Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1657 - файл
.pdf
21
https://t.me/med1917
В случае остановившегося кровотечения показана санационная
лапароскопия.
При продолжающемся кровотечении из яичника и кистозной
трансформации жёлтого тела до 5 см – коагуляция сосудов яичника, в случае
неэффективности – энуклеация жёлтого тела без иссечения окружающих
тканей.
Введение в предоперационном периоде гемостатических препаратов
(этамзилат 12,5% – 2,0 в/в или транексамовая кислота – 250 мг в/в капельно
или струйно) является патогенетически обоснованным мероприятием,
учитывая выявленную у пациенток с геморрагической формой апоплексии
яичника тромбоцитарную дисфункцию, а также повышенный местный
фибринолиз. Противопоказанием для введения этих препаратов являются:
непереносимость, состояние геморрагического шока у пациентки.
На фоне предоперационного применения гемостатических препаратов
отмечено увеличение количества санационных лапароскопий в результате
остановившегося кровотечения из яичника. Помимо этого, коагуляция ложа
жёлтого тела при его энуклеации или резекции яичника носит более
щадящий характер, что способствует минимизации негативного влияния
электроэнергии на ткань яичника [Зуев В.М., 2006, Гребёнкин Б.Е., 2007].
Рис. 2 Выбор объема оперативного вмешательства при апоплексии
яичника [Сирота О.М., 2009].
22
https://t.me/med1917
Рекомендованы следующие этапы эндоскопической операции при
апоплексии яичника:
− остановка кровотечения из разрыва яичника
− коагуляция
− ушивание или резекция яичника
− удаление сгустков крови из брюшной полости
− осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими
растворами
Операцию проводят максимально щадящим для яичника способом, с
сохранением органа! В случае разрыва жёлтого тела беременности его
ушивают. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком
поражающем его ткани.
Лечение апоплексии яичника часто требует хирургического
вмешательства, однако может быть консервативным при отсутствии
признаков внутрибрюшного кровотечения, перитонеальных симптомов,
небольшом объёме жидкости в малом тазу.
Консервативная терапия включает:
23
https://t.me/med1917
− покой
− холод на низ живота
− препараты гемостатического действия
Такое лечение возможно только тогда, когда внутрибрюшное кровотечение
незначительно, то есть соответствует легкой степени кровопотери. Однако
следует повторить, что при консервативном лечении довольно высок риск
образования спаек в малом тазу, в связи с этим - рецидива заболевания, а
также возникает риск бесплодия (в более чем 40% случаев). Как правило,
консервативное лечение рекомендуют при выполненной репродуктивной
функции. Если же женщина хочет в дальнейшем иметь детей, то даже при
легкой форме апоплексии, ей рекомендуется санационная лапароскопия.
Таким образом, при лёгкой форме апоплексии в настоящее время
пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда
женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции.
Если апоплексия яичника диагностирована и вылечена вовремя,
последствия заболевания в основном благоприятны, но всегда имеется
определенный риск рецидива.
Факторы риска рецидива апоплексии яичника:
На сегодняшний день определена прогностическая значимость факторов
риска рецидива апоплексии яичника [Сирота О.М. 2009 г.]:
− высокая степень – проявления геморрагического диатеза, оперативные
вмешательства на придатках матки;
− средняя степень – воспалительные процессы матки и придатков, позднее
менархе, сочетанная экстрагенитальная патология, репродуктивные
потери, клинические маркеры дисплазии соединительной ткани;
− низкая степень – наследственный тромбофилический анамнез.
24
https://t.me/med1917
Реабилитация
Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после
оперативного лечения апоплексии яичника за последние несколько лет
приобрела большую социальную и медицинскую значимость. Это
обусловлено неуклонным ростом количества пациенток после оперативных
вмешательств на яичниках, и высоким процентом нарушений
репродуктивного здоровья в данной группе. Хирургическое вмешательство
на яичниках вызывает посттравматические изменения, обусловленные
нарушением кровообращения и иннервации оперированных яичников.
Гипоксические изменения приводят к дисбалансу в репродуктивной системе,
который проявляется нарушением секреции гонадотропных и стероидных
гормонов. Динамика секреции прогестерона в сыворотке крови
свидетельствует о недостаточности гормональной функции желтого тела в
послеоперационном периоде и восстановлении ее только через 6 – 12
месяцев. Возникающие изменения свидетельствует о необходимости
проведения реабилитационной терапии после оперативного лечения, с целью
нормализации микроциркуляции в оперированном органе. Оптимальным
сроком восстановления репродуктивной функции следует считать 12 месяцев
после хирургического воздействия на яичник [А.Д. Цурканенко, 2010 г.].
Основными принципами ведения пациенток после апоплексии яичника
являются мероприятия, направленные на профилактику спаечного процесса и
временное подавление овуляции путем назначения комбинированных
оральных контрацептивов.
Комплекс реабилитационных мероприятий должен включать [А.Э. ТерОвакимян 2008 г.]:
− ранняя активизацию пациентки, лечебная физкультура, дыхательная
− физиотерапия: магнитотерапия, СМТ (диадинамические токи),
гимнастика;
электрофорез с лонгидазой, цинком, озонотерапия;
25
https://t.me/med1917
− комплексная противовоспалительная терапия;
− гормональная контрацепция, подразумевающая применение
низкодозированных оральных контрацептивов на протяжении не менее
6—9 менструальных циклов после перенесенной апоплексии;
− коррекция микробиоценоза половых путей;
− иммунокоррекция.
По результатам исследования А.Э. Тер-Овакимяна (2008 г.) ранняя
реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших апоплексию
яичника, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после
консервативного лечения и в 84,2% — после оперативного лечения. По
данным В.Е. Радзинского (2006 г.) проведение комплексной
реабилитационной терапии позволило добиться наступления беременности у
данной категории больных в 58,8 % случаев.
Проведенный анализ современных схем реабилитации и комплексной
системы восстановления репродуктивной функции при апоплексии яичника
установил, что важным моментом в выборе тактики лечения больных с
апоплексией яичника является оценка отдаленных результатов лечения и
качества жизни больных, перенесших оперативное лечение по данному
поводу.
Решение этих проблем позволит максимально сохранить репродуктивную
функцию женщины, что является основной задачей хирурга, столкнувшегося
с проблемой острого живота в гинекологической практике.
Стандарт реабилитации женщин после хирургического лечения
гинекологических заболеваний, в основе которого лежит восстановление
двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих
воспалительных заболеваний, иммунокоррекция, восстановление эубиоза
генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная
контрацепция позволяет сохранить и улучшить репродуктивное здоровье и
качество жизни пациенток [В.Е. Радзинский, 2006 г.].
26
https://t.me/med1917
Гормонотерапия комбинированными оральными контрацептивами является
обязательной составляющей реабилитации как с лечебной, так и с
контрацептивной целью. Лечебное воздействие позволяет эффективно
решить вопросы предупреждения нежелательной беременности у данного
контингента больных и в целях профилактики рецидивов апоплексии
яичника в отдаленном послеоперационном периоде. Исследования показали
высокую эффективность применения комбинированных оральных
контрацептивов в комплексной терапии больных после хирургического
лечения [В.Е. Радзинский, 2006 г.].
В то же время, по мнению М. М. Чертовских (2012 г.), прием КОК не влияет
на рецидивы заболевания, а лишь дает временный клинический эффект.
При восстановлении овуляторного цикла вновь могут возникать рецидивы
апоплексии яичника. В соответствии с этим О. М. Сирота (2008 г.)
рекомендует дифференцированный подход при назначении гормональной
терапии, учитывая тромбофилические сдвиги в системе гемостаза в острый
период апоплексии яичника. Дополнением к терапии низко- и
микродозированными эстроген-гестагенными препаратами являются
лекарственные средства, улучшающие церебральную перфузию,
транквилизаторы, диуретики, а также физиотерапевтическое лечение в виде
комбинированного электро-лазеро-магнитного воздействия [Жаркин Н.А.,
2007 г., Пивоварова О. Ю., 2006 г.]. Как альтернатива КОК в некоторых
научных исследованиях обосновывается применение циклической
витаминотерапии в сочетании с гестагенами [Кох Л. И., 2008 г., Ткаченко Л.
В., 2013 г.].
Кроме того, необходимым, по мнению ряда авторов, является воздействие на
центральные звенья репродуктивной системы женщины: назначение
препаратов, улучшающих гемодинамику головного мозга, или воздействие
преформированными факторами, например, транскраниальной
электростимуляцией на эндорфинные структуры головного мозга
27
https://t.me/med1917
[Пивоварова О. Ю., 2006 г., Содномова Н. В., 2008 г., Ткаченко Л. В., 2013
г.].
Указанная реабилитационная терапия приводила к нормализации
показателей кровообращения головного мозга, индекса резистентности в
ранее пораженных овариальных сосудах, а также восстановлению
физиологического двухфазного менструального цикла более чем у 90 %
женщин и снижению частоты рецидива апоплексии яичника до 4 %.
Беременность наступила у 40 % женщин из 52 % планирующих беременность
после проведенной реабилитации.
Учитывая данные о воспалительном процессе как одного из
этиопатогенетических факторов апоплексии яичника, в современной
литературе поднимается вопрос о необходимости антибактериальной
терапии с последующей коррекцией микробиоценоза влагалища как одного
из этапов послеоперационной реабилитации. Проведенные исследования
доказывают зависимость тяжести болезненной овуляции от степени
инфицированности мочеполового тракта, а хирургическая санация брюшной
полости с последующей элиминацией инфекционного агента и устранением
очагов инфекции может способствовать реализации репродуктивной
функции у 75 % пациенток [Страховецкий В. С., 2010 г., Чертовских М. М.,
2012 г.].
По результатам исследований Кравченко Т. Г. ( 2015 г.) установлено:
− Через два менструальных цикла после оперативного лечения апоплексии
яичника обоснованно назначать пелоидотерапию с 5 – 7 дня
менструального цикла путем применения влагалищных грязевых
тампонов с последующим орошением рапой. Курс лечения – 10 процедур,
которые проводятся 4 раза в неделю продолжительностью 30 – 40 минут
при температуре грязи 40˚С.
− Пациенткам с апоплексией яичника и массивной кровопотерей, имеющим
семейный тромбофилический анамнез, осложненное течение
28
https://t.me/med1917
предшествующей беременности (репродуктивные потери, преэклампсию)
рекомендуется исследование системы гемостаза, в том числе на
тромбогенные ДНК-полиморфизмы. При выявлении мутации необходима
консультация гематолога с целью коррекции свертывающей системы
крови, профилактики рецидива заболевания и преконцепционной
подготовки.
− Беременных, имеющих в анамнезе геморрагическую форму апоплексии
яичника, следует относить к группе риска по развитию невынашивания
беременности в первом триместре, преэклампсии и гипотонических
кровотечений в послеродовом периоде.
− Беременным с геморрагической формой апоплексии яичника в анамнезе
рекомендуется проводить исследование гемостаза в каждом триместре.
При увеличении уровня фибриногена, РФМК, Д-димеров, снижении
АЧТВ, протромбинового времени и гиперагрегации тромбоцитов
совместно с гематологом индивидуально решать вопрос о назначении
дезагрегантов, антикоагулянтов.
Анализ современных научных данных показал фрагментарность имеющихся
схем реабилитации и отсутствие комплексной системы восстановления
репродуктивной функции от острого периода апоплексии яичника до периода
преконцепционной подготовки, воздействующей на все патогенетические
звенья, включая систему гемостаза.
Важным моментом в выборе тактики лечения больных с апоплексией
яичника является оценка отдаленных результатов лечения и качества жизни
больных, перенесших оперативное лечение по этому поводу.
Решение этих проблем позволит максимально сохранить репродуктивную
функцию женщины, что является основной задачей хирурга, столкнувшегося
с проблемой острого живота в гинекологической практике.
реализовывать репродуктивную функцию в сроки до двух лет после
Пациенткам, перенесшим апоплексию, необходимо рекомендовать
29
https://t.me/med1917
оперативного вмешательства. В сроки свыше двух лет после оперативного
лечения резко снижается вероятность наступления беременности, что может
послужить поводом для обращения пациенток к вспомогательным
репродуктивным технологиям [А.Э. Тер-Овакимян 2008 г.].
Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в
диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациентки группы риска
должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии
яичника, о необходимости обращения к врачу при появлении первых
симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами
заболевания и его последствиями [В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б.
Манухин, 2009 г.].
Особого внимания заслуживают пациентки с кистами яичников, как
группа риска по возникновению апоплексии яичника, в связи с чем
разработан протокол ведения таких женщин.
Трехэтапное ведение больных с кистами яичников
[Адамян Л.В., В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин, 2009 г.]:
− динамическое наблюдение в течение трёх месяцев,
− противовоспалительная (рассасывающая) терапия,
− по показаниям — применение гормональных препаратов,
− пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной
эхографии,
− пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования
яичников, следует назначать КОК, способствующие профилактике
рецидива кисты.
Пациенткам группы риска показано ультразвуковое исследование органов
малого таза 1 раз в 4 – 6 месяцев с целью своевременной диагностики
ретенционных образований яичника.
30
https://t.me/med1917
Список рекомендованной литературы
1. Жаркин Н. А., Ткаченко Л. В., Кравченко Т. Г., Гриценко И. В.
Апоплексия яичника и ее влияние на репродуктивное здоровье. // Вестник
ВолгГМУ — 2015. — Выпуск 1 (53). — С.10 — 14.
2. Жаркин Н. А. Вагинальная рефлексотерапия: метод. пособие / Н. А.
Жаркин, В. П. Гончаренко, Н. А. Бурова, И. В. Захаров, П. В. Краморенко,
С. Кен-Амоа. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007. — 22 с.
3. Кох Л. И. Морфологические аспекты различных форм апоплексии
яичников / Л. И. Кох, Н. В. Содномова // Актуальные вопросы акушерства
и гинекологии: сб. науч. межрегион. науч.-практ. конференции —
Красноярск, 2008. — С. 55 — 59.
4. Оразмурадова Л. Д., Тер-Овакимян А.Э. Отдаленные результаты
оперативного и консервативного лечения апоплексии яичника // Вестник
РУДН — 2008. — № 1— С. 18 —22.
5. Сирота О. М. Современные подходы к диагностике и лечению апоплексии
яичника: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01. — Омск, 2008. — 24.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025