Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1657 - файл
.pdf
11
https://t.me/med1917
сочетании со слабыми межклеточными контактами, свойственными
яичниковой ткани, приводит к кровоизлияниям и способствует нарушению ее
целостности [Жаркин Н.А., 2015 г.].
Факторами риска признаются воспалительные заболевания придатков
матки, в результате которых ткани яичника претерпевают изменения
дистрофического и склеротического характера, а также факторы,
обуславливающие дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
системы, приводящие к высокой концентрации гонадотропных гормонов и
эстрадиола крови во II фазу менструального цикла. Гормональный дисбаланс
в генезе апоплексии яичника обусловлен стрессорным фактором,
приводящим к гиперкортицизму и гиперпролактинемии [Тер-Овакимян А.Э.,
Гаспаров А.С., 2007 г.].
Исходя из выше указанных данных можно выделить группу эндогенных
факторов риска апоплексии яичника:
− нейроэндокринные нарушения,
− воспалительные заболевания внутренних половых органов, вызывающие
склеротические изменения в яичниках,
− застойные процессы в малом тазу и варикозное расширение вен яичников,
− аномалии положения половых органов,
− опухоли малого таза,
− нарушения свертывающей системы крови (врожденные и приобретенные
тромбофилии),
− период овуляции и стадия васкуляризации и расцвета желтого тела,
− беременность.
К основным провоцирующим факторам относятся чрезмерная физическая
нагрузка, стресс, половой акт. Описано начало заболевания даже после
резкого поворота в постели, подъема после сна, на фоне активной
перистальтикт кишечника.
12
Рис.1.Патогенез развития
апоплексии яичника
https://t.me/med1917
Однако сами по себе провоцирующие факторы не могут быть причиной
кровоизлияния в яичник. Эти факторы действуют на фоне гормонального
дисбаланса при наличии анатомических изменений в виде кистозного
желтого тела, персистирующего фолликула, при наличии склеротически
измененных сосудов и других, указанных выше, эндогенных нарушений,
приводящих к повышению давления в сосудах вследствие повышенного
кровенаполнения тазовых органов.
Патогенез
Для запуска патогенетического
механизма апоплексии яичника необходимо
совокупность эндогенных и экзогенных
(провоцирующих) факторов. Только тогда,
при воздействии определенного
провоцирующего фактора на
скомпроментированный яичник, происходит
ряд последовательных изменений,
приводящих к образованию гематомы яичника
с повышением внутриовариального давления
и развитием болевого синдрома.
На этом патогенетические изменения
могут прекратиться, в этом случае на первый
план выходит болевой синдром с развитием
болевой формы апоплексии яичника.
останавливается, гематома будет нарастать,
вплоть до её разрыва и излития крови в
брюшную полость (до гемоперитонеума
В том случае когда кровотечение не
13
https://t.me/med1917
различной степени тяжести). Очевидно, что болевая и анемическая формы
апоплексии яичника – это последовательные стадии одного патологического
процесса (рис.1).
Диагностика
С внедрением новых технологий в последние годы изменился подход к
диагностике и лечению апоплексии яичника.
Диагноз устанавливался на основании клинико-лабораторных,
анамнестических и ультразвуковых данных, а также во время операции.
Жалобы, предъявляемые при апоплексии яичника:
1. Боли в нижних отделах живота:
- иррадиация в прямую кишку
- в поясничную область
- в пупочную область
Первый симптом – боль, возникшая на фоне полного благополучия.
Пациентка может вплоть до минуты указать время возникновения болей.
Таким образом основным клиническим симптомом при любой форме
апоплексии яичника является ВНЕЗАПНАЯ БОЛЬ в нижних отделах живота,
что обусловлено следующими факторами:
− раздражение рецепторного поля яичниковой ткани;
− воздействие излившейся крови на брюшину;
− спазмом в бассейне яичниковой артерии.
Другими не менее важными симптомами заболевания, которые могут помочь
врачу своевременно поставить диагноз, являются:
− Слабость и головокружение
14
https://t.me/med1917
− Синкопальные состояния
− Повышение температуры тела до 38С
− Озноб
− Тошнота
− Рвота (чаще однократная)
− Сухость во рту
− Межменструальные кровянистые выделения
− Кровянистые выделения на фоне задержки менструации
Очевидно, что степень выраженности таких симптомов как слабость,
головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние будет зависеть от
наличия и величины внутрибрюшного кровотечения.
Диагностика апоплексии яичника может быть затруднена, поскольку
симптомы разрыва и кровоизлияния могут наблюдаться и при других
состояниях, относящихся к симптомокомплексу «острый живот».
Данные объективного обследования.
При объективном обследовании пациенток состояние большинства из них
на момент поступления определяется как удовлетворительное, однако оно
может быть среднетяжелым и тяжелым, и это будет зависеть от величины
кровопотери. Может наблюдаться бледность кожных покровов и слизистых
оболочек.
Показатели гемодинамики часто не изменены, но при большой
кровопотере возможно учащение пульса и снижение артериального
давления. При пальпации и перкуссии живота выявляется болезненность в
нижних отделах различной интенсивности, положительные симптомы
раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах
живота. Пальпация может быть затруднена вследствие выраженного
напряжения мышц передней брюшной стенки.
При бимануальном обследовании в большинстве случаев удается
обнаружить увеличенные и болезненные придатки с одной стороны. При
15
https://t.me/med1917
средней и высокой степени кровопотери обращают на себя внимание
болезненные тракции за шейку матки, "плавающая" матка, а также
нависание и болезненность сводов влагалища.
Первоочередная задача врача – исключить внематочную беременность и
острый аппендицит, поскольку эти состояния требуют незамедлительного
оперативного лечения. Промедление в этих случаях крайне опасно, так как
большая кровопотеря или распространение инфекции угрожают не только
здоровью, но и жизни пациентки!
Информативными являются, прежде всего, жалобы пациентки на резкую
боль в животе, которая появилась в середине или во второй половине
менструального цикла; снижение уровня гемоглобина. Однако этого бывает
недостаточно для выявления причины острого живота и необходимо
использовать дополнительные методы для проведения дифференциального
диагноза.
В арсенале врача имеются:
− кульдоцентез, с помощью которого можно определить наличие
внутреннего кровотечения;
− ультразвуковое исследование, при котором могут быть выявлены
признаки кровоизлияния в области пораженного яичника; и
− лапароскопия, при которой не только уточняется диагноз, но и
производится лечение. Именно лапароскопия рассматривается как
операция выбора. Окончательный диагноз нередко устанавливают
лишь во время операции.
Ультразвуковое исследование органов малого таза должно быть
проведено всем пациенткам при поступлении в стационар. По данным
исследования О.Ю. Панкова и соавт. (1998 г.) УЗИ малого таза в сочетании с
данными анамнеза и клинической картиной дают возможность установить
точный диагноз в 100%.
16
https://t.me/med1917
При ультразвуковом исследовании тело матки чаще всего нормальной
величины, однако наличие апоплексии не исключает беременность (в
полости матки может в некоторых случаях определятся плодное яйцо). М-эхо
у большинства пациенток характеризуется как однородное (по толщине и
структуре) и соответствует фазе менструального цикла. Необходимо
произвести осмотр яичников с обеих сторон, при этом эхографическую
картину пораженного яичника (размеры, структура) оценивать в
соответствии с фазой менструального цикла и с учетом состояния второго
яичника.
Характерная ультразвуковая картина апоплексии яичника:
− нормальные или несколько увеличенные размеры яичника (максимально –
не более 4 – 4,5 см);
− внутренняя эхоструктура, как правило, характеризуется наличием
жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры;
− размер включения не превышает диаметр преовуляторного фолликула;
− визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника с
жидкостными включениями от 4 до 8 мм в диаметре;
− на эхограммах в области пораженных придатков – образование небольших
размеров (до 5 – 6 см в диаметре), чаще неоднородной структуры (редко
размеры образования превышали 6 – 7 см);
− практически у всех внутренняя эхоструктура образования характерна для
желтого тела;
− возможно пристеночно или центрально определяемые гиперэхогенные
структуры неправильной формы (кровяные сгустки).
Клинико-лабораторное исследование.
умеренной кровопотерей.
Анемия чаще встречается и более выражена у пациенток с большой и
17
https://t.me/med1917
Учитывая, что апоплексия яичника характеризуется внутрияичниковым
кровоизлиянием с последующим разрывом капсулы гематомы и развитием
внутрибрюшного кровотечения, можно предположить наличие у этих
пациенток нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного и
коагуляционного гемостаза [Сирота О.М., 2008]. Действительно, при оценке
таких показатели свертывающей системы крови, как количество
тромбоцитов, время кровотечения, протромбиновое время, тромбиновое
время, концентрация фибриногена, растворимые фибрин-мономерные
комплексы (РФМК), антитромбин III, международное нормализованное
отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ), агрегация тромбоцитов (стимулированная ристомицином, АДФ,
коллагеном) в острый период геморрагической формы апоплексии яичника
выявлены изменения в плазменном компоненте гемостаза в 72% случаев,
преимущественно в его третьей фазе – фазе образования фибрина. У
пациенток с анемической формой апоплексии яичника выявляются снижение
количества тромбоцитов, нарушение их агрегационной функции при
воздействии АДФ и адреналина, а также повышение Д-димера в жидкости,
излившейся из повреждённого яичника.
Лечение
Целью лечения, прежде всего, являются остановка кровотечения из
яичника, восстановление его целостности, а также ликвидация последствий
кровопотери. Достигнуть этой цели можно с помощью оперативных и
консервативных методов. Тактика ведения пациентки безусловно зависит от
объема кровопотери.
Активное внедрение в гинекологическую практику эндовидеохирургии
безусловно способствует ее применению при ургентных состояниях,
что минимизирует вероятность и число диагностических ошибок. По
мнению Гаспарова А.С. (2009 г.) лапароскопия является основным
методом лечения при любой форме апоплексии яичника, поскольку она
18
https://t.me/med1917
дает возможность надежно остановить кровотечение из яичника,
удалить кровь и сгустки и, таким образом, профилактировать
спайкообразование и уменьшить вероятность рецидива. Только
массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока является
абсолютным противопоказанием к лапароскопии и требует
немедленной лапаротомии [Штыров С.В., 2006 г.].
Другая точка зрения предполагает консервативное лечение при легкой
степени кровопотери [Элибекова О.С., 2006 г.] и связана с исследованием
последствий оперативного лечение на репродуктивное здоровье женщины.
Так, Калинина Е.А. (2005 г.) считает, что любое вмешательство на яичниках
приводит к снижению фертильности как в естественном цикле, так и при
проведении процедуры ЭКО.
Объем возможного оперативного вмешательства:
− Диагностическая лапароскопия
− Коагуляция места разрыва яичника
− Резекция яичника
− Ушивание разрыва яичника
− Аднексэктомия
Нельзя не отметить, что при апоплексии яичника наблюдается
значительное число неоправданных оперативных вмешательств, удельный
вес резекций яичника при этом, по данным разных авторов, варьирует от
5,3% до 59,0%. В то же время репродуктивное здоровье женщин,
перенесших апоплексию яичника, характеризуется достоверным снижением
фертильности и нуждается в длительной реабилитации [Сирота О.М., 2009 г.,
Литвинцева Н.Г., 2004 г., Панкова О.Ю.,1999 г.].
Удельный вес резекции яичника, как наиболее травмирующей орган
операции достигает 59% по результатам исследования 2006 – 2007 гг.
[Кулиш В.А., 2007, Тер-Овакимян А.Э. 2006 г.].
19
https://t.me/med1917
Учитывая крайнюю необходимость сохранения овариального резерва для
выбора тактики ведения может быть предложен следующий протокол
ведения пациенток с апоплексией яичника [Сирота О.М., 2009]:
− У пациенток с подозрением на апоплексию яичника, при стабильных
гемодинамических показателях, отсутствии или слабовыраженных
перитонеальных симптомах, диагностические мероприятия следует начать
с ультразвукового исследования органов малого таза и определения
количества свободной жидкости в позадиматочном пространстве в
миллилитрах.
− При наличии свободной жидкости производится кульдоцентез с
последующей эвакуацией серозно-геморрагической жидкости в
максимальном объеме от ожидаемого по данным УЗИ.
− В случае получения геморрагической жидкости при кульдоцентезе под
контролем УЗИ – необходимо определить объёмную долю эритроцитов
(ОДЭ) в геморрагическом пунктате, подсчитав гематокрит.
− При ОДЭ до 12%, независимо от объёма свободной жидкости в
позадиматочном пространстве показано консервативное лечение
(анальгетики, гемостатическая, противовоспалительная терапия).
− При ОДЭ в геморрагическом пунктате более 12% (не выше 17%) и
количестве свободной жидкости в позадиматочном пространстве, не
превышающем 100 мл, у пациенток с реализованной репродуктивной
функцией после максимальной эвакуации свободной жидкости показана
консервативная тактика ведения с мониторингом УЗИ, показателей
гемодинамики и красной крови в течение 3–5 часов.
− У пациенток virgo при тех же условиях (ОДЭ до 17% и количество
свободной жидкости до 100 мл) – диагностическая лапароскопия.
− В случае ОДЭ более 12% и объёме свободной жидкости в брюшной
полости более 100 мл, а также в случае получения лизированной крови,
20
https://t.me/med1917
независимо от объёма свободной жидкости, показано оперативное
лечение.
Таким образом, дифференцированный подход к проведению УЗИ и
кульдоцентеза у пациенток, поступивших по поводу апоплексии яичника,
определение количества и качества свободной жидкости в позадиматочном
пространстве, исследование геморрагического пунктата на ОДЭ, эвакуация
свободной жидкости позволяют избежать диагностической лапароскопии и
оперативного вмешательства в каждом третьем случае. Резервами
минимизации оперативного вмешательства на яичнике у пациенток с
апоплексией яичника являются:
− повышение ответственности хирурга при выборе объёма операции на
яичнике;
− использование, при наличии условий, более щадящего объема
оперативного вмешательства на яичнике – энуклеации жёлтого тела без
иссечения окружающих тканей;
− дополнительное медикаментозное воздействие на систему гемостаза
пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника с целью
минимизации хирургических вмешательств на яичнике.
В результате этого был разработан алгоритм оперативного лечения
пациенток с геморрагической формой апоплексии (рис. 2).
Для оптимизации оперативного лечения необходимо учитывать: степень
компенсации кровопотери, противопоказания для эндоскопического доступа,
стадию гемостаза в яичнике (остановившееся или продолжающееся
кровотечение), наличие и размер кистозной трансформации жёлтого тела, а
также выраженность деструктивных изменений в стенке кисты.
свыше 5 см и деструктивных изменениях в стенке кисты [Штыров C.B.,
2005].
Резекция яичника показана в случае его кистозной трансформации
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025