Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1209 - файл
.pdf
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Хирургия
пластики пахового канала, немногочисленно. Поэтому необходимо проводить больше клинических исследований
в этой области.
Литература
1. Shakil A., Aparicio K., Barta E., Munez K. Inguinal Hernias: Diagnosis and
Management. Am Fam Physician. 2020;102(8):487–492. PMID: 33064426.
2. Mills J.M., Luscombe G.M., Hugh T.J. Same-day inguinal hernia repair in Australia,
2000-19. Med J Aust. 2022;216(6):303–304. DOI: 10.5694/mja2.51410.
3. Berndsen M.R., Gudbjartsson T., Berndsen F.H. [Inguinal hernia — review].
Laeknabladid. 2019;105(9):385–391. Icelandic. DOI: 10.17992/lbl.2019.09.247.
4. Molegraaf M., Kaufmann R., Lange J. Comparison of self-gripping mesh and sutured
mesh in open inguinal hernia repair: A meta-analysis of long-term results. Surgery.
2018;163(2):351–360. DOI: 10.1016/j. su rg.2017.08.003.
5. Peterman N.J., Li R.L., Kapt ur B.D. et al. Evaluation of Reg ional Geospatial Clusters in
Inguinal Hernia Repair. Cureus. 2022;14(6):e26381. DOI: 10.7759/cureus.26381.
6. Durukan U., Agcaoglu O., Ozoran E. et al. The role of tissue inhibitor of
metalloproteinases in the aetiology of inguinal and incisional hernias. Int Wound J.
2022;19 (6):1502 –1508 . DOI: 10.1111/iw j.13746.
7. Fang Z., Zhou J., Ren F., Liu D. Self-gripping mesh versus sutured mesh in open
inguinal hernia repair: system review and meta-analysis. Am J Surg. 2014;207(5):773–
781. DOI: 10.1016/j.a mjsurg. 2013.08.045.
8. Fajar A., Warsinggih, Syarifuddin E. et al. The relationship between glycine levels
in collagen in the anterior rectus sheath tissue and the onset of indirect inguinal
hernia: A cross-sectional study. Ann Med Surg (Lond). 2021;73:103166. DOI: 10.1016/j.
amsu.2021.103166.
9. Chang H.H., Juan Y.S., Li C.C. et al. Congenital collagenopathies increased the risk
of inguinal hernia developing and repair: analysis from a nationwide population-based
cohort study. Sci Rep. 2022;12(1):2360. DOI: 10.1038/s41598-022-06367-5.
10. The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management.
Hernia. 2018;22:1–165. DOI: 10.1007/s10029- 017-1668-x.
11. Sivaraj D., Fischer K.S., Kim T.S. et al. Outcomes of Biosynthetic and Synthetic
Mesh in Ventral Hernia Repair. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10(12):e4707. DOI:
10.1097/GOX.0000000000004707.
12. Watanobe I., Miyano S., Machida M., Sugo H. Mesh shrinkage after transabdominal
preperitoneal inguinal hernia repair. Sci Rep. 2023;13(1):3894. DOI: 10.1038/s41598023-31088-8.
13. Kaul A., Hutfless S., Le H. et al. Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total
extraperitoneal repair of inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis. Surg
Endosc. 2 012;26(5):1269 –1278. DOI: 10.10 07/s00 464-011-2025-2.
14. Zamkowski M., Ropel J., Makarewicz W. Randomised controlled trial: standard
lightweight mesh vs self-gripping mesh in Lichtenstein procedure. Pol Przegl Chir.
2022;94(6):38–45. DOI: 10.5604/01.3001.0015.7928.
15. Gram-Hanssen A., Laursen J., Zetner D., Rosenberg J. Postoperative outcomes that
matter to patients undergoing ingui nal hernia repa ir: A qualitative study. Surg Open Sci.
202 2;10:76 –82. DOI: 10.1016/j. sopen.2022.07.0 02 .
16. Hakeem A., Shanmugam V. Inguinodynia followi ng Lichtenstein tension-free hernia
repair: a review. World J Gastroenterol. 2011;17(14):1791–1796. DOI: 10.3748/wjg.v17.
i14.1791.
17. Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent postsurgical pain: risk factors and
prevention. Lancet. 2006;367(9522):1618–1625. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)68700-X.
18. Probert S ., Cai W., Iqbal M.R. et al. Chronic Pain as a Complication in Open Ingu inal
Hernia Repair: A Retrospective Study of Consenting Practice in a Single Centre. Cureus.
2022;14(4):e23957. DOI: 10.7759/cureus.23957.
19. Plumb A.A., Rajeswaran G., Abbasi M.A. et al. Contemporary imaging of inguinal
hernia and pain. Br J Radiol. 2022;95(1134):20220163. DOI: 10.1259/bjr.20220163.
20. Loos M.J.A., Roumen R.M.H., Scheltinga M.R.M. Classifying post-herniorrhaphy
pain s yndromes follow ing elective ingui nal hernia repa ir. World J Surg. 20 07; 31(9):1760 –
1765. DOI: 10.1007/s00268-007-9121-4.
21. Baylón K., Rodríguez-Camarillo P., Elías-Zúñiga A. et al. Past, Present and
Future of Surgical Meshes: A Review. Membranes (Basel). 2017;7(3):47. DOI: 10.3390/
membranes7030047.
22. Rod ríguez M., Góme z-Gil V., Pérez-Köhler B . et al. Polymer Hernia Repa ir Material s:
Adapting to Patient Needs and Surgical Techniques. Materials (Basel). 2021;14(11):2790.
DOI: 10.3390/ma14112790.
23. Emral A.C., Anadol A.Z., Kozan R. et al. Comparison of the results of using
a self-adhesive mesh and a polypropylene mesh in open inguinal hernia repair: a
prospective randomized controlled study. Pol Przegl Chir. 2022;94(6):46–53. DOI:
10.5604/01.3001.0 015.7674.
24. Matikainen M., Vironen J., Kössi J. et al. Impact of Mesh and Fixation on Chronic
Inguinal Pain in Lichtenstein Hernia Repair: 5-Year Outcomes from the Finn Mesh
Study. World J Surg. 2021;45(2):459–464. DOI: 10.1007/s00268-020-05835-1.
25. Zwaans W.A.R., Verhagen T., Wouters L. et al. Groin Pain Characteristics
and Recurrence Rates: Three-year Results of a Randomized Controlled Trial
Comparing Self-gripping Progrip Mesh and Sutured Polypropylene Mesh for
Open Inguinal Hernia Repair. Ann Surg. 2018;267(6):1028–1033. DOI: 10.1097/
SLA.0000000000002331.
26. Cantay H., Ezer M., Binnetoglu K. et al. What Is the Effect of Inguinal Hernia
Operat ions on Sexual Fu nctions? Cureus. 2 022;14(4):e24137. DOI: 10.7759/cureus .24137.
27. Ertan T., Keskek M., Kilic M. et al. Recovery of sexual function after scrotal hernia
repair. Am J Surg. 2007;194(3):299–303. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2006.12.040.
28. Tarchi P., Cosola D., Germani P. et al. Self-adhesive mesh for Lichtenstein inguinal
hernia repair. Experience of a single center. Miner va Chir. 2014;69(3):167–176. PMID:
24736447.
29. Andresen K., Burcharth J., Fonnes S. et al. Sexual dysfunction after inguinal hernia
repair with the Onstep versus Lichtenstein technique: A randomized clinical trial.
Surger y. 2017;161(6):169 0–1695. DOI: 10.1016/j.s urg.2016.12.030.
30. Aasvang E.K., Møhl B., Bay-Nielsen M., Kehlet H. Pain related sexual dysfunction after
inguinal herniorrhaphy. Pain. 2006;122(3):258–263. DOI: 10.1016/j.pain.2006.01.035.
31. Shin D., Lipshultz L.I., Goldstein M. et al. Herniorrhaphy with polypropylene mesh
causing inguinal vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospermia.
Ann Surg. 2005;241:553–558. DOI: 10.1097/01.sla.0000157318.13975.2a.
32. Zhang C., Li F., Zhang H. et al. Self-gripping versus sutured mesh for inguinal
hernia repair: a systematic review and meta-analysis of current literature. J Surg res.
2013;185(2):653– 660. DOI: 10.1016/j.jss.2013.07.035.
33. Дыдыкина И.С., Арутюнова Е.В., Коваленко П.С. Есть ли преимущества
укомбинированных анальгезиру ющих средств по сравнению с монотерапией? РМЖ. 2021;7:40–43. [Dydykina I.S., Arutyunova E.V., Kovalenko P.S. Are there
any benefits of combined analgesics compared to monotherapy? R MJ. 2021;7:40–43
(in Rus s.)].
РМЖ, 2023 № 8
19
Хирургия
https://t.me/medicina_free
Хирургия. Урология
Успешное хирургическое лечение пациента
с перфорацией дивертикула двенадцатиперстной
кишки: клиническое наблюдение
К.м.н. И.С. Андреев, Е.В. Шестаков, О.Г. Рабаданов, О.Е. Лисин, профессор С.Е. Каторкин
ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара
РЕЗЮМЕ
Дивертикул — грыжевидное выпячивание стенки полого органа, которое может образоваться в любом отделе желудочнокишечного тракта, начиная с пищевода и заканчивая толстой кишкой. Ввиду редкой встречаемости и отсутствия специфических
клинических проявлений диагностика дивертикулов двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляет собой весьма сложную задачу. Рутинные лабораторные и инструментальные методы диагностики, как правило, не позволяют точно и быстро установить
верный диагноз. Международные стандарты диагностики и лечения пациентов с забрюшинными перфорациями дивертикулов
ДПК не сформированы.
В настоящей работе представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с перфорацией дивертикула ДПК в забрюшинное пространство. Первичная лабораторная и инструментальная диагностика не давала объективной
информации для установления диагноза. Диагностическая лапаротомия также не позволила обнаружить причину патологического состояния. При повторной обзорной рентгенографии органов брюшной полости с водорастворимым контрастом выявлена патология ДПК на забрюшинном участке, что позволило провести эффективное хирургическое лечение с благоприятным
исходом.
Ключевые слова: дивертикул, дивертикулез, двенадцатиперстная кишка, перфорация дивертикула, забрюшинное пространство,
хирургическое лечение, диагностика.
Для цитирования: Андреев И.С., Шестаков Е.В., Рабаданов О.Г., Лисин О.Е., Каторкин С.Е. Успешное хирургическое лечение пациента с перфорацией дивертикула двенадцатиперстной кишки: клиническое наблюдение. РМЖ. 2023;8:20–23.
ABSTRACT
Successful surgery for duodenal diverticulum perforation: case report
I.S. Andreev, E.V. Shestakov, O.G. Rabadanov, O.E. Lisin, S.E. Katorkin
Samara State Medical University, Samara
A diverticulum is a hernia-like protrusion of a hollow organ wall that develops in any part of the gastrointestinal tract (from the esophagus to
the colon). Given its rare occurrence and scarce specific clinical manifestations, the diagnosis of duodenal diverticulum (DD) is very difficult.
Routine laboratory and instrumental tests do not generally provide an accurate and rapid diagnosis. International standards for the diagnosis
and treatment of DD retroperitoneal perforations are lacking.
This paper describes successful surgery for DD perforation into the retroperitoneal space. Primary laboratory and instrumental tests did not
provide objective information to establish a diagnosis. Diagnostic laparotomy failed to detect the cause of the pathologic condition. Repeated
abdominal radiography with water-soluble contrast revealed a duodenal lesion in the retroperitoneal space that allowed effective surgery
with a favorable outcome.
Keywords: diverticulum, diverticulosis, duodenum, diverticulum perforation, retroperitoneal space, surgery, diagnosis.
For citation: Andreev I.S., Shestakov E.V., Rabadanov O.G., Lisin O.E., Katorkin S.E. Successful surgery for duodenal diverticulum perforation:
case report. RMJ. 2023;8:20–23.
ВВедение
Дивертикул — грыжевидное выпячивание стенки полого
органа, которое может образоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), начиная с пищевода и заканчивая толстой кишкой. По строению различают истинные
(определяются все слои полого органа, врожденные) и ложные (отсутствуют мышечный и подслизистый слои, приобретенные) дивертикулы [1]. Дивертикулез — заболевание,
характеризующееся наличием дивертикулов, протекающее
как бессимптомно, так и с различной клинической картиной,
зависящей от характера осложнений заболевания.
Наиболее часто приходится сталкиваться с дивертикулами ободочной кишки, в особенности левых ее отделов. Ди-
вертикулы тонкой кишки встречаются реже и наиболее часто представлены дивертикулом Меккеля [2]. Однако такая
эпидемиологическая картина свойственна представителям
европеоидной расы («западный» тип). Среди представителей монголоидной расы дивертикулы тонкой кишки и дивертикулы правой половины ободочной кишки встречаются гораздо чаще («восточный» тип) [3].
Этиология дивертикулов, в том числе и дивертикулов
двенадцатиперстной кишки (ДПК), до конца не изучена.
Ведущими причинами развития заболевания считают дистрофические изменения мышечного слоя и соединительной ткани стенки кишки, расстройства моторики, различные сосудистые нарушения [4].
20
РМЖ, 2023 № 8
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Хирургия
Клиническая картина дивертикулеза неспецифична.
Чаще всего заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления, как правило, связаны с осложнениями.
Чаще всего дивертикулез осложняется дивертикулитом,
кровотечениями, перфорацией [5].
Диагностика дивертикулеза ДПК представляет собой
весьма нетривиальную задачу, поскольку заболевание редко встречается, а специфические клинические проявления
отсутствуют [6].
Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, варьирует от 0,016 до 22%. Дивертикулы ДПК
встречаются в любом возрасте, но чаще всего у лиц старше 50 лет. Одинаково часто заболевание встречается
как у мужчин, так и у женщин. Чаще дивертикулы ДПК
одиночные, но встречаются и множественные. Частота их
сочетания с дивертикулами тонкой кишки составляет 3%,
толстой — 9,2%, а всего ЖКТ — 1,5% случаев [7].
Именно сложность диагностики дивертикулеза ДПК
стоит на первом месте среди причин летального исхода
или осложнений в ходе лечения.
В настоящей работе представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с перфорацией дивертикула ДПК в забрюшинное пространство.
клиническое наблюдение
Пациентка А., 68 лет, поступила в хирургическое отделение клиники госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ
с жалобами на умеренные боли в эпигастрии, трехкратную рвоту, сухость во рту, общую слабость в течение четырех суток. Нарушение диеты пациентка отрицала.
Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Кожный покров и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. При аускультации легких определяется везикулярное
дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс
на периферических артериях синхронный, ритмичный,
удовлетворительного напряжения и наполнения, частота
пульса 86 уд/мин. Артериальное давление 135/75 мм рт. ст.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Поясничная
область не изменена. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Диурез достаточный.
Status localis: живот при визуальном осмотре умеренно вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной
пальпации живота — болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастрии, при глубокой пальпации — без особенностей. Пальпаторно край печени не выходит из-под реберной дуги. Размер печени при перкуссии
не увеличен, печеночная тупость определяется. Желчный
пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательные. Селезенка при пальпации не определяется. Симптомы раздражения брюшины сомнительные
в эпигастрии. При аускультации перистальтические шумы
выслушиваются, ослаблены. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета. Пальцевое исследование прямой
кишки: сфинктер сомкнут; тонус сфинктера достаточный;
слизистая гладкая, подвижная; на перчатке кал обычной
окраски.
После опроса и осмотра установлен предварительный
диагноз: острый панкреатит (?).
Назначено обследование, которое включало анализ
крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови),
общий анализ мочи, электрокардиографию (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости,
эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), обзорную рентгенографию органов грудной клетки и органов брюшной полости, консультацию терапевта.
Получены следующие результаты обследования:
клинический анализ крови: гемоглобин 123 г/л, эри-
троциты 4,47×1012/л, лейкоциты 12,5×109/л (лимфоциты
0,8×109/л, нейтрофилы 11×103/л), тромбоциты 231×109/л;
общий анализ мочи: плотность 1,015, лейкоциты 25
в поле зрения;
биохимический анализ крови: общий белок 72,1 г/л,
общий билирубин 6,4 мкмоль/л, α-амилаза 100,4 Ед/л,
глюкоза 3,94 ммоль/л, креатинин 60,6 мкмоль/л, мочевина
2,7 ммоль/л, СРБ 541,9 мг/л;
ЭКГ: ритм синусовый, ось сердца вертикальная;
обзорная рентгенография легких: очаговых и ин-
фильтративных изменений нет, синусы свободны, тень средостения без особенностей;
обзорная рентгенография органов брюшной полости
в положении полулежа: уровни жидкости и свободный газ
не выявлены;
УЗИ брюшной полости: свободной жидкости
в брюшной полости не выявлено;
ЭГДС: геморрагический гастрит, бульбит, дуоденога-
стральный рефлюкс.
Пациентка осмотрена ответственным хирургом, рекомендована компьютерная томография (КТ) брюшной
полости с болюсным контрастированием для уточнения
диагноза. По данным проведенного исследования обнаружен свободный газ в брюшной полости и забрюшинном
пространстве (перфорация полого органа?).
Пациентка повторно осмотрена ответственным хирургом совместно с заведующим отделением. Учитывая клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных методов диагностики, принято решение о выполнении
диагностической срединной лапаротомии.
Выполнена верхнесрединная лапаротомия длиной
20 см. В брюшной полости выпот не обнаружен. При ревизии брюшной полости желудок, внутрибрюшная часть ДПК,
печень, желчный пузырь, селезенка, петли тонкой кишки,
ободочная и прямая кишка без патологических изменений.
При пальпации забрюшинное пространство без инфильтративных изменений. В области связки Трейтца определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из стенки начального
отдела тонкой кишки, большого сальника, связки Трейтца. Инфильтрат разделен преимущественно тупым путем.
Отмечается скудное наложение фибрина на стенке начального отдела тощей кишки. Дефектов стенки при ревизии
не обнаружено. Вскрыта сальниковая сумка: поджелудочная железа обычных размеров, интактна, выпота в сальниковой сумке нет. Проба с витальным красителем, введенным через назогастральный зонд (НГЗ), отрицательная.
При интраоперационной ЭГДС с осмотром начальных отделов тощей кишки данных за активное поступление газа
из области инфильтрированной стенки тощей кишки не получено. Взят посев из области инфильтрата. Брюшная полость осушена, дренирована, послойно ушита.
В послеоперационном периоде пациентка находилась
на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), состояние ее не улучшалось.
На 4-е сутки после поступления пациентки в стационар
проведена обзорная рентгенография брюшной полости
РМЖ, 2023 № 8
21
Хирургия
https://t.me/medicina_free
Рис. 1. Вид операционного поля. Выделен участок ДПК
с патологическим процессом
Хирургия. Урология
Рис. 2. Инородное тело, обнаруженное в области перфорации (лавровый лист)
с предварительным введением в НГЗ водорастворимого
контрастного вещества. Отмечено поступление контраста
из просвета ДПК в забрюшинное пространство. Принято решение о релапаротомии.
При ревизии в брюшной полости отмечалось до 150 мл
серозно-геморрагического выпота, полость осушена. Желудок, верхняя часть ДПК, печень, желчный пузырь, селезенка, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка без особенностей. Восходящая ободочная и поперечная
ободочная кишка умеренно раздуты до 6 см, жизнеспособны, перистальтируют. На стенке тощей кишки, на 3 см
дистальнее связки Трейтца (место прохождения верхней брыжеечной артерии), в области ранее обнаруженных
фибриновых наложений, выявлен участок некроза стенки
диаметром приблизительно 5 мм. При дальнейшей мобилизации дуоденоеюнального перехода обнаружен дивертикул горизонтального отдела ДПК с некрозом и перфорацией
стенки (рис. 1). В области перфорации определяется частичка пищи — ломтик лаврового листа (рис. 2). Проведен
интраоперационный консилиум в составе заведующих хирургическими отделениями, заместителя главного врача
по хирургии клиник ФГБОУ ВО СамГМУ, заведующего кафедрой и клиникой госпитальной хирургии СамГМУ.
Учитывая отсутствие распространенного перитонита, ограничение измененного участка дуоденоеюнального
перехода рамером 2,0×1,0 см (некротизированная стенка
кишки с дивертикулом) по итогу консилиума решено выполнить резекцию дуоденоеюнального перехода с формированием анастомоза между нисходящей частью ДПК и тощей кишкой.
Начальный отдел тощей кишки и нижнюю горизонтальную ветвь ДПК дополнительно мобилизовали. Дуоденоеюнальный переход вывели в декстрапозицию. Проведена резекция участка тонкой кишки на протяжении 6,0 см
(рис. 3). Сформирован анастомоз по типу «бок в бок» между нисходящей частью ДПК и тощей кишкой с помощью
аппарата Endo Gia 40 (Medtronic, США). Назоинтестинальный зонд проведен за зону анастомоза. Для предотвращения развития компартмент-синдрома сформирована лапаростома.
Рис. 3. Вид удаленного макропрепарата с перфорированной стенкой.
A — вид макропрепарата со стороны слизистой оболочки; B — вид
макропрепарата: рабочая часть инструмента проведена через участок
перфорации
Для дальнейшего лечения пациентка вновь переведена в ОРИТ. Назначены: интенсивное консервативное
лечение, переливание компонентов крови (свежезамороженная плазма, эритроцитная взвесь) и препаратов
крови (альбумин). Послеоперационный период протекал
с положительной динамикой. На 11-е сутки лечения выполнена ревизия анастомоза — состоятелен, брюшная
стенка ушита послойно.
На 15-е сутки лечения пациентка переведена из ОРИТ
в хирургическое отделение для продолжения лечения.
На 29-е сутки пациентку выписали из стационара в удовлетворительном состоянии.
обсуждение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложность диагностики и лечения такой редкой патологии, как дивертикул ДПК, осложненный перфорацией
в забрюшинное пространство. Стандартные лабораторные и инструментальные методы диагностики, как правило, не позволяют достоверно и быстро установить верный
диагноз. Даже диагностическая лапаротомия не помогла
22
РМЖ, 2023 № 8
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Хирургия
установить причину развивающегося патологического состояния. Вместе с тем необходимо отметить информативность обзорной рентгенографии брюшной полости с предварительным энтеральным введением водорастворимого
контрастного вещества для диагностики такой редкой патологии, как дивертикул ДПК, осложненный перфорацией
в забрюшинное пространство.
С проблемами диагностики перфорации дивертикулов ДПК столкнулись В. Zhong et al. [8]. В статье проанализирован опыт лечения десяти пациентов со спонтанными перфорациями дивертикулов ДПК. Все десять
пациентов поступали в стационар с неоднозначной клинической картиной. Рутинные инструментальные и лабораторные методы диагностики не позволили быстро
установить верный диагноз. По данным КТ истинная
причина патологического состояния была определена
лишь у 20% пациентов. Еще в 20% случаев перфорации
дивертикулов ДПК были обнаружены при эндоскопическом исследовании. У остальных пациентов диагноз был
установлен интраоперационно. Для лечения применяли различные методы. Нескольким пациентам выполнено дренирование забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем или при эндоскопии в сочетании
с антибактериальной и противогрибковой терапией.
Одному пациенту проведена дистальная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру.
Остальным пациентам выполнены различные варианты
дивертикулэктомии и дуоденопластики. Авторы отмечают отсутствие клинических стандартов ведения пациентов с перфорацией дивертикулов ДПК в мировой
практике. Учитывая свой опыт, авторы предложили методику поэтапного лечения пациентов с перфорацией
ДПК. На первом этапе предлагается начать консервативное лечение антибактериальными и противогрибковыми
препаратами в сочетании с декомпрессионным зондированием верхних отделов ЖКТ. В случае неэффективности
консервативных мероприятий авторы считают нужным
дополнить ее дренированием забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем или эндоскопическое дренирование. И лишь при явных признаках перитонита предлагается прибегнуть к открытой операции.
В статье G.M. Farné et al. [9] авторы отмечают редкость
и серьезность такого осложнения дивертикулеза ДПК,
как перфорация. Подчеркнуто, что не следует сразу прибегать к открытой операции (при возможности применения менее радикальных методов лечения).
заключение
Несмотря на разнообразие лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых в рутинной
практике, существуют сложности в своевременной диагностике дивертикула ДПК и связанных с ним осложнений.
При неясной клинической и интраоперационной картине
у пациентов с патологией в верхнем отделе брюшной полости, а также в забрюшинном пространстве необходимо помнить о такой нозологии, как дивертикул ДПК, что позволит
провести дифференциальную диагностику и выбрать верную тактику лечения. Также при сборе анамнеза не следует
забывать о вариабельности эпидемиологии заболеваний ЖКТ
в различных популяциях. Крайне важен анализ каждого клинического наблюдения дивертикулеза ДПК, поскольку до сих
пор не сформированы единые стандарты ведения пациентов
с перфорацией ДПК. Именно поэтому представленное клиническое наблюдение столь актуально и значимо.
Литература
1. Капл унова О.А., Чаплыгина Е.В., Крымшамхалова С.Д., Су ханова О.П. Анатомия забрюшинного пространства. Журнал фундаментальной медицины
и биологии. 2018;2:45–49. [Kaplunova O.A., Chaplygina E.V., Krymshamkha lova
S.D., Sukhanova O.P. Anatomy of the retroperitoneal space. Journal of Fundamental
Medicine and Biology. 2018;2:45–49 (in Russ.)].
2. Хаджибаев Ф.А., Шукуров Б.И., Хошимов М. Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Вестник экстренной медицины. 2014;3:102–107.
[Khadjibaev F.A., Shukurov B.I., Hashimov M. Yukstapapillary duodenal diverticulum.
Bulletin of Emergency Medicine. 2014;3:102–107 (in Russ.)].
3. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. Ю.А. Шелыгина М.:
ГЭОТАР-Медиа; 2015. [Clinical guidelines. Coloproctology. Yu.A. Shelygina eds. M.:
GEOTAR-Media; 2015 (in Russ.)].
4. Левин М.Д., Мендельсон Г., Троян В.В., Коршун З. Кпатогенезу первичных дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Новости хирургии. 2010;18(4):105–112.
[Levin M.D., Mendelson G., Troyan V.V., Korshun Z. To the pathogenesis of primary
diverticula of the duodenum. Novosti Khirurgii. 2010;18(4):105–112 (in Russ.)].
5. Шаймарданов Р.Ш., Фассахова Л.С. Диагностика и лечение осложнений дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Казанский медицинский журнал. 2003;84(2):103–
105. [Shaimardanov R.Sh., Fassakhova L.S. Diagnosis and treatment of complications of
diverticula of duodenum. Kazan Medical Journal. 2003;84(2):103–105 (in Russ.)].
6. Емельянов С.И., Веред ченко В.А., Митичкин А.Е. Опыт применения возможностей современной лучевой диагностики влечении заболеваний органов забрюшинного пространства. Вестник новых медицинских технологий. 2009;16(3):93–96.
[Emelyanov S.I., Veredchenko V.A., Mitichkin A.E. Experience of the use of the modern
radial diagnostics possibilities in treatment of retroperitoneal organs diseases. Journal
of New Medical Technologies. 2009;16(3):93–96 (in Russ.)].
7. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Шубинский В.Д., Тросиненко Г.А. Редкое осложнение дивертикула двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 2006;165:3:84–85. [Glushkov N.I., Gorbunov G.M., Shubinsky V.D., Trosinenko
G.A. A Rare Complication of the Duodenal Diverticulum. Grekov’s Bulletin of Surgery.
2006;165(3):84–85 (in Russ.)].
8. Zhong B., Li Z., Lin Z. et al. Spontaneous perforation of a primary duodenal
diverticulum stepped treatment model: A 10-patient case report. Front Surg.
2022;9:936492. DOI: 10.3389/fsurg.2022.936492.
9. Farné G.M., Lauro A., Vaccari S. et al. Spontaneous Perforated Duodenal Diverticulum:
Wait or Cut First? Dig Dis Sci. 2021;66(9):2876–2880. DOI: 10.1007/s10620-021-07092-1.
РМЖ, 2023 № 8
23
Урология
https://t.me/medicina_free
Хирургия. Урология
Изучение спектра возбудителей неосложненных
инфекций нижних мочевыводящих путей
и их чувствительности к антибактериальным
препаратам в поликлиниках Западного и СевероЗападного округов г. Москвы
К.м.н. А.Р. Геворкян
1
ГБУЗ «ГП № 212 ДЗМ», Москва
2
ФГБУ ДПО «ЦГМА», Москва
3
ГКБ № 67, Москва
1,2
, к.м.н. О.Е. Орлова
3
РЕЗЮМЕ
Проблема неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей (ИНМП) у молодых сексуально активных женщин сохраняет актуальность в силу определенных анатомических и физиологических особенностей. Несмотря на то, что острый эпизод
цистита у небеременных женщин не требует обязательного проведения бактериологического исследования мочи, регулярный
мониторинг возбудителей ИНМП и их антибиотикочувствительности необходим для подбора оптимальной антибактериальной терапии. В статье представлены результаты бактериологического исследования (посевы) мочи пациенток, обратившихся
с симптомами неосложненной ИНМП в амбулаторно-поликлинические учреждения двух административных округов г. Москвы
в период 2021–2022 гг., и проведено сравнение с аналогичными данными, полученными в период 2013–2014 гг. Показано, что лидирующие позиции в структуре возбудителей ИНМП по-прежнему сохраняет Escherichia coli на фоне тенденции к увеличению
доли Enterococcus faecalis. При этом отмечена тенденция к росту резистентности возбудителя к фторхинолонам. В то же время
показана высокая активность против возбудителей ИНМП фосфомицина, нитрофурантоина и цифексима, которая варьирует
в пределах от 90 до 99%.
Ключевые слова: женщины, цистит, антибиотикорезистентность, антибиотикочувствительность, мониторинг, фторхинолоны, фосфомицин.
Для цитирования: Геворкян А.Р., Орлова О.Е. Изучение спектра возбудителей неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей и их чувствительности к антибактериальным препаратам в поликлиниках Западного и Северо-Западного округов г. Москвы.
РМЖ. 2023;8:24–30.
ABSTRACT
Study of the pathogen spectrum concerning uncomplicated lower urinary tract infections and their sensitivity to antibacterial drugs in
outpatient clinics of the Western and North-Western districts in Moscow
A.R. Gevorkyan
1
City Outpatient Clinic No. 212, Moscow
2
Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow
3
City Clinical Hospital No. 67, Moscow
The problem of uncomplicated lower urinary tract infections (LUTI) in young sexually active women remains relevant due to certain anatomical
and physiological patterns. Despite the fact that an acute episode of cystitis in non-pregnant women does not require mandatory urine culture
test, regular monitoring of LUTI pathogens and their antibiotic sensitivity is necessary to select the optimal antibacterial therapy. The article
presents the urine culture test results of patients with uncomplicated LUTI symptoms, who were treated in outpatient clinics of two Moscow
administrative districts in 2021–2022. These results were also compared with similar data obtained in the 2013–2014 period. It was shown
that Escherichia coli still retains a leading position in the structure of LUTI pathogens, in the setting of a tendency to increase the Enterococcus
faecalis proportion. At the same time, there was a tendency to increase the pathogen resistance to fluoroquinolones. Сoincidently, fosfomycin,
nitrofurantoin and cifexim showed high activity against the LUTI pathogens, which varied from 90 to 99%.
Keywords: women, cystitis, antibiotic resistance, antibiotic sensitivity, monitoring, fluoroquinolones, fosfomycin.
For citation: Gevorkyan A.R., Orlova O.E. Study of the pathogen spectrum concerning uncomplicated lower urinary tract infections and their
sensitivity to antibacterial drugs in outpatient clinics of the Western and North-Western districts in Moscow. RMJ. 2023;8:24–30.
ВВедение
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются
наиболее распространенными бактериальными инфекциями у женщин. От 40 до 60% женщин сталкиваются
с ИМП [1–4]. О высокой распространенности ИМП гово-
1,2
, O.E. Orlova
3
рят 8 млн посещений учреждений неотложной помощи
или клиник, 100 тыс. госпитализаций и ежегодные расходы на здравоохранение в размере 3,5 млрд долларов
в США [5]. В течение года после острой ИМП у 27–46%
женщин будет зарегистрирован повторный эпизод ИМП.
24
РМЖ, 2023 № 8
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Урология
По оценкам, от 30 до 44% женщин перенесут повторную
ИМП в течение 6 мес. после их первоначального инфицирования [6].
Примерно у трети женщин ИМП будет диагностирована к 24 годам, а у половины — к 32 годам. Частота ИМП
у женщин составляет 12%, исходя из ежегодных данных
о заболеваемости, предоставляемых самими пациентами.
По результатам когортного исследования, ежегодная заболеваемость ИМП у сексуально активных женщин составляет от 0,5 до 0,7 случая ИМП на человека в год. У 50% женщин на каком-то этапе жизни разовьется по крайней мере
1 эпизод ИМП [7].
«Инфекции мочевыводящих путей» — термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых в моче
выявляется свыше 104 КОЕ/мл и/или микробная инвазия
с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры
до коркового слоя почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа
выделяют цистит, простатит, уретрит и т. д. [8]. Однако инфицирование какой-либо части или участка мочеполовой
системы всегда ассоциируется с риском инвазии бактерий
по всей мочеполовой системе в целом [9, 10].
В структуре ИМП выделяют инфекции нижних (цистит)
и верхних (пиелонефрит) мочевыводящих путей. В свою
очередь цистит может быть неосложненным (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) или осложненным (во всех остальных
случаях). Острый цистит встречается гораздо чаще, чем
пиелонефрит, при этом на каждый эпизод пиелонефрита
приходится от 18 до 28 эпизодов цистита [11, 12].
Основными факторами риска развития острого цистита
у женщин являются:
близость мочеиспускательного канала к заднему
проходу. Это обусловливает сравнительно легкое инфицирование вульвы и периуретральной области бактериями,
в норме колонизирующими прямую кишку;
короткий мочеиспускательный канал, обеспечиваю-
щий сравнительно легкий доступ к мочевому пузырю [3].
У женщин в постменопаузе фактором риска является
отсутствие вагинального эффекта эстрогена [13].
Примерно у 40% женщин с острым циститом наблюдается гематурия, которая не является признаком
осложненной инфекции. Остро возникшая дизурия
у женщин требует исключения других заболеваний,
имеющих схожие симптомы: острого уретрита, вызванного Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
или вирусом простого герпеса, или вагинита, вызванного Candida spp. или Trichomonas vaginalis. При остром
цистите и пиелонефрите в общем анализе мочи всегда
выявляются пиурия и бактериурия. Для диагностики
острого цистита рекомендуется учитывать бактериурию
>102 КОЕ/мл. Проведение бактериологического исследования мочи (выделение чистой культуры возбудителя
и определение чувствительности к антибиотикам) у небеременных женщин с острым циститом не рекомендуется, так как этиология заболевания и антибиотикочувствительность возбудителей хорошо прогнозируются.
Следует отметить, что этот вид инфекции хорошо поддается антибиотикотерапии [8].
Симптомы ИМП вызывают дискомфорт и снижают качество жизни, заболевание является причиной пропусков
учебы и работы, иногда требует госпитализации [4]. В связи
с этим целью терапии пациенток с ИМП является не только
элиминация возбудителя, но и повышение качества жизни,
так как установлено, что симптомы цистита (частота, ургентность, дизурия) отрицательно сказываются на повседневной деятельности [14].
Выбор антибиотика при неосложненных ИМП (НИМП)
проводится в основном эмпирически и должен исходить
из локальных данных о преимущественном возбудителе
и чувствительности уропатогенов к антибактериальным
препаратам. Также при выборе антибиотика учитывают течение заболевания, фармакокинетические и фармакодинамические свойства, биодоступность, безопасность
и переносимость препарата. Считается, что если уровень резистентности к какому-либо антибиотику в регионе
превышает 10–20%, то это является основанием ограничения его использования в качестве эмпирической терапии [15]. В большинстве случаев ИМП возникают из-за
колонизации мочеполового тракта флорой прямой кишки
и промежности. Наиболее распространенные возбудители
ИМП — Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis,
Enterococcus spp. [16]. Пациенты стационара, больные
сахарным диабетом и лица с постоянными катетерами
или с любой формой нарушения иммунитета также могут быть инфицированы Candida spp. E. coli и, возможно,
Klebsiella spp. в подавляющем большинстве случаев вызывают НИМП. Осложненные ИМП, как правило, вызываются гораздо более широким спектром организмов,
что важно, поскольку растет множественная лекарственная
устойчивость, и поэтому конкретные схемы приема антибиотиков будут варьировать [17].
Подходы к лечению острого и рецидивирующего цистита несколько различаются. Ранее лечение острого цистита было направлено на полную эрадикацию возбудителей, теперь целью является также достижение длительного
клинического результата. Согласно данным, полученным
в Москве в период 2010–2011 гг., основными возбудителями острого неосложненного цистита являлись E. coli (81%),
K. pneumoniae (6,9%), Staphylococcus epidermidis (5,2%)
и Enterococcus spp. (5,2%) [18].
Несмотря на наличие нескольких антибактериальных
факторов, таких как рН, концентрация мочевины, осмолярность, различные органические кислоты, содержание солей
в моче, ингибиторы бактериальной адгезии в моче, например белок Тамма — Хорсфолла, мукополисахарид мочевого пузыря, низкомолекулярные олигосахариды, секреторный IgA и лактоферрин, уропатогенные бактерии способны
адгезироваться к уротелию, размножаться и противостоять
защитным механизмам организма, что в конечном итоге
приводит к колонизации и инфицированию мочевыводящих путей [16, 19].
Целью лечения рецидивирующего цистита, помимо
улучшения качества жизни и увеличения безрецидивного
периода (профилактика рецидивов), является профилактика
и лечение осложнений1. При этом история болезни пациента служит единственным, наиболее важным инструментом
для диагностики острого неосложненного цистита, и она
должна подкрепляться тщательным обследованием и анализом мочи. Также важно исключить осложненную ИМП.
1
Клинические рекомендации. Цистит у женщин. 2021. (Электронный ресурс.) URL: http://disuria.ru/_ld/10/1014_kr21N30mz.pdf (дата обращения: 01.09.2023).
РМЖ, 2023 № 8
25
Урология
https://t.me/medicina_free
Хирургия. Урология
Триметоприм/сульфаметоксазол в течение 3 сут может быть эффективен, но во многих странах высок уровень резистентности микроорганизмов к данной комбинации. Так, в исследовании D.F. Baenas et al. [20]
с использованием 580 образцов мочи от пациенток
с ИМП было показано, что устойчивость E. coli к триметоприму/сульфаметоксазолу составила 28,6%. В определенных клинических ситуациях могут применяться цефалоспорины I поколения. Нитрофурантоин является хорошим
выбором при НИМП, но он обладает бактериостатическим, а не бактерицидным действием и должен применяться в течение 5–7 дней. Фторхинолоны не являются
предпочтительными, за исключением сложных инфекций,
в том числе затрагивающих предстательную железу [7].
Следует особо отметить введенные в 2019 г. ограничения
использования фторхинолонов в связи с их побочными
эффектами2.
Фосфомицина трометамол одобрен в качестве препарата первой линии для однократной терапии неосложненного
цистита у женщин.
Цель исследования: изучить структуру возбудителей
НИМП и их чувствительность к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам у пациентов поликлинических учреждений.
Материал и Методы
В исследование включали амбулаторных пациенток,
обратившихся к урологам четырех амбулаторно-поликлинических центров Западного (2021–2022 гг.) и Северо-Западного (2022 г.) административных округов г. Москвы.
В качестве источника данных использовались амбулаторные карты (данные, представленные в единой медицинской
информационно-аналитической системе).
Критерии включения:
небеременные женщины старше 18–40 лет с клини-
ческой картиной инфекции нижних мочевыводящих путей
(острый или обострение хронического цистита);
наличие бактерий в титре более >103 КОЕ/мл при положительном тесте на присутствие лейкоцитов в моче ИЛИ
наличие бактерий в титре более >105 КОЕ/мл при любом результате теста на присутствие лейкоцитов в моче.
Материалом для исследования являлась средняя порция утренней свободно выпущенной мочи, полученная
после тщательного туалета наружных половых органов.
Материал доставляли в единую микробиологическую лабораторию в стерильных, герметично закрытых, небьющихся контейнерах с борной кислотой в качестве ингибитора роста бактерий на этапе транспортировки.
Посев проводили на хромогенную питательную среду для возбудителей уроинфекций и колумбийский агар
с добавлением 5% бараньей крови («Биомедия», Россия).
Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом на среде Мюллера — Хинтона. При выявлении штамма с множественной устойчивостью тест
на антибиотикочувствительность повторяли на автоматическом бактериологическом анализаторе Vitec (Франция).
Оценку результатов теста на антибиотикочувствительность проводили на основании международного стандарта
EUCAST версии года тестирования.
результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных пациенток составил 26
лет. В 2021 г. в Западном административном округе (ЗАО)
проведено 2375 бактериологических исследований мочи,
из которых положительными были 1005 (42,3%), в 2022 г.
проведено 2509 посевов, 1074 (42,8%) из которых —
с положительным результатом.
В 2021 г. наиболее частым возбудителем являлась
E. coli, которая была выявлена в 51,6% случаев, далее
по структуре в нисходящем порядке следовали E. faecalis
(13,0%), Klebsiella spp. (11,4%), Streptococcus agalactiae
(5,2%) и Proteus spp. (4,6%). На долю других возбудителей
пришлось менее 15%. Нужно отметить, что 6,8% изолятов
E. coli и 2,6% изолятов K. pneumoniae являлись продуцента-
ми β-лактамаз расширенного спектра действия.
В 2022 г. наиболее частым уропатогеном оказалась E. coli, которая была выявлена у 51% пациентов,
E. faecalis был выделен у 15,7% пациентов, Klebsiella spp. —
у 12,7%, Proteus mirabilis — у 5,2%, S. agalactiae — у 4%.
На долю других возбудителей пришлось 11,4%.
Для оценки динамики спектра основных возбудителей НИМП мы сравнили данные, полученные ранее в ЗАО
г. Москвы, с данными, полученными в 2022 г. Диагностически значимой бактериурией считалось выявление бактерий
в моче в титре более 104 КОЕ/мл.
В 2013 г. из 2232 исследований 840 (37,6%) имели положительный результат, в 2014 г. общее количество анализов составило 2719, из них 1145 (42,1%) — с положительным результатом.
В 2013 г. E. coli выявлена у 47,1% пациентов,
Klebsiella spp. — у 15%, Proteus spp. и E. faecalis — у 10,7
и 10,4% соответственно, совокупная частота выявления
остальных возбудителей составила 16,8%. За 2014 г. данные
существенно не отличались: E. coli выявлена у 53,3% пациентов, Klebsiella spp. — у 11,8%, Proteus spp. и E. faecalis —
у 11,6 и 10,7% соответственно, остальные возбудители —
у 12,6%. В 2013–2014 гг. S. agalactiae не рассматривался
отдельно, а входил в общую группу возбудителей с частотой выделения до 12,6% [9].
При сравнении структур возбудителей НИМП в 2014
и 2022 гг. выявлены тенденции к изменению частоты выделения E. faecalis (10,7 и 15,7% соответственно) и Proteus spp.
(11,6 и 5,2% соответственно).
Чувствительность к антибиотикам определялась
для всех клинически значимых микроорганизмов, выделенных при посевах мочи. Для практики клинициста наиболее
значимым является исследование антибиотикорезистентности E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp. как основных
возбудителей неосложненных форм внебольничных ИМП.
В целом в 2014 г. на антибиотикочувствительность было
проведено 1145 исследований, в 2022 г. — 1074 исследования. Учитывая доминирующее положение E. coli в структуре возбудителей неосложненных форм внебольничных
ИМП, этот уропатоген представляет наибольший интерес для мониторинга антибиотикорезистентности в 2021
и 2022 гг. (см. рисунок).
У E. coli повысилась устойчивость к ряду антибиотиков,
например к ампициллину. В то же время в 2013–2014 гг.
наиболее эффективным препаратом для лечения инфекций, вызванных E. сoli, был фосфомицина трометамол
2
European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics. Quinolone
and fluoroquinolone Article-31 referral, 2019. (Electronic resource.) https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/quinolone-fluoroquinolone-article-31-referraldisablingpotentially-permanent-side-effects-lead_en.pdf] (access date: 25.06.2023).
26
РМЖ, 2023 № 8
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Урология
А
Amoxicillin/Clav. Acid 4:1
Amoxicillin/Clavulanic Acid
Ampicillin/Sulbactam 8 mg
Ceftolozane/Tazobactam
Nitrofurantoin (Urine)
Piperacillin/Tazobactam
Trimetoprim/Sulphamethoxazole
Amikacin
Ampicillin
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefuroxime (axetil)
Ciprofloxacin
Colistin
Ertapenem
Fosfomycin
Gentamicin
Imipenem
Levofloxacin
Meropenem
Nitrofurantoin
Tigecycline
Tobramycin
0 20 40 60 80 100 120
В
Amoxicillin/Clav. Acid 4:1
Amoxicillin/Clavulanic Acid
Nitrofurantoin (Urine)
Piperacillin/Tazobactam
Trimetoprim/Sulphamethoxazole
Бактериофаг коли-протейный
Секстафаг (Пиобактериофаг поливалентный)
Amikacin
Ampicillin
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Ciprofloxacin
Colistin
Ertapenem
Fosfomycin
Gentamicin
Imipenem
Levofloxacin
Meropenem
Nitrofurantoin
Tigecycline
Tobramycin
0 20 40 60 80 100 120
R — устойчивый S — чувствительный I — сомнительный
Рисунок. Антибиотикограмма E. coli за 2021 г. (А) и за 2022 г. (В)
РМЖ, 2023 № 8
27
Урология
https://t.me/medicina_free
Таблица 1. Чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам в 2014 и 2022 гг. в ЗАО г. Москвы
Хирургия. Урология
Возбудитель
E. coli 98,7% 99% 83% 95% 87,7% 90% 91% 64%
Klebsiella spp. 69% 61% – – 22% 30% 19% 17%
Proteus spp. – 63% – – 80,5% 76% 82% 51%
®
(Монурал
), что согласуется с данными литературы: высокая (96,1%) чувствительность E. coli к фосфомицину была
показана в 2010 г. в исследовании F.M.E. Wagenlehner et
al. [21]. В 2022 г. препарат также сохранил высокую активность в отношении этого возбудителя (табл. 1).
Фосфомицина трометамол Нитрофурантоин Цефиксим Левофлоксацин
2014 г. 2022 г. 2014 г. 2022 г. 2014 г. 2022 г. 2014 г. 2022 г.
Таблица 2. Структура возбудителей НИМП в 2022 г.
в ЗАО и СЗАО г. Москвы
Возбудитель СЗАО ЗАО
E. coli 56,3% 51,0%
Однако если на втором месте по активности в 2013–
2014 гг. был представитель фторхинолонов левофлоксацин, то уже в 2021 г. это место занимает представитель
нитрофуранов нитрофурантоин. Левофлоксацин уступил также цефиксиму и амоксициллину / клавулановой
Klebsiella spp. 14,2% 12,7%
E. faecalis 16,5% 15,7%
Proteus spp. 5,51% 5,2%
кислоте. При НИМП на протяжении всего периода наблюдения отмечается высокая частота выделения штаммов
E. coli, резистентных к ампициллину (см. рисунок).
С целью сравнения спектра основных возбудителей
S. agalactiae 5,64% 4,0%
Остальные возбудители 1,9% 11,4%
НИМП и чувствительности к ним антибактериальных препаратов полученные данные в ЗАО сопоставили с показателями по Северо-Западному округу (СЗАО) г. Москвы
за 2022 г. (табл. 2, 3). В 2022 г. в СЗАО общее количество
анализов составило 2416, из них 1169 (48,4%) с положительным результатом.
В рамках проспективного исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных
ИМП в различных субпопуляциях пациентов — ДАРМИС
(2010–2011 гг.) были проанализированы 903 внебольничных штамма уропатогенов. Общая доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 80,5%, из них
E. coli — 63,5%, K. pneumoniae — 8,9%, P. mirabilis — 3,5%,
Enterobacter spp. — 2,1%, другие — 2,5%. Кроме того,
в структуру возбудителей ИМП входили: E. faecalis —
6,6%, Staphylococcus spp. — 6,2%, P. aeruginosa — 3,1%,
другие — 3,7%. Наибольшей активностью в отношении
E. coli обладали фосфомицин (98,5%), нитрофураны
(98,2%) и цефтибутен (92,7%); в отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae — фосфомицин
(92,1%), цефтибутен (88,5%) и нитрофураны (86,4%). Чувствительными к цефиксиму были 87,5% штаммов E. coli
и 82,1% всех штаммов Enterobacterales. У взрослых отмечалась высокая частота выделения штаммов E. coli,
резистентных к ампициллину (46,6%), амоксициллину/
клавуланату (41,7%), фторхинолонам — ципрофлоксацину (20,1%) и левофлоксацину (19,5%) [22]. В исследовании
ДАРМИС-2018 (2017–2018 гг.) в субпопуляции взрослых энтеробактерии составили в общей сложности 90,6%
от всех выделенных бактериальных возбудителей в субпо-
пуляции взрослых, наиболее часто встречались E. coli
(71,3%) и K. pneumoniae (11,7%). В отношении основного
уропатогена (E. coli) максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин
(97,7%) и нитрофурантоин (98,1%). Высокая частота резистентности штаммов E. coli была зарегистрирована к ампициллину (57,7%), амоксициллину/клавуланату (43,0%)
и триметоприму/сульфаметоксазолу (36,9%). Отдельно
следует обратить внимание на низкую (60,6%) чувствительность изолятов E. coli к ципрофлоксацину, которая
оказалась существенно ниже результатов, полученных 7
лет назад (79,9%). По сравнению с предыдущим исследованием ДАРМИС статистически значимо снизилась чувствительность E. coli к цефалоспоринам: к цефепиму — 76,5%,
цефиксиму — 74,6%, цефотаксиму — 75,0%, цефтазидиму — 76,1% и цефтибутену — 79,5% [23].
Анализируя данные, полученные в ЗАО, можно отметить, что данные по структуре возбудителей НИМП совпадают с данными исследований ДАРМИС 2010–2011
и 2017–2018 гг. Основным возбудителем НИМП на протяжении периодов исследований является E. coli с долей
53,3% в 2014 г. и 51,0% в 2022 г. (ДАРМИС 2018 г. — 71,3%).
Однако доля, которую занимает E. faecalis по ЗАО —
10,7% в 2013 г. и 15,7% в 2022 г., — более чем в 1,5 раза
выше по сравнению с результатами исследований
ДАРМИС 2010–2011 гг. — 5% и 2017–2018 гг. — 6,6%, несмотря на увеличивающуюся долю данного возбудителя.
Интересно, что подтверждением роста в структуре возбудителей доли E. faecalis являются данные, полученные
Таблица 3. Чувствительность E. сoli к антимикробным препаратам в 2022 г. в ЗАО и СЗАО г. Москвы
Административный округ Фосфомицина трометамол Нитрофурантоин Цефиксим Левофлоксацин
Северо-Западный 98,7% 93% 91% 61%
Западный 99% 95% 90% 64%
28
РМЖ, 2023 № 8
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025