Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1209 - файл
.pdf
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Patients and Methods: this open, prospective, controlled, randomized study included 67 patients (43 women) aged 41–73 years with KellgrenLawrence grade 3 knee OA and grade 2 functional joint impairment without any joint diseases before knee OA onset. Patients were divided into
two groups: the control group (n=35) and study group (n=32). All patients received NSAIDs (celecoxib, diclofenac, meloxicam) in a standard
daily dosage at study entry. The study group patients additionally received parenteral CS (a course of 25 injections for 50 days over 2 months)
before TKR. Biosamples of SB, femoral and tibial articular cartilage (AC), and joint capsule collected during TKA were examined (macroscopic
assessment of the synovial membrane, histology and semi-quantitative histochemistry of AC using the Kraus-modified Mankin score and
OARSI grading system). TNF-α, IL-6, and IL-1β levels in the synovial fluid were measured at baseline and during surgery.
Results: IL-1β and TNF-α concentrations in the synovial fluid at baseline and during surgery did not differ significantly between the groups.
High levels of IL-6 were detected in the synovial fluid of the control group patients who received NSAIDs before TKR. Meanwhile, a significant
decrease in IL-6 levels in the synovial fluid of the study group patients was revealed. A reduction in inflammation severity and angiogenesis
in the synovial membrane and SB by the time of TKR was reported in the study group in the setting of adaptive morphological restructuring
in all SB layers. In the control group, severe exudative inflammation and angiogenesis in the synovial membrane and SB secondary to hyaline
cartilage degeneration were reported.
Conclusion: our findings allow us to recommend parenteral CS in the established effective and safe regimen for 2 months before TKR to
improve immediate and long-term functional surgical outcomes based on the detailed mechanism of action with respect to angiogenesis and
SB remodeling.
Keywords: osteoarthritis, subchondral bone, angiogenesis, remodeling, targeting, chondroitin sulfate.
For citation: Minasov T.B., Sarvilina I.V., Lila A.M., Gromova O.А., Nazarenko A.G., Zagorodniy N.V. Subchondral bone remodeling and
angiogenesis in decompensated osteoarthritis: evolution of therapeutic targeting. RMJ. 2023;8:8–14.
Хирургия
ВВедение
Остеоартритом (ОА) страдают 7% населения мира,
треть из которых — люди старше 65 лет, что составляет
около 500 млн человек; с 1990 по 2019 г. этот показатель
вырос на 48% [1, 2]. В 2021 г. общая заболеваемость ОА
в Российской Федерации (РФ) выросла на 2% и составила
3287,4 случая на 100 тыс. населения (3 806 414 человек),
с наиболее высокой общей заболеваемостью в Южном
(5947,1 на 100 тыс. населения) и Северо-Западном (4374,8
на 100 тыс. населения) федеральных округах [3]. Необходимость в проведении тотального эндопротезирования
коленного сустава (ТЭКС) увеличивается во всем мире,
в том числе в РФ, и декомпенсированная форма (сумма баллов по скрининг-системе — 25–39) ОА КС [4] — основное показание к его выполнению [5].
При ОА поражаются все ткани сустава, включая суставной хрящ (СХ), субхондральную кортикальную и трабекулярную кость с аномальным ремоделированием, синовиальную оболочку, воспаление которой приводит к отеку,
синовиту и боли [6]. Ангиогенез и воспаление синовиальной мембраны являются тесно связанными процессами
в патогенезе ОА [7, 8].
Процесс ремоделирования субхондральной кости (СК)
в суставах при ОА является реакцией адаптации к прогрессирующему разрушению СХ, первоначально возникающей
для поддержания гомеостаза суставных тканей. Понимание механизма ремоделирования СК при ОА способствует
прогрессу в разработке перспективных методов лечения
ОА на его ранней стадии [9], а также выбору лекарственных средств со структурно модифицирующим эффектом
с целью их применения в периоперационном периоде после ТЭКС и улучшения исходов операции [10].
Ангиогенез в синовиальной мембране — результат дисбаланса между проангиогенными (фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), основной фактор роста фибробластов
(bFGF), фактор роста нервов (NGF), ангиопоэтин (Ang-1),
матриксная металлопротеиназа (ММП) 2) [11–14] и антиангиогенными факторами (ингибитор роста эндотелия
сосудов (VEGI), тромбоспондин (TSP-1 и -2)) [15], и интерлейкин (ИЛ) 1β вызывает этот дисбаланс.
Хондроитина сульфат (ХС) — основной компонент внеклеточного матрикса СХ, участвует в поддержании его
эластичности и устойчивости к нагрузке и является одной
из наиболее часто используемых молекул для базисной терапии ОА. В клинических исследованиях и метаанализах
продемонстрированы терапевтические преимущества ХС
в отношении уменьшения боли, улучшения функциональной активности в суставах и снижения потребления нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или
ацетаминофена пациентами с ОА [16–18]. Для этого препарата описано несколько механизмов действия [19, 20],
при этом вопрос о точном механизме действия ХС остается
открытым [21]. Оценка возможного влияния ХС на ангиогенные процессы в синовиальной оболочке при ОА и связанный процесс ремоделирования СК должна привести
к лучшему пониманию механизмов его действия и фармакологических эффектов [22, 23]. Оценка эффектов ХС в отношении неоангиогенеза и связанного ремоделирования СК
у пациентов с декомпенсированной формой ОА и показаниями к ТЭ имеет большое значение, так как интенсификация
этих патологических процессов связана со снижением эффективности ТЭ, обусловленным неконтролируемой болью
после операции, воспалением, остеолизом с асептической
нестабильностью протеза, оссификацией, инфицированием, артрофиброзом, с прогрессированием ОА в контралатеральном суставе в связи с нагрузкой на него в раннем послеоперационном периоде и в периоде реабилитации [24].
Цель исследования: изучение влияния ХС в парентеральной форме (Хондрогард®) на процессы неоангиогенеза
и ремоделирования СК у пациентов с декомпенсированной
формой ОА КС при проведении ТЭКС.
Материал и Методы
Настоящее исследование является частью открытого
проспективного контролируемого рандомизированного
исследования, выполненного в ООО «МЦ «Новомедицина»
(Ростов-на-Дону, протокол № 1/02 от 01.02.2022), ФГБОУ
ВО БГМУ Минздрава России, ООО «Башкирский НИИ травматологии и ортопедии» (Уфа, протокол № 3 от 01.02.2022)
с учетом критериев включения и невключения пациентов
(n=67, из них 43 женщины, в возрасте от 41 года до 73
лет) с рентгенологическими признаками ОА III стадии
по Kellgren — Lawrence оперируемого сустава и ОА II стадии контралатерального сустава [25]. Дизайн и протокол
исследования представлены в наших предыдущих публика-
РМЖ, 2023 № 8
9
Хирургия
https://t.me/medicina_free
циях [23, 26]. Все пациенты получали НПВП (целекоксиб,
диклофенак, мелоксикам) в стандартной суточной дозе
при включении в исследование и в дальнейшем были разделены на контрольную группу (КГ; n=35) и основную группу (ОГ; n=32), в которой в дополнение к НПВП пациенты
получали парентеральную форму ХС (Хондрогард®, ЗАО
«ФармФирма «Сотекс», Россия): первые 3 дня внутримышечно в дозе 100 мг/сут; 4–25 инъекций в последующие
дни в дозе 200 мг/сут каждые 48 ч продолжительностью 50
дней за 2 мес. до проведения ТЭКС.
Методика операции ТЭКС [27], методы и временные точки исследования уровней биомаркеров в крови (ультрачувствительный С-реактивный белок (СРБ), фактор некроза
опухоли α (ФНО-α), ИЛ-6, лептин, остеокальцин, ММП-3
и ММП-13, склеростин), морфологический анализ биообразцов СК, СХ бедренной и большеберцовой костей,
суставной капсулы c детальным описанием интенсивности
неоангиогенеза в тканях, оценка выраженности синовита
[28, 29] и тяжести ОА по Шкале полуколичественной гистохимической оценки состояния хряща по H. Mankin (1971)
в модификации V.B. Kraus et al. [30, 31] и Шкале оценки гистопатологии хряща OARSI (2006) [32] также представлены
в наших более ранних этапных публикациях [23, 26].
Забор синовиальной жидкости (СЖ) проводили в стерильную пробирку на визите 0 во время пункции сустава
и хирургического вмешательства для исследования концентрации ИЛ-1β, ФНО-α и ИЛ-6 методом ИФА (набор реагентов ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия).
Выполнена оценка синовиальной оболочки по степени
выраженности изменений макроскопических параметров
(степени 0; 0,5; 1) [28, 32].
Методы статистической обработки полученных данных
подробно описаны нами ранее [26].
Хирургия. Урология
результаты исследоВания
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
с оценкой интенсивности боли по ВАШ, KOOS, индексу
WOMAC, функциональной недостаточности в суставах
по индексу Лекена, шкале WOMAC, детальное описание гистоархитектоники гиалинового хряща бедренной и большеберцовой костей, полученного в момент выполнения ТЭКС,
в КГ (значительные участки деструкции в поверхностной
и глубокой зонах, деформированные остеоны в промежуточной зоне, участки с дистрофическими изменениями
на границе с костью и в глубокой зоне хряща) и ОГ (признаки адаптивной перестройки с регенератами и колонкообразными структурами с активным синтезом гликозаминогликанов) представлены в работах [23, 26].
Исследование гиалинового хряща дополнительно выявило у пациентов с ОА в КГ значительное количество капиллярных петель в хрящевой ткани со стороны СК (рис. 1).
Дополнительная оценка морфологии СХ бедренной
и большеберцовой костей пациентов ОГ выявила вместе
с признаками его адаптивной перестройки отсутствие признаков неоангиогенеза (рис. 2).
Макроскопическая оценка синовиальной оболочки
у пациентов КГ показала воспаление 1-й степени с выраженной гиперваскуляризацией и пролиферацией гипертрофированных и гиперемированных ворсин (рис. 3) с высокоуровневым синовитом (7 баллов) по шкале GSS [23, 26].
Макроскопическая оценка синовиальной оболочки у пациентов ОГ показала наличие реактивной синовиальной
Рис. 1. Неоангиогенез в основных зонах СХ пациентов
КГ: со стороны СК (А), в глубокой зоне (B), в промежуточной зоне (C), в поверхностной зоне (D). ×125.
Здесь и на рис. 2, 3: окраска гематоксилином и эозином
10
РМЖ, 2023 № 8
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Хирургия
Рис. 2. Суставной хрящ КС с элементами адаптивной
перестройки (А, С) в сочетании с участками дистрофии
(C), интенсивной выработкой межклеточного вещества
хондроцитами (B) и формированием изогенных групп
хондроцитов в глубокой зоне (D) у пациентов ОГ. ×125
Рис. 3. Синовиальная мембрана КС у больных ОА контрольной (А) и основной (В) групп. ×250.
A — полнокровие сосудов на фоне хронического экссудативного
воспаления; B — посткапиллярные венулы
оболочки (степень 0,5), ворсинки имели нормальную морфологию или были несколько утолщены, сосудистая сеть
не видна из-за потери прозрачности (см. рис. 3) с низкоуровневым синовитом по шкале GSS (3 балла) [23, 26].
Следовательно, прием курса препарата Хондрогард
до выполнения ТЭКС сопровождался ограничением процесса неоангиогенеза в синовиальной мембране, что способствовало уменьшению выраженности синовита при ОА
КС и, вероятно, ограничению патологического ремоделирования СК.
При сравнительном полуколичественном анализе морфологии СХ пациентов КГ выявлена выраженная структурно-функциональная трансформация СХ с существенным
увеличением баллов по шкалам Mankin и ОARSI. Прием ХС
в парентеральной форме за 2 мес. до ТЭКС сопровождался
значимым снижением баллов по шкале Mankin — 9 [8; 10]
против 11,5 [10;13] в КГ (р<0,0001, U-критерий Манна —
Уитни), а также существенным снижением баллов по шкале
OARSI — 2 [2; 3] против 3 [2; 4] в КГ (p=0,002, U-критерий Манна — Уитни).
На предшествующем этапе исследования мы обнаружили статистически значимое снижение уровня всех лабораторных показателей крови, за исключением существенного
увеличения концентрации остеокальцина, на визитах 1 и 2
у пациентов, принимавших Хондрогард® до ТЭКС, при сравнении с динамикой данных параметров в КГ у пациентов,
принимавших НПВП до ТЭКС [26], что свидетельствовало
о противовоспалительных и структурно-модифицирующих эффектах ХС, связанных с влиянием ХС на неоангиогенез и ремоделирование СК.
®
РМЖ, 2023 № 8
11
Хирургия
обсуждение
1. Листок-вкладыш информация для пациентов лекарственного препарата Хондрогард, РУ ЛП-N (000042)-(РГ-RU) от 19.03.2020 2. Согласно данным баз ООО «Ипсос Комкон» PrindexТМ «Мониторинг назначений
врачей», проведенному во втором квартале 2023 года, препарат Хондрогард занимает первое место в назначениях врачами 16 специальностей амбулаторно-поликлинического звена лекарственных препаратов с
МНН Хондроитина сульфат в инъекционной форме выпуска. Так на препарат Хондрогард приходится 56% из всех назначений лекарственных препаратов с МНН Хондроитина сульфат в инъекционной форме
выпуска, выполненных 4195 врачами врачами 16 специальностей (кардиологи, гастроэнтерологи, дерматологи, неврологи, урологи, гинекологи, пульмонологи, аллергологи, эндокринологи, психиатры, педиатры,
отоларингологи, офтальмологи, ревматологи, хирурги, терапевты, в том числе врачи общей практики) амбулаторно-поликлинического звена в крупных городах России ( Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Нижний
Новгород, Новосибирск, Самара, Ростов-на-Дону, Воронеж, Казань, Уфа, Омск, Пермь, Челябинск, Волгоград, Ярославль, Красноярск, Краснодар, Саратов, Иркутск), принявших 391566 пациентов и выполнивших
843023 назначений за 7 рабочих дней; 3. Торшин И.Ю., Лила А.М., Наумов А.В., Кочиш А.Ю., Алексеева Л.И.,Таскина Е.А., Сарвилина И.В., Галустян А.Н., Громов А.Н., Хаджидис А.К., Васильева Л.В., Евстратова
E.Ф., Удовика М.И., Громова О.А. Метаанализ к линических исследований эффективности лечения остеоартрита препаратом Хондрогард. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная Фармакоэкономика и
Фармакоэпидемиология. 2020; 13 (4): 388–399. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2020.066; 4. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2), Клинические
рекомендации МЗ РФ «Гонартроз», https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/667_1; 5. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1), Клинические рекомендации МЗ РФ «Коксартроз»,
https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/666_1; 6. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая боль у пациентов пожилого и
старческого возраста». – 2020. – 122 с. URL: r.rosminzdrav.ru/#!/recomend/616_1; 7. Уровень у бедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). Клинические рекомендации МЗ РФ «Падения
у пациентов пожилого и старческого возраста». – 2020. – 80 с. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/600_2.
7
БРЕНД №1
в назначениях врачами
среди инъекционных препаратов
Хондроитина сульфата
2
Реклама
https://t.me/medicina_free
Хирургия. Урология
По результатам исследований мы не наблюдали значимых различий концентрации ИЛ-1β и ФНО-α в СЖ у пациентов КГ и ОГ (см. таблицу). ИЛ-6 в большой концентрации
выявлялся в СЖ пациентов КГ, при выраженном снижении
его содержания в СЖ пациентов ОГ (см. таблицу).
Таким образом, данные клинических, морфологических и лабораторных методов исследования СХ, синовиальной оболочки и биологических жидкостей у пациентов
с ОА КС III рентгенологической стадии и функциональной
недостаточностью суставов 2-й степени в КГ и ОГ до и после ТЭКС позволили сделать вывод о наличии противовоспалительного и структурно-модифицирующего эффектов
ХС в парентеральной форме (Хондрогард
®
), связанных
с механизмами его влияния на неоангиогенез в синовиальной мембране и со стороны СК.
Выявленные закономерности в изменении параметров макроскопической оценки синовиальной оболочки, полуколичественной гистологической оценки
и гистоархитектоники СХ и морфологической характеристики синовиальной мембраны, в изменении лабораторных биомаркеров воспаления и структурных изменений
в СХ и синовиальной оболочке, в СЖ и крови у пациентов
Таблица. Содержание цитокинов в синовиальной жидкости у пациентов основной и контрольной групп до и в ходе
операции, M±SD (min–max)
Этап
исследования
До операции
В ходе операции
До операции
В ходе операции
До операции
В ходе операции
КГ
(n=35)
ИЛ-1β, пг/мл
0,05±0,1
(0,0–0,2)
0,05±0,1
(0,0–0,2)
ИЛ-6, пг/мл
117,4±57,1
(40,0–212,0)
111,5±50,6
(45,0–190,0)
ФНО-α, пг/мл
0,66±0,9
(0,0–2,9)
0,56±0,89
(0,0–2,8)
с ОА КС III рентгенологической стадии и функциональной недостаточностью суставов 2-й степени в КГ и ОГ
до и в ходе операции, после проведения ТЭКС подтвердили тот факт, что неконтролируемый ангиогенез является
критическим событием синовиального воспаления и ремоделирования СК при ОА [33].
Существенное уменьшение концентрации ИЛ-6 в СЖ
и крови в ходе операции у пациентов с ОА КС, получавших
ХС перед проведением ТЭКС, и дальнейшее снижение его
уровня в крови при выписке пациента из стационара и через 3 мес. после операции обусловливают уменьшение интенсивности боли и воспаления при отсутствии экспрессии
ИЛ-1β и ФНО-α в СЖ, значимом снижении уровня ФНО-α
и СРБ в крови пациентов ОГ, что соответствует результатам
зарубежных исследований [34, 35].
Значимое снижение концентрации ИЛ-6 в крови при выписке пациента из стационара и через 3 мес. после операции
и ИЛ-6 в СЖ во время операции у пациентов с ОА КС, получавших ХС перед проведением ТЭКС, в совокупности с данными об ограничении ангиогенеза в синовиальной мембране и СК в ОГ, вероятно, свидетельствуют об одновременном
снижении экспрессии доминантного проангиогенного фактора VEGF, связанного с синовиальным ангиогенезом [36].
Одновременно с уровнем VEGF, возможно, уменьшается
продукция в крови, синовиальной мембране и СК проангиогенных факторов и факторов роста нервных волокон — bFGF [37], NGF [38], Ang-1 [39] — и увеличивается
экспрессия в таргетных суставных тканях антиангиогенных
факторов — TSP-1 [40], TSP-2 [41] и VEGI [42], что отражает смещение баланса антиангиогенных факторов, ограничивающих неоваскуляризацию и иннервацию при приеме
ХС (Хондрогард
Увеличение уровня склеростина приводит к замедлению костного обмена при ОА, что доказано в исследовании [43]. Курс терапии ХС до проведения операции ТЭКС
приводил к существенному уменьшению концентрации
склеростина в крови пациентов. Следовательно, прием
Хондрогарда до проведения ТЭКС ограничивает тормо-
®
).
зящее влияние склеростина на Wnt/β-катенин-сигнальную систему, способствует усилению пролиферации
и дифференцировки остеобластов с устранением остеокластогенеза, ремоделирования СК с активным неоангиогенезом [44].
Снижение уровня склеростина в крови при приеме ХС
до проведения ТЭКС связано со стабилизацией в крови
уровня остеокальцина, являющегося маркером костного ремоделирования, и интенсификацией образования
остеобластов в контралатеральном суставе, уменьшением
дестабилизации хрящевой ткани со стороны СК, достаточной минерализацией костного матрикса и ограничением
неоангиогенеза через ангиостатический фактор хемокиновый лиганд 9 (Cxcl9) [45, 46].
Курс терапии Хондрогардом у пациентов с ОА КС
до проведения ТЭКС сопровождался существенным снижением концентрации факторов воспаления и катаболических факторов в СХ (лептина, ММП-3) с уменьшением интенсивности разрушения СХ в контралатеральном суставе
и увеличением остеобластогенеза со снижением выраженности неоангиогенеза, что подтверждается данными других
исследований [47, 48]. Одновременно мы отметили значимое снижение уровня ММП-13 в крови, которое сопровождается уменьшением распада коллагена II типа и аггрекана в СХ контралатерального сустава, а также замедлением
процессов патологического ремоделирования СК обоих КС
[49, 50]. Снижение уровня ММП-13 и провоспалительных
цитокинов ФНО-α и ИЛ-6 в крови лежит в основе ограничения неоангиогенеза, деградации экстрацеллюлярного матрикса в СХ, воспаления в синовиальной оболочке
и ремоделирования в СК [51].
Следовательно, новые данные, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать применение препарата
Хондрогард
®
в эффективном режиме, согласно медицинской инструкции, за 2 мес. до выполнения операции ТЭКС
с целью ограничения неоангиогенеза и патологического ре-
ОГ
(n=32)
0,04±0,1
(0,0–0,2)
0,03±0,05
(0,0–0,1)
119,9±54,8
(43,0–204,0)
81,9±36,9
(32,0–147,0)
0,54±0,72
(0,0–2,5)
0,47±0,67
(0,0–2,0)
U-тест;
2
p
0,00; 0,94
0,00; 0,25
0,27; 0,79
2,2; 0,03
0,24; 0,81
1,96; 0,06
12
РМЖ, 2023 № 8
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Хирургия
БРЕНД №1
в назначениях врачами
среди инъекционных препаратов
Хондроитина сульфата
2
1. Листок-вкладыш информация для пациентов лекарственного препарата Хондрогард, РУ ЛП-N (000042)-(РГ-RU) от 19.03.2020 2. Согласно данным баз ООО «Ипсос Комкон» PrindexТМ «Мониторинг назначений
врачей», проведенному во втором квартале 2023 года, препарат Хондрогард занимает первое место в назначениях врачами 16 специальностей амбулаторно-поликлинического звена лекарственных препаратов с
МНН Хондроитина сульфат в инъекционной форме выпуска. Так на препарат Хондрогард приходится 56% из всех назначений лекарственных препаратов с МНН Хондроитина сульфат в инъекционной форме
выпуска, выполненных 4195 врачами врачами 16 специальностей (кардиологи, гастроэнтерологи, дерматологи, неврологи, урологи, гинекологи, пульмонологи, аллергологи, эндокринологи, психиатры, педиатры,
отоларингологи, офтальмологи, ревматологи, хирурги, терапевты, в том числе врачи общей практики) амбулаторно-поликлинического звена в крупных городах России ( Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Нижний
Новгород, Новосибирск, Самара, Ростов-на-Дону, Воронеж, Казань, Уфа, Омск, Пермь, Челябинск, Волгоград, Ярославль, Красноярск, Краснодар, Саратов, Иркутск), принявших 391566 пациентов и выполнивших
843023 назначений за 7 рабочих дней; 3. Торшин И.Ю., Лила А.М., Наумов А.В., Кочиш А.Ю., Алексеева Л.И.,Таскина Е.А., Сарвилина И.В., Галустян А.Н., Громов А.Н., Хаджидис А.К., Васильева Л.В., Евстратова
E.Ф., Удовика М.И., Громова О.А. Метаанализ к линических исследований эффективности лечения остеоартрита препаратом Хондрогард. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная Фармакоэкономика и
Фармакоэпидемиология. 2020; 13 (4): 388–399. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2020.066; 4. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2), Клинические
рекомендации МЗ РФ «Гонартроз», https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/667_1; 5. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1), Клинические рекомендации МЗ РФ «Коксартроз»,
https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/666_1; 6. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая боль у пациентов пожилого и
старческого возраста». – 2020. – 122 с. URL: r.rosminzdrav.ru/#!/recomend/616_1; 7. Уровень у бедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). Клинические рекомендации МЗ РФ «Падения
у пациентов пожилого и старческого возраста». – 2020. – 80 с. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/600_2.
РМЖ, 2023 № 8
Реклама
7
13
Хирургия
https://t.me/medicina_free
Хирургия. Урология
моделирования СК в контралатеральной нижней конечности при увеличении нагрузки на нее в послеоперационном
периоде, а также в оперированном суставе с целью предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.
заключение
Таким образом, данные нашего исследования свидетельствуют о том, что благоприятный эффект ХС в парентеральной форме (Хондрогард®) в отношении клинических,
морфологических и лабораторных маркеров прогрессирования ОА может быть обусловлен его антиангиогенными свойствами и является новым направлением таргетирования ОА. Ограничение исследования в реальной
клинической практике связано с недостаточным объемом
полученных данных, что требует проведения дальнейших
исследований, посвященных детализации механизма развития антиангиогенного эффекта препарата Хондрогард®
при ОА с учетом такого инструмента, как «анализ ценности
данных».
Конфликт интересов
Статья опубликована при поддержке компании ЗАО «ФармФирма «Сотекс». В статье выражена позиция авторов, которая может отличаться
от позиции компании ЗАО «ФармФирма «Сотекс». Авторы несут полную
ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми
авторами.
Литература
1. Hunter D., March L., Chew M. Osteoarthritis in 2020 and Beyond: A Lancet Commission. Lancet. 2020;396(10264):1711–1712. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32230-3.
2. Hunter D., Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745–1759.
DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30417-9.
3. Чилилов А.М., Оськов Ю.И., Зеленова О.В., Абрамов С.И. Анализ эпидемиологических показателей остеоартрозов поданнным форм государственного статистического наблюдения запериод 2017–2021 гг. вРоссийской Федерации. Современные проблемы здра воохранения имедицинской статистики. 2023;2:123–142.
[Chililov A.M., Oskov Yu. I., Zelenova O.V., Abramov S.I. Analysis of epidemiological
indicators of osteoarthritis according to the given forms of state statistical observation
for the period 2017–2021 in the Russian Federation. Current problems of health care
and medical statistics. 2023;2:123–142 (in Russ.)]. DOI:DOI: 10.24412/2312-2935-20232-123-142 .
4. Дубровин Г.М., Лебедев А.Ю. Прогнозирование и профилактика развития
посттравматического гонартроза привнутрисуставных переломах костей коленного сустава. Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова. 2018;(12):106–110.
[Dubrovin G.M., Lebedev A.Yu. Prediction and prevention of the development of
post-traumatic gonarthrosis in intra-articular fractures of the knee joint. Khirurgiya.
Zhurnal im. N.I.Pirogova. 2018;(12):106–110 (in Russ.)].
5. Зонова Е.В., Каратеев А.Е. Обоснованный подход квыбору нестероидных противовоспалительных препаратов приостеоартрите. Современная ревматология.
2018;12(4):47–53.
[Zonova E.V., Karateev A.E. A sound approach to choosing nonsteroidal antiinf lammatory drugs for osteoarthritis. Modern R heumatology Journal. 2018;12(4):47–
53 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1996-7012-2018-4-47-53.
6. Goldring M., Goldring S. Osteoarthritis. J Cell Physiol. 2007;213(3):626–634. DOI:
10.1002/jcp.21258.
7. Haywood L., McWilliams D., Pearson C. et al. Inf lammation and angiogenesis in
osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2003;48(8):2173–2177. DOI: 10.1002/art.11094.
8. Walsh D., Bonnet C., Turner E. et al. Angiogenesis in the synovium and at the
osteochondral junction in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(7):743–751.
DOI: 10.1016/j.joca. 2007.01.020.
9. Zhu X., Chan Y., Yung P. et al. Subchondral Bone Remodeling: A Therapeutic Target
for Osteoarthritis. Front Cell Dev Biol. 2021;8:607764. DOI: 10.3389/fcell.2020.607764.
10. Торшин И.Ю., Минасов Т.Б., Загородний Н.В. идр. Периоперационна я подготовка к эндопротезированию: потенциал хондроитина сульфата и глюкозамина
сульфата. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2022;15(1):162–169.
[Torshin I.Yu., Minasov T.B., Zagorodniy N.V. et al. Perioperative pharmacotherapy
for endoprosthetics: potential of chondroitin sulfate and glucosamine sulfate.
FARMAKOEKONOMIKA. Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology.
2022;15(1):162–169 (in Russ.) DOI: 10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2022.136.
11. Papetti M., Herman I. Mechanisms of norma l and tumor-derived angiogenesis. Am J
Physiol Cell Physiol. 2002;282(5):C947–C970. DOI: 10.1152/ajpcell.00389.2001.
12. Nico B., Mangier i D., Benagiano V. et al. Nerve g rowth factor as an ang iogenic factor.
Microvasc Res. 2008;75(2):135–141. DOI: 10.1016/j.mvr.2007.07.004.
13. Suri C., Jones P., Patan S. et al. Requisite role of angiopoietin-1, a ligand for the TIE2
receptor, during embryonic angiogenesis. Cell. 1996;87(7):1171–1180. DOI: 10.1016/
s0 092- 8674(0 0)81813-9.
14. Pepper M. Role of the matrix metalloproteinase and plasminogen activator-plasmin
systems in angiogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21(7):1104–1117. DOI:
10.1161/hq0701.093685.
15. Yu J., Tian S., Metheny-Barlow L. et al. Modulation of endothelia l cell growth arrest
and apoptosis by vascular endothelial growth inhibitor. Circ Res. 2001;89(12):1161–1167.
DOI: 10.1161/hh2401.101909.
16. Hochberg M. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee
osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials
of 2-year duration. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18 Suppl 1:S28–31. DOI: 10.1016/j.
joc a.2010.02.016.
17. Торшин И.Ю., Лила А.М., Наумов А.В. и др. Метаанализ клинических исследований эффективности лечения остеоартита препаратом Хондрогард. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.
2020;13(4):388–399.
[Torshin I.Yu., Lila A.M., Naumov A.V. et al. Meta-analysis of clinical trials of
osteoarthritis treatment effectiveness with Chondroguard. FARMAKOEKONOMIK A.
Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology. 2020;13(4):388–399 (in
Russ.)]. DOI: 10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2020.066.
18. Reginster J.-Y., Veronese N. Highly purified chondroitin sulfate: a literature review
on clinical efficacy and pharmacoeconomic aspects in osteoarthritis treatment. Aging
Clin Exp Res. 2021;33(1):37–47. DOI: 10.1007/s40520-020-01643-8.
19. Monfort J., Pelletier J., Garcia-Giralt N., Martel-Pelletier J. Biochemical basis of
the effect of chondroitin sulphate on osteoarthritis articular tissues. Ann Rheum Dis.
2008;67(6):735–740. DOI: 10.1136/ard.2006.068882.
20. Martel-Pelletier J., Kwan Tat S., Pelletier J. Effects of chondroitin sulfate in the
pathophysiology of the osteoarthritic joint: a narrative review. Osteoarthritis Cartilage.
2010;18 Suppl 1:S7–11. DOI: 10.1016/j.joc a.2010.01.015.
21. Lauder R. Chondroitin sulphate: a complex molecule with potential impacts on a
wide range of biological systems. Complement Ther Med. 2009;17(1):56–62. DOI:
10.1016/j.cti m. 2008.08.004.
22. Lambert C., Mathy-Hartert M., Dubuc J. et al. Characterization of synovial
angiogenesis in osteoarthritis patients and its modulation by chondroitin sulfate.
Arthritis Res Ther. 2012;14(2):R58. DOI: 10.1186/ar3771.
23. Минасов Т.Б., Лила А.М., Назаренко А.Г. идр. Морфологические проявления
действия высокоочищенного хондроитина сульфата у пациентов с декомпенсированной формой остеоартрита коленных суставов. Современная ревматология.
2022;16(6):55–63.
[Minasov T.B., Lila A.M., Nazarenko A.G. et al.Morphological reflection of highly
purified chondroitin sulfate action in patients with decompensated form of knee
osteoarthritis. Modern R heumatology Journal. 2022;16(6):55–63 (in Russ.)]. DOI:
10.14412/1996-7012-2022-6-55-63.
24. Anijs Th., Wolfson D., Verdonschot N., Janssen D. Population-based effect of total
knee arth roplasty alignment on si mulated t ibial bone remodeling. J Mech Behav Biomed
Mater. 2 020;111:104014. DOI: 10.1016/j.jmbbm.2020.10 4014.
25. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum
Dis. 1957;16(4):494–502. DOI: 10.1136/ard.16.4.494.
26. Сарвилина И.В., Минасов Т.Б., Лила А.М. идр. Обэффективности парентеральной формы высокоочищенного хондроитина сульфата врежиме периоперационной подготовки кэндопротезированию коленных суставов. РМЖ. 2022;7:7–16.
[Sarvilina I.V., Minasov T.B., Lila A.M. et al. On the efficacy of the parenteral form of
highly purified chondroitin sulfate in the mode of perioperative preparation for total
knee arthroplasty. RMJ. 2022;7:7–16 (in Russ.)].
27. Ranawat C., Dorr L., Inglis A. Total hip arthroplasty in protrusio acetabuli of
rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(7):1059–1065. PMID: 7430191.
28. Ayral X. Diagnostic and quantitative arthroscopy: quantitative arthroscopy.
Baillieres Clin Rheumatol. 1996;10(3):477–494. DOI: 10.1016/s0950-3579(96)80045-8.
29. Krenn V., Morawietz L., Burmester G.-R. et al. Synovitis score: discrimination
between chronic low-grade and high-grade sy novitis. Histopatholog y. 2006;49:358–364.
DOI: 10.1111/j.1365-2559.200 6.02508 .x.
30. Mankin H. Biochemical and metabolic aspects of osteoarthritis. Orthop Clin North
Am. 1971;2(1):19–31. PMID: 4940528.
31. Kraus V., Huebner J., DeGroot J., Bendele A. The OARSI histopathology
initiative — recommendations for histological assessments of osteoarthritis in t he
guinea pig. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18 Suppl 3(Suppl 3):S35–S52. DOI: 10.1016/j.
joc a.2010.0 4.015.
32. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина; 1990. [Avtandilov
G.G. Medical morphometry. M.: Meditsina; 1990 (in Russ.)].
33. Bonnet C., Walsh D. Osteoarthritis, angiogenesis and inf lammation. R heumatology
(Oxford). 2005;44(1):7–16. DOI: 10.1093/rheumatology/keh344.
34. Mertens M., Singh J. Biomarkers in arthroplasty: a systematic review. Open Orthop
J. 2011:5:92–105. DOI: 10. 2174/1874325001105010 092.
35. Pearle A., Scanzello C., George S. et al. Elevated high-sensitivity C-reactive protein
levels are associated with local inf lammatory findings in patients with osteoarthritis.
Osteoar thritis Car tila ge. 2007;15:516–523. DOI: 10.1016/j.joca. 2006.10.010.
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
14
РМЖ, 2023 № 8
Хирургия. Урология
ВВедение
https://t.me/medicina_free
Хирургия
Открытая ненатяжная герниопластика:
преимущества и недостатки
К.м.н. Н.Г. Кульченко
Российский университет дружбы народов, Москва
РЕЗЮМЕ
В передней брюшной стенке человека есть слабые анатомические места, которые при стечении обстоятельств создают предпосылку для образования грыжи. Среди грыж передней брюшной стенки паховые грыжи наиболее часто встречаются у мужчин. Ненатяжная герниопластика с применением сетчатого имплантата в настоящее время является «золотым стандартом» лечения
паховых грыж. Сетка используется для укрепления ослабленной стенки пахового канала. Важное условие применения сетчатых
имплантатов — это надежная фиксация сетки, чтобы она оставалась на месте и не смещалась во время процесса заживления.
Применение сетчатых имплантатов значительно повысило качество выполняемой операции. Однако стойкие послеоперационные
боли в паху и дискомфорт после ненатяжной герниопластики могут существенно повлиять на качество жизни и привести к потере трудоспособности мужчины. В данном обзоре литературы обсуждены основные послеоперационные осложнения после пластики паховой грыжи с использованием сетчатых имплантатов различного химического состава. Как правило, основными причинами хронической боли в паху и сексуальной дисфункции были повреждения пахового нерва (невропатическая причина) и сдавление
сеткой (как инородным предметом) нервных окончаний семенного канатика (неневропатическая причина). Современные технологии, позволяющие использовать сетчатые имплантаты для укрепления стенки пахового канала, с одной стороны, значительно
снизили частоту рецидивов данного заболевания, но с другой стороны, вызывая «чувство инородного тела», провоцируют развитие синдрома хронической боли, сексуальной и репродуктивной дисфункции.
Ключевые слова: паховая грыжа, грыжесечение, ненатяжная герниопластика, пластика с использованием сетки, время операции,
полипропиленовая сетка, самофиксирующая сетка, сексуальные дисфункции, мужское бесплодие, хроническая боль.
Для цитирования: Кульченко Н.Г. Открытая ненатяжная герниопластика: преимущества и недостатки. РМЖ. 2023;8:15–19.
ABSTRACT
Open tension-free hernioplasty: advantages and disadvantages
N.G. Kulchenko
RUDN University, Moscow
Weak points in the anterior abdominal wall are prerequisites for hernias through a set of circumstances. Among anterior abdominal wall
hernias, inguinal hernias are most common in men. Tension-free mesh repair is the "gold standard" for inguinal hernias. The mesh is used
to strengthen the weakened wall of the inguinal canal. An important condition for the use of mesh is its secure fixation so that it remains
in place and does not move during healing. Mesh implants have significantly improved the quality of surgical interventions. However,
persistent groin pain and discomfort after tension-free hernioplasty significantly affect the quality of life and lead to disability. This paper
reviews major postoperative complications after inguinal hernia repair using meshes of various chemical compositions. Typically, the
main causes of chronic groin pain and sexual dysfunction are inguinal nerve damage (neuropathic cause) and compression of spermatic
cord nerves with mesh (non-neuropathic cause). Current technologies with the use of meshes to strengthen the inguinal canal wall have
significantly reduced the recurrence rate, but provoke chronic pain, sexual and reproductive dysfunction by causing a "foreign body
sensation", on the other hand.
Keywords: inguinal hernia, hernia repair, tension-free hernioplasty, mesh repair, operation time, polypropylene mesh, self-fixing mesh,
sexual dysfunctions, male infertility, chronic pain.
For citation: Kulchenko N.G. Open tension-free hernioplasty: advantages and disadvantages. RMJ. 2023;8:15–19.
Паховая грыжа представляет собой выпячивание содержимого брюшной полости через слабое место в нижней трети брюшной стенки. Паховые грыжи являются распространенным заболеванием у лиц мужского пола, риск
возникновения которого составляет около 27% [1]. У мужчин паховая грыжа возникает в 8–10 раз чаще, чем у женщин [2, 3].
Появление паховой грыжи представляет собой многофакторный процесс, который зависит от анатомических
особенностей участков передней брюшной стенки, внутрибрюшного давления, синтеза коллагена [4]. У людей часть
передней брюшной стенки имеет слабые места: в пупочной
области, в паховой области, в области линии Дугласа и спигелиевой линии. В любом из этих мест могут появляться грыжи. Причем среди грыж, которые появляются в подчревной области, примерно 96% — это паховые грыжи, 20%
из них — двусторонние [1].
В норме в брюшной полости поддерживается
постоянное положительное давление 2–20 мм рт. ст.
Мышцы брюшной стенки способствуют повышению внутрибрюшного давления во время дефекации, мочеиспускания и дыхания. Также это давление может повышаться
до 150 мм рт. ст. во время кашля и рвоты. В норме перед-
РМЖ, 2023 № 8
15
Хирургия
https://t.me/medicina_free
Хирургия. Урология
няя брюшная стенка противостоит чрезмерному повышению внутрибрюшного давления, что приводит к постоянной нагрузке на ткани этой области. Считается, что частое
и чрезмерное повышение давления внутри брюшной полости является фактором, способствующим развитию грыж,
в том числе и паховых [5]. Также паховая грыжа может
появиться в результате единичного подъема тяжелого
предмета, но более частым патогенетическим фактором
для формирования паховой грыжи является повторяющееся механическое напряжение [5].
Современные исследования нацелены на изучение роли
соединительной ткани в процессе развития грыжи [6, 7].
Известно, что коллаген (типов I, II и III), являясь основным компонентом биомеханической прочности соединительной ткани, выполняет роль каркаса. Коллаген типа I
является зрелым, образует толстые коллагеновые фибриллы и обеспечивает хорошую механическую прочность по сравнению с более тонкими коллагеновыми
волокнами типа III [6]. Такая прочность коллагена типа I
в основном обусловлена наличием межмолекулярных
и внутримолекулярных ковалентных связей, возникающих
в результате гидроксилирования и гликозилирования лизина и гидроксилизина соответственно. Следовательно, прочность соединительной ткани, из которой состоят фасции
и апоневрозы передней брюшной стенки, существенно зависит от количества и соотношения коллагена типов I и III.
Нарушение баланса между содержанием коллагена типов I
и III приводит к снижению прочности на растяжение и механической стабильности плотной соединительной ткани,
что вызывает слабость передней брюшной стенки и образование грыжи [8]. Замечено, что нарушение метаболизма
коллагена передается по наследству, это является причиной образования паховой грыжи в молодом возрасте, а также основной причиной рецидива заболевания [9].
Большинству мужчин с паховыми грыжами требуется
хирургическое лечение. В соответствии с международными рекомендациями по лечению паховых грыж иссечение грыжи с использованием сетчатых имплантатов
является стандартным методом лечения паховых грыж
у мужчин [10]. Процедура включает в себя наложение сетки
на стенку пахового канала с целью укрепления ослабленных тканевых структур передней брюшной стенки. Часто
для доступа к элементам пахового канала хирург использует разрез в паховой области (открытая герниопластика),
что позволяет обеспечить лучшую визуализацию структур.
Далее сетчатый имплантат располагается на задней стенке
пахового канала (ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну), что обеспечивает ее укрепление.
типы сетчатых иМплантатоВ, используеМых
для герниопластики
Существует несколько основных типов сеток [1]:
– нерассасывающиеся (на основе полипропилена, по-
лиэстера, политетрафторэтилена и т. д.);
– частично рассасывающиеся (на основе материалов,
которые рассасываются и не рассасываются, например полиглактин 910 и полиглекапрон 25);
– рассасывающиеся (из биологических материалов
[11] и полимера полиглактина 910).
Учитывая достоинства и недостатки тех или иных сетчатых имплантатов, создаются композитные сетки. Этот тип
сеток изготавливается из двух или более материалов. В та-
ких сетчатых имплантатах могут сочетаться, например,
полипропилен и другие материалы, такие как рассасывающийся коллаген [1]. Выбор сетки для ненатяжной герниопластики будет зависеть от нескольких факторов, включая
возраст пациента, общее состояние здоровья, склонность
к аллергическим реакциям, а также размер и локализацию грыжи.
Фиксация сетчатого иМплантата
Для удерживания сетки на месте и предотвращения
ее смещения в послеоперационном периоде она нуждается
в прикреплении к задней стенке пахового канала. Фиксация
сетки обычно выполняется с помощью швов, которые обеспечивают присоединение сетки к окружающим тканям.
Тип и размер используемого шва зависят от предпочтений
хирурга, а также от размера и расположения грыжи. Швы
обычно накладываются через равные промежутки по периметру сетки и могут быть единичными или непрерывными.
При таком способе фиксации в швы могут подхватываться
нервные волокна, что приводит к развитию болевого синдрома в дальнейшем. Шовный материал, используемый
для фиксации, должен быть достаточно прочным, чтобы надежно удерживать сетку на месте, но также и достаточно гибким, чтобы допускать перемещение окружающих тканей относительно друг друга при движении
пациента. Обычно при герниопластике используются нерассасывающиеся шовные материалы, такие как полипропилен, нейлон или полиэстер. Важно избегать чрезмерного натяжения сетки во время фиксации, так как это может
привести к ее деформации или миграции с течением времени. На первый взгляд надежная фиксация сетки, с одной
стороны, препятствует ее смещению, но с другой стороны,
при «усадке» сетки такая фиксация способствует формированию грубого фиброзного рубца с последующим появлением у пациента болевого синдрома, чувства инородного тела и сдавления близлежащих структур, семенного
канатика например [12].
Другим методом фиксации сетки является использование скоб (степлерная фиксация) для закрепления сетки
на месте. При такой методике небольшие металлические
или пластиковые скобы механически вводятся через сетку
в подлежащие ткани. Количество используемых скоб зависит от размера и расположения грыжи, а также от предпочтений хирурга [13].
Внедрение первого самофиксирующегося имплантата
в 2006 г. вселило надежду на заметное улучшение результатов операций по пластике пахового канала [14]. Самофиксирующаяся сетка покрыта специальным покрытием,
которое обеспечивает приклеивание — фиксацию имплантата к тканям без необходимости использования дополнительных швов. Как правило, самоклеящийся слой представлен прослойкой адгезивного материала, который
активируется под воздействием экссудата и температуры тела. Использование самоклеящейся сетки устраняет
необходимость в дополнительных фиксирующих устройствах, что может снизить риск осложнений, таких как повреждение нервных волокон, образование гранулем вокруг
шовного материала и миграция сетки. Использование сетчатых имплантатов такого типа имеет ряд преимуществ:
сокращение времени операции, так как нет необходимости
в дополнительных фиксирующих устройствах; уменьшение боли и дискомфорта в области операции [10]. Однако
16
РМЖ, 2023 № 8
Хирургия. Урология
https://t.me/medicina_free
Хирургия
у самоклеящейся полипропиленовой сетки также есть некоторые потенциальные недостатки: высокая стоимость,
ограниченное применение (данная сетка может подходить
не для всех типов грыж или не всем пациентам), необходимость определенного опыта у хирурга по применению
данного типа протеза.
В эпоху современной герниологии использование
сетчатых имплантатов при хирургическом лечении паховых грыж привело к значительному снижению частоты рецидивов паховой грыжи. Однако после перенесенной
ненатяжной герниопластики пациенты отмечают присутствие боли в области операционного рубца, в мошонке,
в яичке, снижение сексуальной функции и т. д., что может
значительно снижать качество жизни пациента.
синдроМ хронической боли после пахоВого
грыжесечения
Хроническая боль после пластики паховой грыжи представляет собой сложную проблему. Хроническая боль
в паху в настоящее время считается потенциальным нежелательным явлением после ненатяжной герниопластики [15]. В раннем послеоперационном периоде боль в области вмешательства испытывают от 0 до 62,9% человек,
при этом 10% пациентов испытывают боль умеренной
и сильной интенсивности [16]. Однако в отдаленном периоде только 2–4% пациентов страдают от хронической боли
в паху в повседневной жизни [17]. Частота клинически значимого хронического болевого синдрома, который влияет
на повседневную активность мужчины после ненатяжной
паховой герниопластики, колеблется от 2 до 12% [17].
Большинство герниологов считают легкую боль, продолжающуюся в течение нескольких дней, обычным явлением после пластики паховой грыжи с использованием
сетки. Однако умеренную или сильную боль, сохраняющуюся более трех месяцев после пахового грыжесечения, следует рассматривать как патологическую [18].
Основными причинами хронической боли в паху после
паховой герниопластики являются интраоперационное
повреждение нервов, фиброз послеоперационного рубца.
Данный тип боли характеризуется как невропатический
или ненейропатический. В генезе формирования болевого синдрома могут быть задействованы три нерва: подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный и генитальная
ветвь генитофеморального нерва [19]. Эти нервы могут быть
повреждены во время диссекции, или при ретракции тканей, или при формировании фиброза, связанного с сеткой
или шовным материалом, используемым для фиксации
протеза. Нейропатический характер боли может быть определен путем проверки чувствительности кожи медиальнее
передней верхней ости подвздошной кости или над послеоперационным рубцом. Чрезвычайно сложно определить,
какой точно нерв вызывает боль, из-за перекрывающегося
характера сенсорной иннервации. Все три нерва отходят
от нервных корешков Th12–L1. Один, два или все три могут быть вовлечены в этиологию хронической боли в паху,
что затрудняет точное выявление защемленного нерва.
Пациенты могут испытывать также диффузную боль,
локализованную в непосредственной близости от семенного канатика, что может быть связано с венозным застоем или воспалением в нем, обусловленными близостью
сетки [20]. Большинство пациентов с хронической болью
в паху также страдают от ощущения инородного тела и ско-
ванности в паховой области. Хроническая паховая боль
варьирует от тупой до острой, стреляющей по ходу паховых нервов. Ходьба, скручивание или чрезмерное растяжение бедра часто вызывают дискомфорт.
Считается, что такие факторы, как материал сетки,
размер пор имплантата и метод его фиксации, играют
важную роль в развитии боли в паху [21]. При использовании «тяжелых» полипропиленовых и полимерных сеток
с полипропиленовыми и полиглактиновыми волокнами
значительная величина площади соприкосновения с местными тканями ведет к формированию обширного фиброза
в этой зоне. С одной стороны, это способствует укреплению
стенки пахового канала, но с другой — увеличивается риск
образования серомы, гранулемы и формирования синдрома хронической боли. Имплантаты, сделанные из монофиламентных, более тонких, рассасывающихся волокон
полипропилена и полиглекапрона, вызывают меньшую реакцию окружающих тканей [22]. Использование легких сеток обеспечивает снижение частоты болей в паху, однако
из-за меньшей прочности на растяжение применение таких
имплантатов приводит к увеличению частоты ранних и отсроченных рецидивов грыж.
В исследовании A.C. Emral et al. [23] сравнивались результаты лечения паховых грыж по Лихтенштейну, когда
при пластике стенки пахового канала использовались самоклеящаяся и полипропиленовая сетки, которые фиксировали обычными швами. Авторы отметили, что при
использовании полипропиленовой сетки среднее время
операции составило 45,1±6,6 мин, что было в 2 раза дольше, чем при укреплении стенки пахового канала самофиксирующейся сеткой (р=0,0001). Сильная боль сразу после
операции, мешающая в дальнейшем в повседневной жизни,
наблюдалась почти у каждого десятого пациента, причем
в равной мере в обеих группах: у 3 (7,1%) пациентов с сеткой из полиэстера и у 5 (11,4%) — с самоклеящейся сеткой.
В отношении рецидива, послеоперационного дискомфорта, продолжительности пребывания в больнице, раневой
инфекции, гематомы/серомы и применения послеоперационных анальгетиков статистически значимой разницы между двумя группами не было [23].
Аналогичные результаты были получены M. Zamkowski
et al. [14], которые сравнивали результаты герниопластики
по Лихтенштейну с использованием самофиксирующейся
сетки (n=53) и стандартной облегченной макропористой
сетки из полипропилена (n=88). Авторы также отметили
уменьшение времени операции при использовании самофиксирующейся сетки на 9,4 мин в сравнении с контрольной группой (р=0,0027). Однако в этой же группе интенсивность болевых ощущений была достоверно больше
на протяжении первых 30 дней после операции: 2,0 балла
по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) против 1,4 балла
(р=0,0466) соответственно. Через 6 мес. наблюдения хроническая боль в паховой области встречалась на 3,8% чаще
среди пациентов, у которых была применена самофиксирующаяся сетка (р=0,2000) [14].
В рандомизированном исследовании M. Matikainen et
al. [24] оценивались отдаленные результаты лечения паховых грыж с использованием самофиксирующейся сетки
(n=202) и полипропиленовой сетки с фиксацией швами
(n=216). У всех пациентов авторы регистрировали частоту
эпизодических и хронических сильных болей, рецидивов,
повторных операций, ежедневного приема анальгетиков,
ощущения инородного предмета, общую удовлетворен-
РМЖ, 2023 № 8
17
Хирургия
https://t.me/medicina_free
Хирургия. Урология
ность результатом. Через год ощущение инородного тела
у пациентов с самофиксирующейся сеткой отмечалось
в 35 (18%) случаях, а при фиксации швами — в 26 (13%)
(р=0,3735); болевые ощущения по ВАШ составили соответственно 0,6±1,4 балла против 0,4±1,3 балла, а в анальгетиках нуждались соответственно 5 (2,6%) и 11 (5,6%) человек (р>0,05). При обеих хирургических методиках пластики
пахового канала были пациенты, которые испытывали неудовлетворенность результатами лечения: при использовании самофиксирующийся сетки — 5,2% мужчин, а при фиксации полипропиленовой сетки швами — 4,5% (р=0,5974).
Через 5 лет наблюдения достоверных различий по частоте болевого синдрома (7–8%), ощущения инородного тела
(11–18%), рецидивов грыж (2–4%), потребности в анальгетиках (1–2%), удовлетворенности исходом операции
(93–97%) достоверной разницы между группами получено
не было. Поэтому авторы сделали заключение: выбор сетки
или метода фиксации не влиял в целом на отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж, особенно
в отношении болевых ощущений и рецидивов грыж [24].
В исследовании W.A.R. Zwaans et al. [25] регистрировали появление болевых ощущений в паховой области
после герниопластики и частоту рецидивов грыж после
использования двух типов сетчатых имплантатов: самофиксирующейся композиционной полурассасывающейся сетки, состоящей из 50% полиэстера и 50% рассасывающейся полимолочной кислоты, и аллотрансплантата
из полипропиленовой сетки, зафиксированной швами. Болезненные ощущения в паховой области неуклонно уменьшались на протяжении трех лет в обеих группах, однако
к окончанию сроков наблюдения умеренная боль сохранялась у 3,7% человек в каждой группе. Гиперестезия чаще
встречалась при пластике пахового канала полипропиленовой сеткой (3,6%). Чувство инородного тела испытывал
каждый пятый пациент, у которого была установлена полипропиленовая сетка, тогда как при использовании частично рассасывающейся сетки подобные ощущения встречались у каждого седьмого пациента (р=0,06). В то же
время частота рецидивов грыж была почти в 2 раза больше
в первой группе и составила 11,5% против 5% во второй
(р=0,05). Следовательно, классические хирургические методики паховой герниопластики не всегда уступают современным [25].
Влияние открытой ненатяжной
герниопластики на сексуальную
и репродуктиВную Функции
Влияние хирургических вмешательств на сексуальную
и репродуктивную жизнь мужчины неоднозначно и может
зависеть от типа операции, исходного состояния здоровья
конкретного человека [26]. Известно, что наличие грыжи
приводит к угнетению сексуальной функции в виде снижения либидо, трудностей в достижении или поддержании
эрекции, уменьшения объема спермы и т. д. Как правило,
такая ситуация возникает из-за сдавления грыжевым мешком сосудов и нервов семенного канатика, снижения васкуляризации яичка, боли в паховой области.
Чаще после паховой герниопластики сексуальная и репродуктивная функции мужчины восстанавливаются [27].
Однако сексуальная дисфункция может сохраняться
как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах.
Так, P. Tarchi et al. [28] отметили, что при пластике задней
стенки пахового канала без натяжения по Лихтенштейну с использованием самоклеящейся сетки отек мошонки
наблюдается у 1% мужчин, что в дальнейшем может привести к нарушению функции яичка. Казалось бы, эта цифра столь мала, что можно не заметить это нежелательное
явление. Однако, учитывая количество и популярность ненатяжной паховой герниопластики у мужчин, количество
пациентов с данной проблемой получается существенное.
K. Andresen et al. [29] отметили, что 30 (23,2%) пациентов, которым была выполнена герниопластика по Лихтенштейну, испытывали боль во время сексуальной активности
в течение 6 мес. после операции (р=0,034) интенсивностью
до 2 баллов по ВАШ.
В датском общенациональном исследовании, проведенном E.K. Aasvang et al. [30], выявлено, что после грыжесечения в паховой области дискомфорт во время полового акта
наблюдается у 22,1% пациентов, из них 6,7% отмечали умеренную или сильную боль. Болезненные ощущения во время эякуляции отмечали 12,3% пациентов, причем у каждого четвертого боль была настолько сильной, что они
старались избегать сексуальных контактов [30].
Кроме сексуальных дисфункций после герниопластики
с использованием аллотрансплантата могут наблюдаться
случаи азооспермии из-за обструкции семявыносящего
протока [31]. Причины возникновения мужского бесплодия
после грыжесечения могут быть разными: прямая травма
или компрессия семявыносящего протока; нарушение кровоснабжения яичка. Кроме того, воспалительная реакция
организма на «инородное тело» ведет к образованию фиброзных структур, которые сдавливают семенной канатик,
хроническая боль и дискомфорт стимулируют выброс катехоламинов, которые угнетают сперматогенез. Поэтому
важными правилами хирургии паховых грыж являются деликатная работа со структурами семенного канатика и использование индифферентных материалов.
В последнее время все больше публикаций указывают
на безопасность открытой ненатяжной герниопластики
у мужчин разных возрастов. Грыжесечение по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ: больше места для манипуляции с анатомическими структурами пахового канала
при небольшом разрезе; невысокий риск осложнений,
таких как кровотечение, инфицирование, болевой синдром; менее дорогая и менее инвазивная по сравнению
с лапароскопическими методиками; более рациональная
для грыж большого размера [32].
заключение
Паховая грыжа остается заболеванием, которое лечится хирургическим путем. При выполнении грыжесечения
нужно помнить не только о технических достижениях,
обеспечивающих результативность операции, но и об отдаленных результатах, которые отражаются в сохранении
качества жизни мужчины. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения паховых грыж с точки
зрения комфортной жизни современного мужчины обязывает уделять внимание различным сферам его здоровья. Анализ литературы показал, что больше внимания
уделяется контролю боли в послеоперационном периоде [33], профилактике ранних послеоперационных осложнений и терапии хронического болевого синдрома [17,
18]. Однако количество работ, оценивающих качество половой жизни и репродуктивное здоровье у мужчин после
18
РМЖ, 2023 № 8
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025