Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1657 - файл
.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования
«Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии им. С.Н. Давыдова
Арнт О.С., Гаджиева Т.С.
«Острый живот в гинекологии.
Апоплексия яичника»
Учебное пособие
Санкт-Петербург
2016
2
УДК: 618.11-002.2-009.7(07)
ББК: 57.15я7
Арнт О.С., Гаджиева Т.С. Острый живот в гинекологии. Апоплексия яичника: учебное
пособие – СПб: Издательство ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2016 – 34 с.
Рецензент:
профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России, д-р медицинских наук Наталия Владимировна Аганезова.
В учебном пособии с современных позиций рассмотрены вопросы терминологии,
диагностики, терапии и реабилитации при апоплексии яичника, как одного из заболеваний
симптомокомплекса «острый живот».
Учебное пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов.
Утверждено
в качестве учебного пособия методическим советом
ФГБОУ ВО СЗГМУ им.И.И.Мечникова
Минздрава России
протокол № _____от «____» __________20 г.
©О.С. Арнт, Т.С. Гаджиева, 2016
3
ВВЕДЕНИЕ
Острый живот — это клинический симптомокомплекс, развивающийся
при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/ или
забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной
помощи. Термин «острый живот» — собирательное понятие, объединяющее
группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу.
Для него характерна следующая группа признаков:
1) внезапное появление болей среди полного здоровья
2) боли внизу живота, с тенденцией к усилению, распространению
3) тошнота, рвота
4) нарушение отхождения кишечных газов и кала
5) бедность кожных покровов, холодный пот
6) суховатый, обложен беловатым налётом язык
7) живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на
стороне поражения
8) симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности
9) температура может быть повышена до субфебрильных/фебрильных
цифр
Существует три группы заболеваний внутренних женских половых органов,
при которых возникает клиника острого живота:
I. Острые кровотечения из внутренних половых органов:
1) повреждения внематочная беременность
2) апоплексия яичника
3) травматические матки
4
II. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных
образованиях внутренних половых органов:
1) перекрут ножки опухоли яичника, а также неизмененных придатков
матки
2) нарушение питания миоматозного узла
III. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов:
1) тубоовариальная опухоль
2) пельвиоперитонит
3) распространенный пиосальпинкс
4) пиовар
5) гнойная перитонит
Настоящее методическое пособие посвящено апоплексии яичника.
Несмотря на то, что апоплексия яичника не может быть отнесена к редко
встречающимся заболеваниям, в современной научной литературе эта
патология упоминается относительно редко. Последние фундаментальные
работы, посвященные апоплексии яичника, датируются 60 – 70-ми годами
прошлого столетия. Между тем, увеличение частоты апоплексии яичника за
последние десятилетия способствовало изменению научных взглядов на
этиопатогенез, классификацию и тактику ведения женщин с данной
патологией.
Основные проблемы, связанные с этим состоянием, рассмотренны с
современных позиций и изложены в этом пособии.
5
https://t.me/med1917
Апоплексия яичника
Апоплексия яичника – нарушение целостности яичника, длительное
время обозначавшаяся различными терминами (такими как гематома
яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт
яичника, разрыв яичника) определяется как внезапно наступившее
кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целости его ткани
и кровотечением в брюшную полость.
Это заболевание женщин репродуктивного периода, возраст
большинства пациенток (80%) варьирует в пределах 18 – 35 лет.
В структуре всех острых гинекологических заболеваний апоплексия
яичника занимает третье место и имеет резкую тенденцию к росту. С 1997 по
2009 годы её доля возросла с 3% до 17% [Кулаков В.И., 2009 г.]. Среди
внутрибрюшных кровотечений у женщин она стоит на втором месте после
эктопической беременности и составляет 0,5 – 2,5% всех внутрибрюшных
кровотечений [Жаркин Н.А., 2015 г.].
Рецидивы апоплексии яичника у женщин отмечаются в 21,6 – 69,0%
случаев [Тер-Овакимян А.Э., 2007 г.].
По данным Тер-Овакимяна A. Э. (2007), частота диагностических
ошибок при апоплексии яичника достаточно высока и наблюдается в 2,1–
24,0% случаев, что обусловлено не только низкой квалификацией врачей, но
и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием
стандартов оказания качественной ургентной гинекологической помощи.
Апоплексия яичника может протекать тяжело и в 40% случаев требует
экстренного хирургического вмешательства, часто приводящего к утрате
части органа, формированию спаечного процесса, а также снижению
6
https://t.me/med1917
овариального резерва яичника [Айламазян Э.К., Корсак B.C., 1996, Гаспаров
A.C. и соавт, 2002, Святозарова И.В., 2002, Тихоновская O.A., 2003,
Литвинцева Н.Г., 2004, Кулаков, B.И., Зуев В.М., 2006].
Классификация
Код МКБ –10: N83
N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника
N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела
По клиническому течению выделяют три формы апоплексии яичника:
– болевая
Она характеризуется сильно выраженным болевым синдромом, но без
признаков внутреннего кровотечения. При правосторонней локализации ее
необходимо в первую очередь дифференцировать с острым аппендицитом.
– анемическая
При этой форме апоплексии главным симптомом становятся внутреннее
кровотечение. В этом случае дифференциальный диагноз проводится с
нарушенной трубной беременностью.
– смешанная
Включает признаки двух предыдущих форм.
Эта классификация признана несовершенной, так как разрыв яичника
всегда сопровождается кровотечением. Поэтому в настоящее время принято
ее дополнять оценкой степени тяжести апоплексии яичника исходя из объема
потерянной крови.
В зависимости от величины кровопотери и выраженности
патологических симптомов выделяют три степени тяжести:
− лёгкая (кровопотеря 100 –150 мл)
− средняя (кровопотеря 150 –500 мл)
− тяжёлая (кровопотеря более 500 мл)
7
https://t.me/med1917
Этиология
Более 90% случаев апоплексии яичника приходится на середину
менструального цикла, в овуляцию, и II половину менструального цикла, в
стадию васкуляризации и расцвета желтого тела. Самый частый источник
кровотечения – желтое тело или его киста.
Апоплексия правого яичника случается почти в четыре раза чаще, чем
апоплексия левого. Это связано с тем, что в правом яичнике кровообращение
более интенсивное, так как правая яичниковая артерия отходит от аорты, а
левая – от почечной артерии.
Соматическое здоровье пациенток с апоплексией яичника достоверно
чаще отягощено проявлениями геморрагического диатеза, клиническими
маркёрами дисплазии соединительной ткани, заболеваниями верхних
дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, семейным
тромбофилическим анамнезом, дефицитом массы тела, а также
табакокурением.
Репродуктивное здоровье таких пациенток чаще отягощено
постпонирующими и нерегулярными менструальными циклами и
проявлениями предменструального синдрома, воспалительными
заболеваниями и оперативными вмешательствами на матке и придатках, а
также репродуктивными потерями.
яичника более характерны проявления геморрагического диатеза,
заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и
дефицита массы тела.
Для пациенток с анемической (геморрагической) формой апоплексии
8
Апоплексия яичника
Геморрагическая форма
Болевая форма
геморрагический диатез
клинические маркеры ДСТ- синдрома
дефицит массы тела
вегето-сосудистая дистония
заболевания ЖКТ
семейный тромбофилический анамнез
заболевания мочевыделительной системы
хронические инфекции верхних
дыхательных путей и табакокурение
оперативные вмешательствами на матке и придатках, репродуктивные потери
https://t.me/med1917
Для пациенток с болевой формой характерно наличие клинических
маркёров дисплазии соединительной ткани, отягощенного семейного
тромбофилического анамнеза, вегето-сосудистой дистонии, хронической
инфекции верхних дыхательных путей и табакокурения (табл.1).
Таблица 1. Характерные особенности и заболевания, связанные с разными
формами апоплексии яичника.
Учитывая результаты приведенных исследований необходимо
упомянуть о том, на какие клинические маркеры синдрома дисплазии
соединительной ткани необходимо обратить внимание. Они, в числе других
признаков, помогут врачу отнести женщину к определенной группе риска как
по возникновению апоплексии яичника, так и по степени риска рецидива
этого заболевания, создавая визуальный образ, характерный для пациентки.
Клинико-морфологические проявления ДСТ [Вершинина М., 2014 г.]:
1. Скелетные изменения: астеническое телосложение, долихостеномелия
(непропорционально длинные конечности), арахнодактилия, различные
виды деформации грудной клетки, сколиозы, кифозы и лордозы
позвоночника, синдром «прямой спины», плоскостопие и др.
В основе деформаций грудной клетки лежит неполноценность реберных
хрящей.
9
https://t.me/med1917
2. Изменения со стороны кожи: гиперэластичность, истончение, склонность
к травматизации и образованию келоидных рубцов или шрамов в виде
«папиросной бумаги».
3. Изменения со стороны мышечной системы: уменьшение мышечной
массы, в том числе сердечной и глазодвигательной мускулатуры, что
приводит к снижению сократительной способности миокарда и миопии.
4. Патология суставов: гипермобильность, склонность к вывихам и
подвывихам, обусловленная слабостью связочного аппарата.
5. Патология органов зрения: миопия различной степени, дислокация
хрусталика, увеличение длины глазного яблока, плоская роговица,
синдромом голубых склер.
6. Поражения сердечно-сосудистой: дилятация фиброзных колец и
пролапсы, аномальные хорды, расширение восходящего отдела аорты и
легочной артерии с последующим формированием мешотчатой
аневризмы, деформации грудной клетки и позвоночника приводят к
развитию различных типов торакодиафрагмального сердца.
7. Поражение сосудов проявляется аневризматическими расширениями
артерий среднего и мелкого калибра и – очень часто – варикозным
расширением вен нижних конечностей
8. Бронхолегочные поражения: бронхоэктазы, простая и кистозная
гипоплазия, буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс.
9. Патология почек: нефроптоз и реноваскулярные изменения.
Фактором риска развития анемической (геморрагической) формы
апоплексии яичника является геморрагический диатез и его проявления.
Геморрагический диатез объединяет группу заболеваний по их ведущему
симптому – состоянию повышенной кровоточивости. Основными причинами
повышенной кровоточивости являются:
− нарушения в системе свертывания крови;
− снижение количества или нарушение функции тромбоцитов;
https://t.me/med1917
− повреждение сосудистой стенки;
− сочетание перечисленных факторов.
Классификация геморрагического диатеза:
1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением плазменного
звена гемостаза (врожденные и приобретенные коагулопатии);
2. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением
мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы (аутоиммунная
тромбоцитопения, тромбастении);
3. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сосудистой
системы (геморрагический васкулит, болезнь Рандю-Ослера);
4. Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанными нарушениями
10
(болезнь Виллебранда).
У всех пациенток с апоплексией яичника, по сравнению со здоровыми
женщинами, достоверно чаще в острый период выявлены маркёры
эндотелиальной дисфункции – повышение уровня оксида азота и снижение
фактора Виллебранда.
При генетическом анализе тромбогенности у пациенток с апоплексией
яичника более, чем в трети случаев определяются полиморфизмы в генах,
кодирующих протромбин и метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR).
Генетическая тромбогенность обнаружена у 80,4% пациенток, в том числе
с преимущественным поражением ферментов фолатного цикла – у каждой
второй [Кравченко Т. Г., 2015 г.].
Установлено, что данная овариальная патология является генетически
детерминированной, в том числе по гену GPIIIa. Исследование K.Aalto-Setala
показало, что наличие аллеля PL-AII приводит к высокому риску тромбоза
коронарных артерий, а исследования S.R.Steinhubl и D.J.Molitemo
продемонстрировали связь между носительством аллеля PL-AII и
повышенной адгезией и агрегацией тромбоцитов в артериальных сосудах.
Повышенное тромбообразование в мелких артериальных сосудах в
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025