Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1195 - файл
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
О.А. Фатюшина, М.М. Соловьев, Е.А. Авдошина
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
учебное пособие
Под ред. профессора Г.Ц. Дамбаева
ТОМСК
Издательство СибГМУ
2018
2
УДК 616.329(075.8)
Ф 279
Фатюшина О.А. Заболевания пищевода: учебное пособие /
О. А. Фатюшина, М. М. Соловьев, Е. А. Авдошина; под ред.
Г. Ц. Дамбаева. – Томск: Издательство СибГМУ, 2018. – 140 с.
ББК 54.131я73
Ф 279
Данное учебное пособие отражает современные представления об основ-
ных заболеваниях пищевода. В пособии рассматриваются вопросы этиологии,
патогенеза заболеваний пищевода, представлены классификации, описаны клинические проявления и осложнения заболеваний, возможные их исходы.
В пособии приведены вопросы для самоконтроля, тестовые задания и си-
туационные задачи. Предложенная структура пособия помогает выделить главные аспекты заболеваний пищевода, организовать и конкретизировать учебный
процесс.
Учебное пособие подготовлено по дисциплине «Госпитальная хирургия» в
соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом
высшего профессионального образования для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» (060201).
УДК 616.329(075.8)
ББК 54.131я73
Рецензент:
С.В. Кемеров – д-р мед. наук, профессор кафедры хирургии с курсом мобилизационной подготовки и медицины катастроф ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава
России.
Утверждено и рекомендовано к печати учебно-методическим советом лечебного факультета ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (протокол № 82 от 7
февраля 2017 г.).
© Издательство СибГМУ, 2018
© Фатюшина О.А., Соловьев М.М., Авдошина Е.А., 2018
3
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................... 4
История развития хирургии пищевода ............................................... 5
Хирургическая анатомия пищевода .................................................... 21
Общая симптоматика заболеваний пищевода ................................... 32
Инструментальные методы исследования пищевода ....................... 35
Дивертикулы пищевода ........................................................................ 39
Общая характеристика дивертикулов пищевода ........................ 39
Глоточно-пищеводные дивертикулы ........................................... 40
Бифуркационные дивертикулы .................................................... 45
Эпифренальные дивертикулы ....................................................... 46
Ахалазия кардии .................................................................................... 48
Инородные тела пищевода ................................................................... 58
Повреждения пищевода ........................................................................ 61
Ожоги пищевода .................................................................................... 65
Рубцовые сужения пищевода ............................................................... 69
Доброкачественные опухоли пищевода ............................................. 73
Рак пищевода ......................................................................................... 75
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ....................................................................... 100
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .............................................................. 121
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ........................ 126
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .............. 128
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ................................................. 132
ПРИЛОЖЕНИЕ. Рентгенограммы ...................................................... 133
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
– артериальное давление
ВПС
– верхнее пищеводное сужение
ЗПФ
– злокачественная пищеводная фистула
КТ
– компьютерная томография
л/ф узлы
– лимфатические узлы
МРТ
– магнитно-резонансная томография
НПС
– нижнее пищеводное сужение
ПЭТ
– позитронно-эмиссионная томография
ТБС
– трахеобронхоскопия
ТЭЛА
– тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ
– ультразвуковое исследование
ЭУС
– эндоскопическая ультрасонография
ЭФГДС
– эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
РП
– рак пищевода
ХТ
– химиотерапия
ХЛТп
– паллиативная химиолучевая терапия
ЛТп
– паллиативная лучевая терапия
ХТп
– паллиативная химиотерапия
ФДГ
– фтор-деозксиглюкоза
NO
– оксид азота
ЦНС
– центральная нервная система
5
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА
Василий
Александрович Басов
(1812–1879)
Теодор Бильрот
(1829–1894)
V. Cherny
(1842–1916)
https://t.me/medicina_free
Внеплевральные и трансплевральные операции на пищеводе
История хирургической помощи больным с
заболеваниями пищевода берет свое начало с
работ В.А. Басова, который в 1842 г. на заседании Императорского Московского общества
испытателей природы представил доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных». Гастростомия открыла путь к разработке операций на пищеводе.
До середины XX века практически единственным способом помощи больным c нарушением проходимости пищевода было формирование гастро- или еюностом.
Возникновение хирургии пищевода в современном ее понимании относят к 1872 г., когда Теодор Бильрот успешно резецировал в эксперименте шейный отдел пищевода. В клинике
первое подобное вмешательство было выполнено учеником Бильрота – Vincenz Cherny
(1877 г.). Пациенткой В. Черни стала женщина
в возрасте 51 года, у которой он удалил отрезок
шейного отдела пищевода длиной 6 см. Первопроходцем хирургии пищевода в России был
С.П. Федоров, выполнивший резекцию пищевода в 1910 г.
Однако грудной отдел пищевода оставался
недоступным для хирургов еще долгое время. В
конце XIX века были предприняты попытки
решения этой проблемы, ставшей в дальнейшем предметом дискуссий хирургов разных поколений.
Внеплевральные резекции пищевода.
Появление внеплевральных операции на пищеводе в конце XIX века было закономерным, поскольку при отсутствии возможности обеспечить адекватное обезболивание и вентиляцию
6
легких во время операции уже сама торакотомия представляла боль-
Иван Иванович
Насилов
(1842–1907)
Рис. 1. Доступ к пищеводу по И.И. На-
силову, 1888 г.
Константин Петрович
Сапожков
(1878–1952)
https://t.me/medicina_free
шую угрозу для жизни больного.
И.И. Насилов в 1888 г. разработал на трупах
внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода через заднее средостение с резекцией
паравертебральных отрезков ребер справа. На
задней поверхности грудной стенки выкраивался лоскут в виде дверной створки (рис. 1).
Роль И.И. Насилова, как лидера научной
школы, заключается в создании нового научного направления – хирургии грудного отдела
пищевода, которой до начала его исследований
в мире просто не существовало. Внеплевральный доступ к пищеводу во всех руководствах по
хирургии носит его имя.
Первым апробировал метод И.И. Насилова
в 1889 г. А.А. Бобров. В клинике этот метод не
имел успеха из-за значительной глубины раны и
большой опасности повреждения медиастинальной плевры, за исключением одной удачной операции Лилиенталя в 1921 г.
В 1989 г. Levy описал свои опыты с резек-
цией пищевода методом инвагинации. Он оперировал 10 собак, пересекая пищевод в области
шеи, а затем через гастростому инвагинировал
весь грудной отдел пищевода в желудок, где и
отсекал его. Затем Levy произвел удаление пищевода подобным же образом на 10 трупах человека и убедился, что после инвагинации продольная мускулатура пищевода почти целиком
отсутствует. В нашей стране последователем
метода инвагинации пищевода был К.П. Сапожков. Он прооперировал 15 больных, инвагинируя и извлекая грудной отдел пищевода в шейную рану, а нижний отдел и кардию извлекал в
брюшную рану. Все больные умерли, лишь
один прожил 53 дня. Таким образом, хирурги
Ах и К.П. Сапожков на значительном количестве наблюдений показали, что метод инвагина-
7
ции пищевода непригоден в клинике.
Андрей Григорьевич
Савиных
(1888–1963)
Рис. 2. Сагиттальная
диафрагмокрурото-
мии по А.Г. Сави-
ных, 1929 г.
Рис. 3. Резекция пи-
щевода посредством
широкой сагитталь-
ной диафрагмокру-
ротомии по А.Г. Са-
виных, 1944 г.
https://t.me/medicina_free
Австрийский хирург W. Denc в 1913 г.
разработал на трупах другой внеплевральный
способ удаления пищевода, известный как ме-
тод туннелирования. W. Denc выделял пищевод с помощью пальцев сверху через разрез
на шее и снизу из брюшной полости через небольшой надрез диафрагмы, а затем извлекал и
резецировал. В России метод туннелирования
применил А.И. Савицкий при раке кардии. А.И.
Савицкий оперировал 9 больных. Все они погибли от перфорации плевры при выделении
опухоли, или от шока. Выделение пищевода
осуществлялось вслепую и травматично. Эта
операция была оставлена. В 1933 г. Grey Turner
сообщил об одной успешной операции резекции
пищевода цервико-абдоминальным методом
(методом туннелирования) с реконструкцией
антеторакального пищевода.
Внеплевральный метод А.Г. Савиных. С
1929 по 1934 гг. Андреем Григорьевичем Савиных был детально разработан метод раскрытия
заднего средостения путем широкой сагит-
тальной диафрагмокруротомии, который впервые обеспечил доступ к нижнему отделу пищевода и кардии (рис. 2). К 1934 г. эта операция
широко применялась в госпитальной клинике.
В 1941 г. А.Г. Савиных писал: «… диа-
фрагмотомия и круротомия дают возможность
обнажить пищевод на 8-10 см выше диафрагмы». В 1944 г. он опубликовал описания
своих первых операций и указал, что диафрагмокруротомия позволяет обнажить пищевод до
бифуркации трахеи и выполнить удаление пораженного участка пищевода (рис. 3).
В отличие от метода туннелирования, вы-
деление пищевода проводилось под контролем
зрения, после предварительно выполненной
широкой сагиттальной диафрагмокруротомии, с
8
использованием специальных медиастинальных
Эраст Гаврилович
Салищев
(1851–1901)
Василий Дмитриевич
Добромыслов
(1869–1917)
F. Torek
(1861–1938)
https://t.me/medicina_free
(удлиненных) инструментов.
Первыми, кто начал пользоваться трандиафрагмально-шейным доступом к пищеводу по
методу А.Г. Савиных, были Б.С. Розанов (1948
г.), И.Г. Скворцов (1949 г.). Б.С. Розанов считал, что внеплевральные экстирпации пищевода
с диафрагмальным подходом к нему, несравненно легче трансплевральных. Однако выделение опухоли средней трети пищевода – области бифуркации – этим методом считал трудным и рискованным, отдавая предпочтение
чресплевральному подходу.
Трансплевральная резекция пищевода.
Ученик И.И. Насилова, профессор Э.Г. Салищев, руководивший госпитальной хирургической клиникой в Томском Императорском университете, в 1896 г. поручил своему молодому
сотруднику В.Д. Добромыслову работу, касающуюся методики и техники резекции грудного отдела пищевода.
В 1900 г. В.Д. Добромыслов, проведя эксперименты на трупах и животных, предложил
резецировать грудной отдел пищевода чресплевральным доступом. Первое сообщение о
своих экспериментах В.Д. Добромыслов опубликовал в журналах «Врач» в 1900 г. и «Русский хирургический архив» в 1903 г. Он сообщил о 10 операциях на собаках, у 3 из которых
он с успехом резецировал из правостороннего
трансторакального доступа до 4 см нижнего отдела пищевода с последующим анастомозом
конец в конец. В.Д. Добромыслов показал возможность чресплевральной резекции пищевода
до 4 см со сшиванием его концов без особого
натяжения.
Продолжительность жизни подопытных
собак после операции составила от 1 до 3 месяцев. В 1902–1903 гг. В.Д. Добромыслов и Э.Г.
9
Салищев попытались применить эксперимен-
Рис. 4. Операция
Добромыслова-То-
река
Рис. 5. Торакоабдо-
минальный доступ
слева при операции
по Осава-
Гарлоку, 1943 г.
https://t.me/medicina_free
тальную разработку в клинической практике.
Были оперированы 3 пациента с раком грудного отдела пищевода. К несчастью, во всех 3
наблюдениях успешно резецировать пищевод
не удалось, очевидно, из-за большого размера
опухоли.
Необходимо отметить, что В.Д. Добромыслов, при операциях на собаках, применял искусственную вентиляцию легких через предварительно наложенную трахеостому и удалял
воздух из плевральной полости по окончании
операции, что помогало избегать отрицательных последствий пневмоторакса. Сначала искусственную вентиляцию легких он проводил
вручную с помощью кузнечных мехов, а потом
приспособил для этой цели электромотор. Таким образом, В.Д. Добромыслов впервые в
эксперименте применил основные принципы
эндотрахеального наркоза. Кроме того, он показал, что при раке среднего и верхнегрудного
отделов пищевода лучше использовать правостороннюю торакотомию, а при опухолях нижнегрудного отдела – левостороннюю.
Трансторакальный доступ в клинике пытались применить многие хирурги. И только 14
марта 1913 г. Franz Torek впервые успешно выполнил трансплевральную резекцию пищевода (через левый торакотомный доступ) при раке среднегрудного отдела пищевода. F.
Torek не стал накладывать анастомоз в грудной полости, вывел верхний конец пищевода на шею (эзофагостому), а нижний заглушил наглухо и сформировал гастростому.
Больная прожила после операции 13 лет, питаясь через резиновый протез, соединяющий пищеводный и желудочный свищи. F.
Torek неоднократно демонстрировал эту больную на съездах хирургов и международных конгрессах.
Успешная операция Торека послужила толчком к более широкому применению чресплевральных операций на пищеводе. В начале
1913 г. (в три этапа) Zaaijer успешно трансплеврально резецировал
10
кардиальный отдел желудка и нижний отдел
J. Lewis
Рис. 6. Операция Льюи-
са, 1946 г. из ком-
бинированного торако-
абдоминального дос-
тупа справа
https://t.me/medicina_free
пищевода по поводу карциномы с выведением пищеводного и желудочного свищей.
Вполне заслуженно считать резекцию
пищевода при чресплевральном подходе,
оканчивающуюся наложением пищеводного
и желудочного свищей, разработанную в
эксперименте В.Д. Добромысловым и впервые на человеке успешно выполненную Тореком, операцией Добромыслова-Торека
(рис. 4).
Решение таких задач, как многоэтапность операции, период жизни больных с
пищеводными и желудочными свищами,
трудности последующих операций по созданию искусственного пищевода, требовало
новых подходов в хирургии пищевода.
Стремление выполнить резекцию пищевода и одномоментно восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта побудило хирургов к следующим операциям.
T. Ohsawa в 1932 г. предложил торакоабдоминальный доступ для резекции кардии и
пищевода. В мае 1943 г. J.H. Garlock впервые успешно выполнил резекцию пищевода
при карциноме среднегрудного отдела с одномоментным формированием пищеводножелудочного анастомоза из торакоабдоминального доступа (рис. 5).
Подход был осуществлен через левую плевральную полость. После
выделения пищевода до дуги аорты и пересечения диафрагмы, выделяли желудок. Пищевод отсекали и накладывали анастомоз с желудком на уровне дуги аорты. Для резекции опухолей верхней трети пищевода Garlock предложил одновременно с рассечением грудной
клетки и диафрагмы слева производить разрез на шее и формировать
анастомоз между пищеводом и желудком в области шеи слева.
J. Lewis в 1946 г., выступая против операции Добромыслова-Торека, указывая на преимущества правостороннего подхода к пищеводу, описал свой комбинированный доступ при раке грудного отдела пищевода (рис. 6). Операция выполнялась в два этапа. Первый
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025