Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1663 - файл
.pdf
11
11
https://t.me/med1917
четкими, а в редких случаях могут вообще не определятся. По нашим данным,
более чем в трети случаев у больных с перфорацией гнойных образований
придатков матки и разлитым перитонитом симптомы раздражения брюшины
были практически отрицательными, хотя во время операции в свободной
брюшной полости определялось значительное количество жидкого гноя (до 1
л). Эта современная особенность клиники разлитого перитонита у
гинекологических больных, по-видимому, связана со значительным снижением
иммунной реактивности и неспецифической резистентности организма,
обусловленная чаще всего длительно текущий пельвиоперитонит.
Посредством перкуссии определить свободную жидкость (гной) в
брюшной полости удается достаточно редко. Однако постоянным симптомом
развивающегося перитонита является прогрессирующий парез кишечника,
который всегда выявляется при аускультации и рентгенологическом
исследовании. Шумы кишечника могут выслушиваться вначале в виде
отдельных всплесков, а затем исчезают вовсе. Также нарастает вздутие
кишечника и выслушивается пульсация брюшного отдела аорты.
Для реактивной фазы характерны резко выраженные симптомы
раздражения брюшины. Общие реакции выражаются в учащении пульса до
100-120 уд/мин, повышении артериального давления, учащении дыхания,
повышении температуры тела до 38°С, умеренно выраженных токсических
сдвигах в формуле крови. Из других клинических признаков следует отметить
чувство сухости во рту и жажду, свидетельствующие о появлении признаков
обезвоживания организма, тахикардию.
Характерным признаком токсической фазы перитонита является
стихание местных проявлений и превалирование общих реакций, заостренность
черт лица, бледность, малоподвижность, прогрессирующее обезвоживание
организма, что проявляется сухостью слизистых, жаждой, снижением тургора
кожных покровов.
Пульс достигает 120-140 уд/мин, дыхание учащается до 30-36 дыханий в минуту
и становится поверхностным. Диурез снижается до 40 мл/час. Местные
проявления включают снижение болевого синдрома и защитного напряжения
мышц, исчезновение перистальтики и нарастание метеоризма. Происходит
резкое ослабление или исчезновение перистальтических шумов кишечника.
Появляется вздутие живота. Больную беспокоят тошнота, рвота. Слизистая
12
12
https://t.me/med1917
полости рта сухая. Живот вздут. Напряжение передней брюшной стенки при
пальпации и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или даже могут
отсутствовать. Аускультативно перистальтика не определяется. Тахикардия
достигает 140 уд/мин. Артериальное давление нестабильное, может снижаться
до 80-100 мм.рт.ст. и ниже. Одышка достигает 40 и более дыхательных
движений в минуту. Центральное венозное давление падает до 20 мм вод.ст. и
ниже. Диурез составляет не более 30 мл/ч. Вследствие секвестрации крови в
микрососудистом русле и угнетения эритропоэза наблюдается анемия.
Дальнейшее углубление интоксикации приводит к гибели.
Терминальная фаза характеризуется глубокой интоксикацией на грани
обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, прострация, нередко
интоксикационный делирий, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой
деятельности, рвота, падение температуры тела на фоне резкого гнойнотоксического сдвига в формуле крови, бактериемия.
Наиболее грозным осложнением разлитого перитонита является
септический шок. Он возникает в результате одномоментного, массивного
поступления в кровеносное русло микробов и токсинов из брюшной полости и
просвета кишки. Необходимо помнить, что развитие септического шока
возможно в любой из фаз перитонита. Провокационными моментами являются
задержка предоперационной подготовки, неадекватная дезинтоксикационная и
антибактериальная терапия, грубые манипуляции во время санации брюшной
полости.
Инструментальные методы обследования
При пельвиоперитонитах основными эхографическими признаками
являются расширенные, утолщенные вытянутые маточные трубы,
характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости – при
сальпингите; расширенные трубы с жидкостным содержимым – при
пиосальпинксе; объемные одно- или многокамерные образования с
жидкостным содержимым – при тубоовариальных абсцессах; практически у
каждой больной в прямокишечно-маточном пространстве и малом тазу
выявляется скопление жидкости. При пельвиоперитонитах значимость
инструментальных методов исследования возрастает, так как информативность
13
13
https://t.me/med1917
влагалищного исследования снижается из-за выраженной болезненности при
пальпации и напряжения мышц передней брюшной стенки.
Эхографическими критериями перитонита являются:
- наличие свободной жидкости в латеральных каналах брюшной полости и
Дугласовом пространстве, характеризующееся как эхонегативное содержимое
без капсулы, меняющее форму при изменении положения тела;
- наличие большого количества газа и жидкости в перерастянутых петлях
кишечника;
- резкое ослабление или отсутствие перистальтических волн;
- наличие эхонегативных образований с эхопозитивной капсулой и
жидкостным неоднородным содержимым, локализованных в соответствующей
проекции (межкишечно, поддиафрагмально);
- измененные размеры, положение, форма, контуры, толщина стенок матки;
- наличие в полости матки ВМС, различных включений;
- определение в малом тазу образований, локализации их, соотношения с
телом матки;
- визуализация капсулы образования, определения участков истончения
последней, участков, где стенка кишки примыкает к образованию без чёткой
границы;
- оценка внутренней структуры образования, однородности/неоднородности,
наличие в структуре образования секвестров, пузырьков газа;
Рентгенографическое исследование органов брюшной полости
выполняется без контраста и предварительной подготовки желудочнокишечного тракта. Обзорные снимки живота производятся в прямой проекции
в положениях больной стоя и лёжа при задержанном дыхании, после
форсированного выдоха и втягивании живота. Характерным признаком пареза
кишечника, сопровождающего разлитой перитонит, является наличие уровней
жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).
Зачастую, при выраженных клинических проявлениях либо с целью
уточнения диагноза проводится диагностическая лапароскопия с возможным
расширением объема операции до адекватного.
Наряду с традиционными клиническими и лабораторными методами
диагностики применяется разработанный в НИИ скорой помощи им.
И.И.Джанелидзе метод контактной биомикроскопии, используемый
14
14
https://t.me/med1917
интраоперационно, как правило при лапароскопии, а также и в раннем
послеоперационном периоде, через созданный во время лапароскопии порт.
Для выполнения биомикроскопии был использован микрогистероскоп. Метод
прижизненной контактной биомикроскопии позволяет оценить степень
микроциркуляторных расстройств в тонкой кишке и по нему судить о
выраженности воспалительного процесса. Скорость кровотока, степень
агрегации эритроцитов, их диапедез за пределы сосудистой стенки и
количество функционирующих капилляров определяются в баллах и
суммируются. При выраженном нарушении микроциркуляции - максимальный
результат может достигать 11 баллов.
Оценка кровотока проводится в
соответствии с критериями нарушений микроциркуляции в кишечнике по В.Я.
Белому (1981), приведенными в таблице 1.
На основании биомикроскопической оценки состояния
микроциркуляции в стенке тонкой кишки и основных показателей
интоксикации, определяемых при разлитом перитоните, тяжесть расстройств
микрогемодинамики тонкой кишки можно ранжировать на три степени –
легкая степень (до 5 баллов), средняя степень (5-7 баллов), свыше 7 баллов –
тяжелая степень нарушения процесса микроциркуляции в стенке тонкой
кишки.
Динамика изменения микроциркуляции, оцениваемая в баллах,
позволяет контролировать адекватность проводимого лечения и
прогнозировать развитие осложнений. При благоприятном течении
заболевания регистрируется стабильное снижение оценки нарушений
кровотока микрососудистого русла в среднем на 2 балла в сутки.
15
15
Показатели
Характеристика
Оценка в баллах
Скорость кровотока
Поток крови сплошной, отдельные эритроциты
0
Отдельные эритроциты ясно различимы
1
Явное замедление кровотока
2
Прерывистость кровотока
3
Полный стаз
4
Агрегация эритроцитов
Агрегации нет
0
Агрегаты нестойкие, распадающиеся
1
Мелкие агрегаты, проходящие через капилляры
2
Плотность
До 100%
0
До 70%
1
От 70 до 30%
2
Меньше 30%
3
Диапедез эритроцитов
Диапедеза нет
0
Диапедез единичных эритроцитов
1
Выход большого числа эритроцитов
2
https://t.me/med1917
функционирующих
Таблица 1
Критерии нарушений микроциркуляции
в кишечнике по В.Я. Белому (1981).
неразличимы
капилляров
Диагностика перитонита включает в себя не только определение степени
распростра-нения гнойного процесса, но и выявление тяжести интоксикации и
степени полиорганных нарушений. У больных с разлитым перитонитом может
наблюдаться различная степень тяжести синдрома полиорганной
недостаточности.
16
16
Система
Показатель
1 2 3
4
Оксигена-
PaO2/FiO2
< 400
< 300
< 200
< 100
Коагуляция
Тромбоциты,
< 150
< 100
< 50
< 20
Билирубин
Билирубин,
20-32
33-101
102-204
> 204
Cердечно-
Гипотензия
систоли
допамин<
допамин>5
Допамин
Централь-
Шкала ком
13-14
10-12
6-9
< 6
Почки
Креатинин,
110-170
171-299
300-440
440
https://t.me/med1917
Таблица 2
Шкала оценки тяжести полиорганных расстройств SOFA
(Sepsis-related Organ Failure Assessment)
ция
сосудистая
системя
ная
мм Hg
*109/л
ммоль/л
(мг/дл)
или степень
инотропной
поддержки
Глазго, баллы
(1,2-2,9)
ческое
АД < 70
мм
рт.ст.
(2,0-5,9)
5*или
добутамин
любая доза
(6,0-11,9)
или
адреналин
(норадрена
лин)<0.1
или
(> 12.0)
>15 или
адреналин
(норадрена
лин) >0.1
нервная
система
мкмоль/л
(мг/дл) или
олигурия
(1,2-1,9)
(2,0-3,4)
(3.5-4.9)
или
<500
мл/сутки
Примечания: искомый результат получается суммированием баллов,
определенных по каждой из представленных в таблице систем;
* - доза кардиотоника в мг/кг в минуту в течение не менее 1 часа
(>5.0)
или
<200мл/сут
17
17
Методы
клинические
лабораторные
Общеклинический
Биохимический
Общеклинический
Гистологическое
Микробиологическое
Общесоматическое
Гинекологическое
Инструментальные
Вспомогательные
Контактная
УЗИ брюшной полости
и органов малого таза
Рентгенография
Кульдоцентез
Диагностическая
Сбор, хранение,
статистический анализ
https://t.me/med1917
Одной из наиболее часто используемых шкал для оценки синдрома
полиорганной недостаточности является шкала SOFA (табл.1). Она удобна для
определения условий наблюдения и лечения больных с перитонитом. Если
шкала
Если же
SOFA 0 баллов, то пациентка может получать лечение в обычной палате.
SOFA 1 и более баллов, то больная должна наблюдаться и лечиться в
палате интенсивной терапии или в отделении реанимации.
Вся совокупность клинических и лабораторных методов исследования,
применяемых при выявлении гинекологического перитонита, представлена на
рисунке.1
исследования
обследование
обследование
анализ кровии
методы
анализ крови
анализ мочи
биомикроскопия
исследование
исследование
лапароскопия
Рис. 1. Методы диагностики при гнойно-воспалительных заболеваниях матки
и придатков, осложненных перитонитом
18
18
https://t.me/med1917
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРИТОНИТОВ
Тактика лечения гинекологических перитонитов определяется
локализацией первичного очага инфицирования брюшины малого таза и
особенностями распространения воспалительного процесса. В отдельных
случаях при серозных формах воспаления и отсутствии тубоовариальных
образований возможно консервативное лечение пельвиоперитонитов,
включающее в себя следующие основные компоненты: антибактериальную,
инфузионную и дезинтоксикационную терапию, трансфузии компонентов
крови, десенсибилизирующие средства, симптоматическую терапию. При
отсутствии эффекта от лечения в течение 12-24 часов показано хирургическое
лечение. При ухудшении состояния больной и нарастании симптомов
распространения воспаления по брюшине необходимо выполнение экстренного
хирургического вмешательства.
Диагностическая лапароскопия является высоко информативным
методом дифференциальной диагностики пельвиоперитонита с иной ургентной
хирургической или гинекологической патологией. Лапароскопия показана во
всех случаях, когда другими дополнительными инструментальными и
лабораторными методами не удается быстро верифицировать диагноз.
Нередко, особенно у молодых пациенток, клиническая картина не
соответствует тяжести воспалительного процесса, поэтому даже при наличии
симптомов перитонита целесообразно хирургическое лечение начать с
выполнения лапароскопии. Только визуальное обследование внутренних
гениталий при лапароскопии дает достоверное представление о
распространенности воспалительного процесса, объеме деструктивных
изменений и возможности выполнения органосберегающих операций. При
необходимости хирург принимает решение о переходе на лапаротомический
доступ.
хирургическое вмешательство у большинства больных с
пельвиоперитонитами (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, пиовар, гнойный
тубоовариальный абсцесс), как правило, при давности процесса не более 2-3
недель и наличии воспалительного образования в придатках матки размером
не более 6-8 см.
Лапароскопический доступ позволяет выполнить адекватное
19
19
https://t.me/med1917
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТА
При пельвиоперитоните вследствие гнойного процесса придатков
матки лапароскопия является оптимальной лечебно-диагностической
операцией, позволяющей уточнить диагноз, провести забор материала для
бактериологического исследования, выполнить адекватное хирургическое
пособие, а также санацию и дренирование малого таза. Во всех случаях
лапароскопии необходимо проведение общего наркоза или комбинированной
анестезии (длительная эпидуральная анестезия в сочетании с общим наркозом),
причем методом выбора является комбинированная анестезия,
обеспечивающая не только адекватную анестезиологическую защиту, но и
лечебный эффект (купирование пареза кишечника).
Практически во всех случаях гнойное воспаление придатков матки
сопровождается спаечным процессом, вплоть до слипчивого перитонита,
поэтому в начале операции проводится адгезиолизис. Рассечение спаек может
быть произведено тупым и острым путем с последующей коагуляцией
кровоточащих сосудов или же с использованием монополярной коагуляции в
режиме «резка», что приводит к превентивному гемостазу.
При гнойном сальпингите адекватным объемом является оперативного
лечения является адгезиолизис, санация и дренирование малого таза через
боковые проколы в брюшной стенке или кольпотомное отверстие.
В случаях гнойного сальпигоофорита и пельвиоперитонита с
образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном
углублении адекватным пособием считается мобилизация и удаление
осумкованных гнойных придатков, санация, дренирование.
При сформировавшемся в течение длительного времени
пиосальпинксе следует удалить трубу, так как возможность восстановления ее
функции маловероятна, а риск прогрессирования или рецидива гнойнодеструктивного процесса велик.
сохранением интактной яичниковой ткани целесообразно произвести
вылущивание гнойного образования и формирование культи яичника
викриловыми швами. Обязательной является санация полости малого таза
растворами антисептиков (диоксидина, хлоргексидина, слабого раствора
первомура) и адекватное дренирование в течение 2-3 суток после операции.
При пиоваре небольших размеров (до 6-8 см в диаметре) с
20
20
https://t.me/med1917
Показанием к удалению придатков матки служат необратимые гнойнодеструктивные изменения их тканей. При сформировавшемся гнойном
тубоовариальном абсцессе удаление производится путем биполярной
коагуляции связок и сосудов с последующим их пересечением (воронкотазовой связки, собственной связки яичника, маточного отдела трубы,
мезовариума и мезосальпинкса).
Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным
промыванием малого таза и ревизией брюшной полости для исключения
затекания гноя и крови и выведения желательно одной, а лучше двух трубок
для дренирования. Проведение аспирационно-промывного дренирования
показано у больных с тяжелыми формами гнойного воспаления придатков
матки, надо использовать двухпросветные дренажные трубки с последующим
подключение к аспирационной промывной системе.
Активную аспирацию следует проводить при наличии аппарата ОП-1 с
целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации
экссудата. Для этого одну или две двухпросветные трубки из силикона
диаметром 11 мм перфорированным концом вводят в брюшную полость и
выводят наружу через кольпотомическое отверстие (или при отсутствии
условий для кольпотомии, через разрезы в гипогастральных отделах).
Промывание осуществляется введением раствора фурацилина (1:5000) по
узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией с
помощью хирургического отсоса (ОП-01), под давлением 30-50 см водного
столба с периодическим при необходимости струйным промыванием.
При длительном и осложненном течении гнойного воспалительного
процесса придатков матки поражается брюшина малого таза, стенки
кишечника, сальника. Нередко тубоовариальные абсцессы образуют
трудноразделимый «конгломерат» тканей, закрывающий вход в малый таз. На
наш взгляд, при оказании экстренной помощи крайне важно диагностировать
такие клинические ситуации, что позволит своевременно и правильно выбрать
оптимальный вид оперативного вмешательства. Представляется
проблематичным возможность лапароскопического дренирования и
выполнения адекватного объема операции при разлитом гнойном перитоните,
множественных внутрибрюшинных абсцессах, септическом состоянии
больной, больших гнойных тубоовариальных образованиях с вовлечением
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025