Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.5. Лечение и профилактика
При их длительном применении уровень общего ХС и ХС ЛНП снижается на 10–20%.
Одновременно наблюдается умеренное повышение ТГ и ХС ЛВП.
Побочные эффекты. Секвестранты желчных кислот сравнительно хорошо переносятся больными, поскольку они не всасываются в кишечнике и не оказывают токсического
действия на организм. При приеме колестирамина и колестипола возможны запоры, метеоризм, тошнота, стеаторея, анорексия, панкреатит, геморроидальные кровотечения, кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушение всасывания
других ЛС: β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, тиазидовых диуретиков, непрямых антикоагулянтов и т.д. При длительном применении возможно нарушение всасывания
жирорастворимых витаминов (А, D, К) и фолиевой кислоты.
Противопоказания. Лечение секвестрантами желчных кислот противопоказано при:
● значительной гипертриглицеридемии (более 350–500 мг/дл);
● обструкции желчевыводящих путей;
● гиперчувствительности к препаратам;
● беременности.
361
Никотиновая кислота иее производные
Никотиновая кислота представляет собой водорастворимый витамин группы В (витамин РР).
В дозах 2,0–4,0 г в сутки она оказывает выраженное гиполипидемическое дей ствие, причем
под влиянием никотиновой кислоты происходит снижение не только уровня ТГ и ЛОНП (на
20–30% в зависимости от типа ГЛП и дозы препарата), но и общего ХС и ХС ЛНП (на 10–
20%). На 15–20% возрастает также уровень ХС ЛВП. В отличие от всех других гиполипидемических препаратов, никотиновая кислота обладает уникальной способностью на 30%
снижать уровень ЛП (α), обладающих выраженной атерогенной активностью.
Длительное применение никотиновой кислоты приводит к уменьшению частоты развития ИМ (на 27%) и значительному снижению смертности от ИБС и общей смертности
больных атеросклерозом.
Установлено, что никотиновая кислота подавляет липолиз жировой ткани и соответст-
венно уменьшает мобилизацию свободных ЖК и их приток в печень, где происходит синтез ТГ и ЛОНП. В результате продукция ТГ и ЛОНП значительно снижается, причем чем
выше исходный уровень ТГ, тем больше степень их снижения под влиянием никотиновой
кислоты.
Абсолютными показаниями к назначению никотиновой кислоты является ГЛП V типа,
осложнившаяся острым панкреатитом, который в случае рецидивирования может представлять непосредственную угрозу для жизни больного (А.А.Лякишев). Кроме того, длительное лечение никотиновой кислотой показано при всех остальных атерогенных типах
ГЛП (IIа, IIб, III и IV).
Побочные эффекты. Несмотря на уникальные особенности гиполипидемического действия никотиновой кислоты и широкий круг показаний к ее использованию, длительное
применение этого препарата у больных атеросклерозом существенно ограничено в связи
с большим количеством побочных эффектов, вызванных преимущественно выраженными
сосудистыми реакциями. Значительная вазодилатация при приеме никотиновой кислоты
обусловлена увеличением продукции сосудорасширяющих простагландинов. Их эффект
проявляется в виде приступообразных приливов жара, гиперемии лица и верхней половины туловища, сопровождающихся зудом кожи. Правда, в большинстве случаев эти явления
проходят или ослабевают через несколько недель приема никотиновой кислоты.
Для уменьшения выраженности сосудистых реакций рекомендуют постепенно наращивать суточную дозу препарата, начиная с 300 мг/сут., каждую неделю увеличивая дозу на
300 мг. Кроме того, за 30 мин до очередного приема никотиновой кислоты целесообразно
назначение аспирина в дозе 325 мг, который, как известно, подавляет метаболизм арахидоновой кислоты.
362
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
К числу других побочных эффектов никотиновой кислоты относятся:
● повышение уровня глюкозы крови;
● повышение уровня мочевой кислоты крови;
● гепатотоксические реакции с повышением активности трансаминаз и холестатической желтухой;
● обострение хронического гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
и желудка в связи с раздражающим действием никотиновой кислоты на слизистые;
● возникновение суправентрикулярных аритмий;
● увеличение наклонности к образованию желчных камней.
Современные препараты никотиновой кислоты пролонгированного действия (например, эндурацин) отличаются меньшей частотой сосудистых реакций, но большей гепатотоксичностью.
Противопоказания. Прием никотиновой кислоты противопоказан при:
● тяжелых формах АГ;
● подагре;
● язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
● тяжелых заболеваниях печени и снижении ее функционального состояния;
● беременности и кормлении грудью;
● индивидуальной гиперчувствительности к препарату.
Глава 4. Атеросклероз
Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб)
Эзетимиб относится к новому классу гиполипидемических средств (в России зарегистрирован в 2004 г.), блокирующих абсорбцию ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника,
что вызывает снижение содержания ХС в гепатоцитах. В результате усиливается процесс
внутриклеточного синтеза ХС и повышается число рецепторов к ХС ЛНП на поверхности
мембран печеночных клеток и ускоряется процесс утилизации ХС ЛНП, уровень которого
в плазме крови начинает снижаться.
Эзетимиб, после приема per os, в течение 20–22 ч продолжает циркулировать по энтеропеченочному пути, поэтому его эффективность в отношении экзогенного ХС сохраняется
примерно в течение суток. Препарат не влияет на абсорбцию жирных кислот, ТГ и жирорастворимых витаминов в кишечнике.
В нескольких крупных клинических исследованиях было показано, что монотерапия
эзетимибом в дозе 10 мг/сут. снижает уровень ХС ЛНП на 17–19% и повышает содержание ХС ЛВП всего на 1,5%. Однако главным достоинством препарата является то, что
его применение в комбинации со статинами ведет к дополнительному снижению уровня
ХС ЛНП на 25–30% по сравнению с монотерапией статинами. Это позволяет добиться
целевых уровней ХС ЛНП при использовании значительно более низких суточных доз статинов, что существенно уменьшает риск развития побочных эффектов, наблюдаемых при
монотерапии статинами в высоких дозах.
Эзетимиб назначается в дозе 10 мг 1 раз в сутки, обычно в комбинации со статинами,
которые в этих случаях принимаются в минимальных (начальных) дозах (не более 10–
20 мг/сут.).
Эзетимиб хорошо переносится, хотя изредка его прием может сопровождаться болями в
спине, артралгией, слабостью, повышением активности сывороточных трансаминаз.
ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3-ПНЖК)
ω-3-ПНЖК в дозе 3–4 г/сут. используют для лечения гипертриглицеридемии (IV–V типы
ГЛП). Тем не менее результаты крупного многоцентрового исследования с участием более 11 тыс. больных, перенесших ИМ (GTSSI-Prevenzione, 1999), показали, что терапия
ω-3-ПНЖК сопровождается снижением общей смертности на 20%, сердечно-сосудистой
4.5. Лечение и профилактика
363
смертности на 30% и риска внезапной смерти на 45%. Концентрация ТГ при этом существенно не изменялась.
В настоящее время в России зарегистрирован один из препаратов (омакор), содержащий 84% высокоочищенных ω-3-ПНЖК.
Основное показание для препаратов ω-3-ПНЖК – вторичная профилактика сердечнососудистой смерти и внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ. Препарат целесообразно использовать в дополнение к стандартной терапии таких больных статинами, ингибиторами АПФ, аспирином, β-адреноблокаторами. Для коррекции гипертриглицеридемии
ω-3-ПНЖК необходимо назначать в дозе 2–4 г в сутки. Длительная монотерапия препаратами ω-3-ПНЖК отличается меньшей эффективностью и повышенным риском диареи и
желудочных кровотечений.
Таким образом, длительное применение современных липидоснижающих лекарственных препаратов, наряду со строгим выполнением диетических рекомендаций и воздействи ем на другие ФР (курение, АГ, сахарный диабет, гиподинамия), в большинстве случаев позволяет добиться существенного снижения числа коронарных и мозговых событий,
а также смертности больных, связанной с осложнениями атеросклероза. В ряде случаев
эффект гиполипидемической терапии может быть усилен при комбинированном применении описанных ЛС: например, статинов и фибратов или статинов и секвестрантов желчных кислот, статинов и азетимида.
Запомните: 1. Статины исеквестранты желчных кислот относятся к препаратам, пре-
имущественно снижающим уровень ХСЛНП иобщего ХС, ииспользуются главным образом
для лечения больных сГЛП IIа типа, вчастности при семейной гиперхолестеринемии.
2. Фибраты преимущественно снижают уровень ТГ иЛОНП иповышают уровень ЛВП, ока-
зывая незначительное действие на содержание ЛНП. Их применение показано для коррек-
ции ГЛП IIб, III, IV иV типов.
3. Никотиновая кислота иее производные обладают комбинированным действием и, наря-
ду со снижением уровня ТГ, ЛОНП, уменьшают также содержание ХС ЛНП и общего ХС
вплазме крови, но отличаются большой частотой побочных эффектов.
Помимо гиполипидемических ЛС у больных атеросклерозом показан также длительный прием антиагрегантов, способствующих уменьшению агрегации тромбоцитов, вязкости крови и снижению склонности больных к тромбообразованию. Методика лечения
этими препаратами (аспирин, дипиридамол, тиклид и др.) подробно описана в главе 5.
4.5.3. Эфферентная терапия
При значительных нарушениях липидного обмена, связанных, например, с генетически
обусловленными дефектами ЛНП-рецепторов гепатоцитов, применение описанных гиполипидемических препаратов по понятным причинам оказывается малоэффективным.
В этих случаях показано применение различных методов эфферентной терапии:
● энтеросорбции;
● гемосорбции;
● ЛНП-иммуносорбции и др.
Энтеросорбция – это метод гиполипидемической терапии, основанный на применении
специальных энтеросорбентов, на которых при их приеме внутрь осаждается значительное количество ХС или ТГ. Обычно применяются углеродные или сферические аффинные
энтеросорбенты. Рекомендуют 2–4-недельные курсы энтеросорбции 3–4 раза в год. По некоторым данным, в результате такой терапии может существенно (на 20–30%) снижаться
уровень общего ХС, ХС ЛНП и ТГ (Ю.М.Лопухин).
364
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 4. Атеросклероз
Гемосорбция – метод очищения крови при пропускании ее через специальные активированные сорбенты. Применение сорбентов различных классов позволяет добиться
значительного снижения уровня общего ХС и ХС ЛНП, в частности, за счет очищения
мембран эритроцитов и тромбоцитов, содержащих большое количество ХС. К сожалению,
несмотря на хороший клинический эффект, метод требует регулярного повторения сеансов
гемосорбции.
ЛНП-иммуносорбция – это метод удаления из плазмы крови ЛНП с использованием
специфических иммуносорбентов. После сепарации крови пациента на клеточные элементы и плазму, последняя пропускается через иммуносорбционную колонку, содержащую
моноспецифические поликлональные антитела против ЛНП. В результате происходит очищение плазмы от значительных количеств ЛНП, тогда как ЛВП свободно проникают через
иммуносорбционную колонку. Таким образом можно удалить до 50% всех атерогенных
ЛП.
Методы эфферентной терапии пока не нашли широкого распространения в клинической практике для лечения больных атеросклерозом, в частности, из-за высокой стоимости
описанных процедур очищения крови. Тем не менее в некоторых случаях семейных наследственных ГЛП эти методы являются единственным способом добиться успеха лечения.
Глава 5
Хроническая ишемическая болезнь
сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание миокарда, обусловленное острым
или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде
участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца (рис. 5.1).
ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой
системы во всех экономически развитых странах. По данным проспективных исследований, ИБС страдают около 5–8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18–24,5% – в возрасте
от 45 до 69 лет. Распространенность ИБС у женщин несколько меньше и в старшей возрастной группе обычно не превышает 13–15%. На долю ИБС приходится более половины
всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации отмечается
один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС. Следует учитывать также большую социально-экономическую значимость
ИБС, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации
больных.
По выражению Stamler (1973), «…ИБС достигла такой распространенности, …что в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в со-
Снабжение О
Потребность в О
Рис. 5.1. Соотношение потребности миокарда в кислороде и реального кровоснабжения при
ИБС (по F.J.Kloke, A.K.Ellis, 1998; в модификации).
MV.O2 – потребление миокардом кислорода; CBF (coronary blood flow) – объем коронарного кровотока;
(A–V)O2 – артериовенозная разница по кислороду.
2
·
MVO2 > CBF·(A–V)O
• Напряжение стенки
• Число сердечных сокращений
• Сократимость
2
2
366
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
стоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин
возникновения и путей профилактики этого заболевания…».
Наиболее характерным клиническим признаком ИБС является стенокардия (angina
pectoris – грудная жаба). Первое описание классической стенокардии принадлежит Гебердену (1772), который для ее обозначения впервые применил термин «angina pectoris»
(грудная жаба). Однако еще Гиппократ, а затем Бартолетти (1576–1630), Гарвей (1527–
1658), Морганьи (1684–1771) описывали случаи возникновения у пожилых и старых людей сильных острых болей в левой половине грудной клетки, сопровождавшихся беспокойством, страхом, удушьем, обмороком во время приступа. Parry (1799) первым указал
на связь стенокардии с изменением структуры сердца и поражением КА. Он же первым
высказал предположение, что ангинозная (стенокардитическая) боль возникает вследствие
уменьшения снабжения сердца кровью.
Большинство врачей, еще задолго до Гебердена описывавших подобные ангинозные
приступы, подчеркивали их связь с внезапной сердечной смертью. Гиппократ указывал,
что «…боль в области сердца, которая появляется с определенной частотой у старых людей, является предзнаменованием внезапной смерти…».
5.1. Этиология
Атеросклероз. Морфологической основой ИБС более чем в 95–97% случаев является атеросклероз коронарных артерий (КА). Атеросклеротические бляшки, суживающие просвет
венечных сосудов, локализуются главным образом в проксимальных (эпикардиальных)
КА, преимущественно в области их устья (рис. 5.2). При этом интрамуральные венечные
сосуды, по крайней мере макроскопически, остаются интактными.
Напомним, что передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии
(ПМЖВ ЛКА) кровоснабжает всю переднюю стенку ЛЖ и большую часть МЖП. Огибающая ветвь ЛКА (ОВ ЛКА) обеспечивает кровоснабжение боковой и задней стенок ЛЖ,
а правая коронарная артерия (ПКА) – заднедиафрагмальную (нижнюю) стенку ЛЖ, базаль-
Аорта
ЛКА
ОВ
ПМЖВ
Фиброзные
бляшки
ЛЖ
Рис. 5.2. Атеросклеротические бляшки в проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии
(ЛКА).
ОВ– огибающая ветвь ЛКА.
5.1. Этиология
367
ную часть МЖП и ПЖ, а также АВ-узел (см. главу 1). Атеросклеротические изменения
коронарного русла приводят к возникновению преходящей или постоянной ишемии и другим последствиям нарушения коронарного кровотока в бассейне пораженной артерии.
Степень атеросклеротического сужения трех наиболее крупных КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА)
у больных ИБС, как правило, неодинакова. Поражение одной из них (ПМЖВ, ОВ или ПКА)
обнаруживают примерно в 30% случаев, двух КА – еще у трети больных и трех КА – у остальных больных. Таким образом, примерно у 2/3 больных ИБС при коронароангиографии
(или на аутопсии) можно обнаружить 2–3-сосудистое поражение КА, которое отличается
наиболее серьезным прогнозом. Чаще всего поражается ПМЖВ, которая кровоснабжает
значительную часть ЛЖ. Нарушение кровотока в ПМЖВ отличается высоким риском возникновения ИМ и внезапной смерти. Еще более тяжелый прогноз отмечен при атеросклеротическом сужении или окклюзии ствола ЛКА.
«Синдром Х». Следует подчеркнуть, что примерно у 10–15% больных с типичной
клинической картиной ИБС и верифицируемыми объективными признаками преходящей
ишемии миокарда явного атеросклеротического сужения крупных проксимальных КА не
обнаруживают вообще. Такой вариант течения ИБС получил название «синдром Х». Его
возникновение связывают с поражением мелких коронарных артерий, которые не визуализируются при коронароангиографии (подробнее см. ниже).
Другие причины. Нередко, особенно в англоязычной литературе, в качестве относительно редких причин ИБС называют некоторые заболевания и синдромы, также сопровождающиеся ишемическими поражениями сердечной мышцы:
● врожденные аномалии развития КА;
● воспалительные коронарииты, обусловленные вовлечением в патологический воспалительный процесс КА (узелковый периартериит, системные заболевания соединительной ткани и др.);
● сифилитический аортит;
● расслаивающая аневризма грудной аорты;
● эмболия КА (при инфекционном эндокардите, фибрилляции предсердий, ревматических пороках сердца и т.п.);
● аортальные пороки сердца и др.
Все эти поражения коронарного русла действительно могут сопровождаться развитием
преходящей ишемии сердечной мышцы или даже возникновением ИМ. Однако целесообразность их включения в понятие ИБС весьма сомнительна, поскольку это заболевание имеет свою четко очерченную клиническую и патоморфологическую картину, позволяющую выделять ИБС как самостоятельную нозологическую единицу. Большинство из
перечисленных поражений коронарного русла следует, вероятно, рассматривать как ос-
ложнение других заболеваний, например «инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана, осложненного тромбоэмболией ПМЖВ с развитием острого инфаркта
миокарда».
Факторы риска ИБС. Следует упомянуть также о значении в формировании ИБС факторов риска (ФР), идентичных ФР атеросклероза, подробно описанным в главе 4. Напомним, что к числу наиболее значимых из них относятся:
1. Немодифицируемые (неизменяемые) ФР:
● возраст старше 50–60 лет;
● пол (мужской);
● отягощенная наследственность.
2. Модифицируемые (изменяемые):
● дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов и/или снижение содержания антиатерогенных ЛВП);
● артериальная гипертензия (АГ);
● курение;
● ожирение;
368
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
● нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет);
● гиподинамия;
● нерациональное питание;
● гипергомоцистеинемия и др.
В настоящее время доказано, что наибольшее прогностическое значение имеют такие
ФР ИБС, как дислипидемии, АГ, курение, ожирение и сахарный диабет.
5.2. Патогенез
5.2.1. Механизмы коронарной недостаточности
Из приведенного выше определения ИБС следует, что возникновению коронарной недостаточности способствует действие любых органических или функциональных факторов,
вызывающих либо прямое ограничение коронарного кровотока и снижение перфузионного давления в коронарной системе, либо значительное увеличение потребности миокарда
в кислороде, которое не сопровождается адекватным увеличением коронарного кровотока.
Можно выделить 4 основных механизма острой или хронической коронарной недоста-
точности:
1. Сужение проксимальных (эпикардиальных) КА атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва и невозможностью адекватного расширения венечных сосудов в ответ на увеличение потребности
миокарда в кислороде («фиксированный стеноз»).
2. Выраженный спазм КА («динамический стеноз»).
3. Тромбоз КА, в том числе образование микротромбов в микроциркуляторном сосуди-
стом русле.
4. Микроваскулярная дисфункция.
В большинстве случаев у больных коронарным атеросклерозом имеет место сочетание
действий нескольких из этих механизмов.
Сужение коронарных артерий атеросклеротической бляшкой
(«фиксированный стеноз»)
Прогрессирующее сужение проксимальной (эпикардиальной) КА атеросклеротической
бляшкой ведет к значительному повышению сопротивления в области стенозированной
КА. При этом расположенные дистально от места стеноза интрамуральные резистивные
сосуды (артериолы) компенсаторно расширяются, их сопротивление (R
умеренных степенях стеноза способствует сохранению (по крайней мере в покое) почти
нормального общего сопротивления коронарного русла стенозированной артерии (R
и величины перфузионного давления в ней (рис. 5.3).
На рисунке видно, что общее сосудистое сопротивление (R
), которое оказывает ко-
общ
ронарному кровотоку интактная КА (на рис. 5.3, а, слева), складывается из сравнительно
небольшого сопротивления проксимального участка КА (R1) и сопротивления дистального
участка коронарного русла (R2), которое определяется прежде всего тонусом резистивных
сосудов (артериол). Перфузионное давление (ΔР), под действием которого осуществляется
кровоток в системе интактной артерии, равно разнице давления в проксимальном сосуде
(Р1) и в ее дистальных отделах (Р2):
ΔP = Р1 – Р2.
В стенозированной КА (на рисунке справа) общее коронарное сопротивление (R
складывается из сопротивления проксимального участка артерии (R
ласти стеноза (RS) и сопротивления дистального участка коронарного русла (R2). В по-
) падает, что при
2
), сопротивления об-
1
общ
общ
)
)
5.2. Патогенез
369
а
Давление
R
общ
Сопротивление
б
Давление
В ПОКОЕ
Р
1
R
2
R
1
Р
1
Р
2
ΔР
ΔР
Р
2
R
общ
R
S
R
1
Р
1
Р
ΔР
2
R
2
ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
Р
Р
1
ΔР
2
R
общ
R
S
R
общ
R
1
R
2
R
1
R
2
Сопротивление
Ишемия
Рис. 5.3. Изменение сосудистого сопротивления, перфузионного давления и величины кровотока в интактной (слева) и стенозированной (справа) коронарных артериях.
а – в покое; б – при физической нагрузке. Объяснение и обозначения в тексте.
370
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
кое, несмотря на сужение КА, которое оказывает значительное сопротивление коронар-
), R
ному кровотоку (R
S
увеличено незначительно, поскольку за счет компенсаторного
общ
расширения артериол и мелких артерий величина R2 уменьшается. В постстенотическом
участке проксимальной артерии по понятным причинам давление (Р1) снижено, но перфузионное давление (ΔР) остается почти таким же, как в интактной КА, за счет резкого
уменьшения Р2. При увеличении потребности миокарда в кислороде (физическая нагрузка)
в системе интактной КА, сохранившей коронарный резерв, происходит значительное расширение артериол и мелких артерий, и величина сопротивления дистального участка артерии (R2) и R
значительно падает. Это приводит к увеличению градиента давления (ΔР),
общ
и коронарный кровоток увеличивается (рис. 5.3, б). В стенозированном участке на фоне
физической нагрузки и возрастания интенсивности кровотока R
больше не уменьшается, поскольку мелкие сосуды максимально расширены и коронар-
R
2
ный резерв исчерпан. В результате величина общего сопротивления (R
увеличивается, тогда как
S
) значительно
общ
возрастает. Это приводит к еще большему падению постстенотического давления (Р1) при
сохранении прежней величины Р2. Поэтому перфузионное давление (ΔР) и соответственно
коронарный кровоток уменьшаются до критического уровня, и появляются условия для
возникновения ишемии миокарда.
На этой стадии формирования стенозирования КА компенсаторная дилатация интра-
муральных резистивных сосудов происходит преимущественно благодаря действию метаболических механизмов саморегуляции коронарного кровотока, в частности повышенной
продукции аденозина, эндотелийзависимого фактора расслабления (оксида азота – NО),
простациклина PGI2 и др. До поры до времени это обеспечивает сохранение адекватного
уровня коронарного кровообращения в покое, хотя и ведет ко все большему ограничению
коронарного резерва, т.е. возможности дальнейшего расширения резистивных сосудов при
воздействии факторов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. Напомним,
что к числу таких факторов относятся:
1. Увеличение напряжения миокарда, определяемого уровнем систолического АД, величиной постнагрузки, диастолическими размерами полости ЛЖ и уровнем КДД в нем.
2. Увеличение ЧСС.
3. Увеличение инотропизма сердечной мышцы, которое чаще всего ассоциируется с акти-
вацией САС и повышением концентрации катехоламинов в крови.
Таким образом, на этой стадии развития заболевания клинические и инструментальные
признаки преходящей ишемии миокарда возникают главным образом при значительной
активации САС, физическом или эмоциональном напряжении, увеличении ЧСС, подъеме
АД и т.п.
По мере увеличения степени стеноза проксимальной КА возрастает выраженность ком-
пенсаторной вазодилатации и одновременно снижается коронарный расширительный резерв. При достижении критической степени стеноза (75–80% от общей площади просвета
сосуда) увеличение кровотока в ответ на возрастающую потребность миокарда в кислороде становится невозможным (Е. Braunwald), и признаки КН возникают при незначительной
нагрузке или даже в покое (рис. 5.4). Кроме того, при такой степени стеноза и максимальном расширении резистивных венечных сосудов уровень коронарного кровотока становится чрезвычайно зависимым от внутримиокардиального напряжения (или уровня внутрижелудочкового давления). Поэтому любое увеличение КДД ЛЖ, обусловленное, например,
падением сократительной способности миокарда у больных с ХСН, дилатацией полости
ЛЖ, увеличением преднагрузки, выраженной гипертрофией миокарда или увеличением
ЧСС, ведет к сдавлению микроциркуляторного сосудистого русла и еще более резкому
ограничению перфузии миокарда в бассейне стенозированной КА (рис. 5.5).
Таким образом, наличие выраженного стеноза проксимальной КА, максимальная ди-
латация резистивных венечных сосудов и невозможность их дальнейшего расширения,
адекватно возросшей потребности миокарда в кислороде являются первыми патогенетическими механизмами возникновения коронарной недостаточности у больных ИБС.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана