2.4 Submucosal Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
10.2.5 Supercial Postanal Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
10.2.6 Deep Postanal Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
10.2.7 Supralevator Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
10.2.8 Retrorectal Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
10.3 Anal Glands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
10.3.1 Location of Anal Glands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
10.3.2 The Fate of Anal Glands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
10.3.3 Surgical Importance of Anal Glands . . . . . . . . . . . . 132
10.4 The Relation of Anal Glands with Crohn’s Disease,
Ulcerative Colitis, and Carcinoma Rectum . . . . . . . . . . . . . . 132
10.5 Importance of Anatomical Landmarks Related
to the Conjoined Longitudinal Muscle . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
10.6 A Word About Milligan’s Septum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
10.7 Anococcygeal Ligament and Anococcygeal Raphe . . . . . . . . 134
10.8 A Word About Deep Intersphincteric Space . . . . . . . . . . . . . 135
10.8.1 Boundaries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
10.8.2 Surgical Relevance of Deep Intersphincteric
Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
10.9 A Word About Deep Anterior Anal Space . . . . . . . . . . . . . . . 136
10.9.1 Surgical Relevance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
10.10 A Word About Infralevator Space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.10.1 Surgical Importance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.11 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
11 Evaluation and Management of Anorectal Abscess . . . . . . . . . . . 141
11.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11.2 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11.3 Etiology of Anorectal Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11.4 Pathogenesis of Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.5 Organisms Responsible for Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.6 Relation Between Fistulas and Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.7 Fate of Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
xxx
11.8 Types of Abscesses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
11.9 Pathway of the Spread of an Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
11.9.1 Formation of a Horseshoe Abscess and Fistula . . . . 145
11.10 Clinical Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
11.11 Imaging in Anorectal Abscesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
11.12 Perianal Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
11.12.1 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
11.13 Ischiorectal Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
11.13.1 Managing Ischiorectal Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . 151
11.13.2 How to Identify Communicating Fistula Tract? . . . 151
11.14 Intersphincteric Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
11.14.1 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
11.14.2 Managing Intersphincteric Abscess . . . . . . . . . . . . . 157
11.15 Supralevator Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
11.15.1 Managing Supralevator Abscess . . . . . . . . . . . . . . . 159
11.15.2 Principle of Drainage of Supralevator
Abscess: A Paradigm Shift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
11.16 Deep Postanal Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
11.16.1 Managing Deep Postanal Abscess
(Hanley’s Technique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
11.16.2 Modied Hanley’s Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
11.16.3 Core Tip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
11.17 Deep Anterior Anal Space Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
11.17.1 Management of Deep Anterior Abscess . . . . . . . . . . 166
11.18 Supercial Postanal Space Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
11.19 Horseshoe Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
11.19.1 Managing Horseshoe Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
11.20 A Word About Retrorectal Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.20.1 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.21 Whether to Perform Primary Fistulotomy in Patients
with Anorectal Abscess! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.21.1 Absolute Contraindications for Primary
Fistulotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.21.2 Tips and Tricks of Doing Primary
Fistulotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.22 Complications of Anorectal Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
11.23 Postoperative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
11.24 Case Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.25 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Contents
12 Clinical Evaluation and Classification of Anal Fistula . . . . . . . . 181
12.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
12.2 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
12.3 History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
12.4 Clinical Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
12.4.1 Inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
12.4.2 Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Contents
xxxi
12.4.3 Digital Rectal Examination (DRE) . . . . . . . . . . . . . 182
12.4.4 Proctoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
12.4.5 Sigmoidoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
12.4.6 Fistula Tract Identication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
12.5 Goodsall’s Rule and Its Clinical Signicance . . . . . . . . . . . . 184
12.5.1 Exceptions to the Rule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
12.6 Classication of Fistula! Why Do We Classify Them? . . . . . 184
12.7 Park’s Classication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
12.7.1 Intersphincteric Fistula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
12.7.2 Trans-Sphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
12.7.3 Suprasphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
12.7.4 Extrasphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
12.8 Simple and Complex Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
12.8.1 Simple Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
12.8.2 Complex Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
12.9 Preoperative Evaluation and Imaging in Anal Fistula . . . . . . 191
12.9.1 Anal Endosonography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
12.9.2 Magnetic Resonance Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
12.10 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
12.11 Evaluating Incontinence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
12.11.1 Wexner’s Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
13 Fistulotomy: Still a Gold Standard! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
13.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
13.2 Fistulotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
13.2.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
13.2.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
13.2.3 Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
13.3 Management of Intersphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . 199
13.3.1 Simple Intersphincteric Fistula (A1) . . . . . . . . . . . . 199
13.3.2 Intersphincteric Fistula with High Blind
Tract (A2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
13.3.3 Intersphincteric Fistula with an Opening
in the Lower Rectum (A3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
13.3.4 High Intersphincteric Fistula Without an
External Opening (A4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
13.3.5 High Intersphincteric Fistula with Pelvic
Extension (A5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
13.3.6 Intersphincteric Fistula Extending from
Pelvic Disease (A6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
13.4 Management of Trans- sphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . 204
13.4.1 B1 Uncomplicated . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
13.4.2 B2 Complicated . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
13.5 Management of Suprasphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . 207
13.6 Management of Extrasphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . 208
13.7 Simple Fistulotomy Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
13.7.1 Advantages of Marsupialization . . . . . . . . . . . . . . . 211
13.7.2 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
xxxii
13.8 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.8.1 Intersphincteric Fistula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.8.2 Trans-sphincteric Fistulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.8.3 Suprasphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.8.4 Extrasphincteric Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
13.9 Points to Ponder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
13.10 Core Tips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
13.11 Fistulectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.11.1 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.11.2 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.11.3 Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.11.4 Disadvantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.12 Fistulotomy Versus Fistulectomy: A Surgeon’s Dilemma! . . 215
13.13 Primary Sphincter Repair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.13.1 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.13.2 Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.13.3 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.13.4 Postoperative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.13.5 Core Tips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.13.6 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.13.7 Core Tips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
13.14 Case Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Contents
14 Sphincter-Saving Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
14.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
14.2 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
14.3 Endorectal Advancement Flap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
14.3.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
14.3.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
14.3.3 Contraindication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
14.3.4 Some Aspects of the Surgical Technique . . . . . . . . . 222
14.3.5 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
14.3.6 Core Tip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
14.3.7 Advantage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
14.3.8 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
14.4 Fibrin Glue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
14.4.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
14.4.2 Mechanism of Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
14.4.3 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
14.4.4 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
14.4.5 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
14.4.6 Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
14.4.7 Complications with Fibrin Glue . . . . . . . . . . . . . . . 225
14.5 Fistula Plugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
14.5.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
14.5.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Contents
xxxiii
14.5.3 Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
14.5.4 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
14.5.5 Core Tips for Fistula Plug Usage . . . . . . . . . . . . . . . 226
14.5.6 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
14.5.7 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
14.6 Seton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
14.6.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
14.6.2 What All to Include While Placing Seton? . . . . . . . 227
14.6.3 Types of Seton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
14.6.4 Loose Setons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
14.6.5 Tight Setons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
14.6.6 Materials Used for Setons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
14.6.7 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
14.6.8 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
14.6.9 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
14.6.10 Seton and Staged Fistulotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
14.6.11 Snug Seton Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
14.6.12 Double Seton Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
14.6.13 Kshar Sutra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
14.6.14 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
14.6.15 Core Tips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
14.7 Ligation of Intersphincteric Fistula Tract (LIFT) . . . . . . . . . 229
14.7.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
14.7.2 Indication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
14.7.3 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
14.7.4 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
14.7.5 Advantages of LIFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
14.7.6 Pitfalls of LIFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
14.7.7 Complications After LIFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
14.8 Video-Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT) . . . . . . . . . 230
14.8.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
14.8.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
14.8.3 Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
14.8.4 Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
14.8.5 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
14.8.6 Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
14.8.7 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
14.8.8 Pitfalls of VAAFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
14.9 Stem Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
14.9.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
14.9.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
14.9.3 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
14.9.4 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
14.9.5 Core Tip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
14.10 Submucosal Ligation of Fistula Tract (SLOFT) . . . . . . . . . . 233
14.10.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
14.10.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
xxxiv
14.10.3 Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
14.10.4 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
14.10.5 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
14.10.6 Comparison with LIFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
14.11 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
15 Role of Lasers in Fistula: Fistula Laser Closure (FiLaC) . . . . . . 239
15.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
15.2 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
15.3 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
15.4 Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
15.5 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
15.6 Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
15.7 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
15.8 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
15.9 Core Tips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
15.10 Your Queries! My Answers! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
16 Hybrid Procedures-Future of Fistula Surgery! . . . . . . . . . . . . . . 247
16.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
16.2 Why Hybrid Procedures! Aims and Objectives! . . . . . . . . . . 247
16.3 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
16.4 Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
16.5 Hybrid Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
16.6 Distal Laser Proximal SLOFT (DLPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
16.6.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
16.6.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
16.6.3 Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
16.6.4 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
16.6.5 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
16.6.6 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
16.7 Distal Coring Using FiXcision with Proximal
SLOFT (DCPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
16.7.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
16.7.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
16.7.3 Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
16.7.4 FiXcision Instrument . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
16.7.5 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
16.7.6 Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
16.7.7 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
16.8 Distal Laser with Proximal LIFT (DLPL) . . . . . . . . . . . . . . . 252
16.8.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
16.8.2 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
16.8.3 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
16.8.4 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Contents
Contents
xxxv
16.9 VAAFT with LIFT with Laser Ablation of the
Distal Tract (VA-LIFT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
16.9.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
16.9.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
16.9.3 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
16.9.4 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
16.9.5 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
16.10 Distal Coring with Proximal Fistulotomy and Laser
Ablation (DCPF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
16.10.1 Principle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
16.10.2 Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
16.10.3 Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
16.10.4 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
16.10.5 Results of Histopathology Examination
of Fistula Tracts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
16.11 Anal Glands: Pathological Insight! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
16.11.1 Does Epithelialization of the Tract or Anal
Glands Have Any Role in Persistent Fistula! . . . . . . 258
16.12 How to Select a Hybrid Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
16.12.1 What to Do and When to Do It? . . . . . . . . . . . . . . . 258
16.13 Core Tips While Performing Fistula Surgery. . . . . . . . . . . . . 268
16.14 Your Queries! My Answers! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
16.15 Case Presentations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
16.16 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
17 Role of Lasers in Pilonidal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
17.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
17.2 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
17.3 Location . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
17.4 Risk Factors of Pilonidal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
17.5 Etiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
17.5.1 Bascom Theory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
17.5.2 Karydakis Theory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
17.5.3 Stelzner Theory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.6 Pathophysiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.7 Histopathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.8 The Direction of the Sinus Tract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.9 Clinical Presentation of the Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.9.1 History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.9.2 Physical Examination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
17.10 Navicular Area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
17.11 Classication of Pilonidal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
17.12 Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
17.13 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
17.14 Management of Pilonidal Sinus Disease . . . . . . . . . . . . . . . . 287
17.14.1 Minimally Invasive Techniques for Pilonidal
Sinus: Newer Surgical Modalities . . . . . . . . . . . . . . 287