Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1138 - файл
.pdf
Панкреонекрозы
https://t.me/med1917
Рис. 24. Ограниченный панкреонекроз. Инфицированная псевдокиста
поджелудочной железы. Визуализируется жидкостное образование
(1) с толстой гиперэхогенной капсулой (2), с ровными, четкими наружными контурами и нечеткими, неровными внутренними контурами, гиперэхогенной взвесью (3) на фоне гипоанэхогенного содержимого (4)
В асептической фазе заболевания зоны некротической
деструкции визуализируются не только в теле и хвосте поджелудочной железы, но и в области левого купола диафрагмы,
верхнего полюса селезенки и левой почки. При дальнейшей
эволюции процесса аналогичные образования выявляют и в
левом плевральном синусе, и в области забрюшинной клетчатки малого таза, близлежащих мягких тканях передней
брюшной стенки. При преимущественном поражении головки и тела поджелудочной железы признаки забрюшинной
флегмоны обнаруживают в воротах печени, правого купола
диафрагмы, правой подвздошной области. При тотальном
поражении поджелудочной железы забрюшинная флегмона
визуализируется во всех указанных областях при полипози-
ционном сканировании.
Большое значение ультразвуковое сканирование имеет
в своевременной диагностике панкреатогенного ферментативного (I фаза заболевания) или инфицированного (II фаза
заболевания) перитонита. При распространенном процессе
ПО
Глава 7. Инструментальная диагностика
https://t.me/med1917
этим осложнениям соответствует наличие экссудата различной степени выраженности в отлогих местах брюшной по-
лости, между петлями кишечника, в воротах печени, селе-
зенки, в перипузырном пространстве и области малого таза.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть локализована в ее одной области при ограниченном характере
панкреонекроза, а при распространенном процессе занимать
все отделы. Увеличение в диаметре петель кишечника, заполненных жидким содержимым или воздухом, отсутствие или
выраженное ослабление моторики и эвакуации по кишечной
трубке, особенно в местах наибольшего скопления жидкости в брюшной полости, наличие жидкости между петлями
кишечника являются ультразвуковыми признаками распространенного перитонита.
Ультразвуковой метод диагностики незаменим в своевременной оценке состояния желчевыводящих путей при пан
креонекрозе, что, несомненно, влияет на тактику и выбор
лечебных мероприятий у этой категории пациентов. Локализация некротического процесса в области головки поджелудочной железы определяет увеличение размеров желчного
пузыря, расширение гепатикохоледоха и внутрипеченочных
желчных протоков. На этом фоне стенки желчного пузыря,
как правило, не изменены, а его просвет содержит некоторое
количество гиперэхогенной взвеси или конкременты различного диаметра. Патологический процесс в поджелудочной
железе, особенно в области ее головки, нередко сопровож-
дается расширением главного панкреатического протока до
5—7 мм в области тела и хвоста.
Применение методик цветового и спектрального доп
плеровского картирования кровотока в бассейне чревного
ствола его ветвей, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, воротной вены и ее ветвей при панкреонекрозе,
используемых в ряде клинических учреждений, по нашему
опыту, затруднено или ограничено изза нечеткой визуализации этих сосудов, трудоемкости и длительности исследования, что определяет ограниченные возможности применения
этого варианта ультрасонографии у большинства пациентов
с панкреонекрозом.
111
Панкреонекрозы
https://t.me/med1917
В последнее десятилетие в клиническую практику внедрен метод эндоультразвукового исследования, повышающий уровень качества исследования поджелудочной железы, холедоха, так как он позволяет выявить микролитиаз и
патологию периампулярной зоны при билиарном характере
заболевания. Кроме того, в литературе появились сообщения
об использовании в диагностическом алгоритме при остром
панкреатите ультрасонографии с контрастным усилением,
что улучшает качество визуализации поджелудочной железы
и, соответственно, дифференциальную диагностику распространенного и ограниченного панкреонекроза.
7.2. Лапароскопия
Рассматривая диагностическую и лечебную значимость лапароскопии в верификации различных форм панкреонекроза,
следует отметить, что за последние два десятилетия ни показания к этому методу визуализационной диагностики, ни
способы санационных мероприятий в брюшной полости, ни
варианты завершения диагностического этапа эндоскопического вмешательства, детально разработанные в 80—90е гг., не
претерпели существенных изменений. Трансформировалась
лишь технология проведения лапароскопии, включающая ис-
пользование современной видеолапароскопической аппаратуры. Современная эндовидеоскопическая техника позволяет
расширить спектр диагностических и лечебных манипуляций,
проводимых у больных с острым панкреатитом. Высокая диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее
в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита и перитонита неясной этиологии. Вместе с тем необходимо отметить два принципиально важных обстоятельства
применения лапароскопии у больных с панкреонекрозом.
Вопервых, лапароскопия является методом экстренной дифференциальной диагностики острого панкреатита
с другими неотложными заболеваниями органов брюшной
полости, который абсолютно не имеет альтернатив, если
отсутствует возможность выполнения УЗИ или исследование
112
Глава 7. Инструментальная диагностика
https://t.me/med1917
неинформативно. Такая позиция полностью оправдала себя
в практической деятельности, поскольку позволяет свести к
минимуму выполнение неоправданно ранних лапаротомных
вмешательств при абактериальном (ферментативном), даже
распространенном, перитоните у больных с ограниченным
или распространенным стерильным панкреонекрозом.
Вовторых, лапароскопическая санация и дренирование
брюшной полости при наличии панкреатогенного ферментативного перитонита является операцией выбора в асептическую фазу некротического процесса.
Достоверный признак панкреонекроза — обнаружение
очагов стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепато
дуоденальной связке и на париетальной брюшине. Частота
выявления стеатонекротических образований при выполнении лапароскопии в первые трое суток заболевания составляет 76 % и не зависит от распространенности забрюшинной
деструкции. Довольно часто наличие стеатонекротичеких
пятен (бляшек) сочетается с наличием в брюшной полости
серозного или геморрагического выпота.
Исследования показали, что патогномоничными симптомами распространенного характера панкреонекроза является
значительное количество геморрагического выпота, в том числе выделяемого из брюшной полости в течение 3—5 суток после ее дренирования, а также обширная (по флангам толстой
кишки и малого таза) имбибиция забрюшинного простран-
ства. Следует сказать, что в первые дни заболевания панкре
атогенный экссудат может быть серозным, а в последующем
стать геморрагическим, напоминающим гемолизированную
кровь. В то же время необходимо помнить, что отсутствие
значительного количества экссудата в брюшной полости у
больного, имеющего интегрально высокую степень тяжести
состояния по клиниколабораторным критериям, не исключает наличие у него распространенной некротической
деструкции. В такой ситуации экссудативный компонент за-
брюшинной флегмоны к моменту диагностической лапароскопии преимущественно локализован за пределами задней
париетальной брюшины, что и объясняет отсутствие призна
113
Панкреонекрозы
https://t.me/med1917
ков распространенного панкреатогенного перитонита. Подобную эндоскопическую картину при распространенном
панкреонекрозе мы наблюдали в 15 % случаев.
Современные возможности видеолапароскопии расширили спектр оперативных манипуляций в брюшной полости
и забрюшинном пространстве, начиная с санации (динамической) брюшной полости при панкреатогенном перитоните,
наложения декомпрессивной холецистостомы при билиарном
панкреатите до различных вариантов декомпрессии, ревизии
сальниковой сумки, парапанкреальной и околоободочной
клетчатки и выполнения этапных некр или секвестрэктомий
через сформированную лапароскопическим методом оменто
бурсостому.
7.3. Компьютерная томография
Компьютерная томография считается самым чувствительным
(точность диагностики — 90 %) методом визуального исследования («золотой» диагностический стандарт в панкреато
логии), дающим разностороннюю информацию о состоянии
поджелудочной железы и различных областей забрюшинного
пространства.
Многолетний опыт зарубежных коллег по различным
видам КТдиагностики при панкреонекрозе в динамике
развития патологического процесса показал, что область не-
кротического поражения поджелудочной железы визуализируется уже в течение первых 2448 ч от начала заболевания.
К 3—4м суткам инициации заболевания зона деструкции с
незначительными визуальными изменениями обозначается
четко, что свидетельствует об окончательном формировании
некроза. В дальнейшем некротический очаг претерпевает
различную трансформацию в зависимости от направленности процессов расплавления, отторжения, секвестрации,
инфицирования и организации с формированием множества
вариантов патологической анатомии в различные сроки от
начала заболевания.
В сравнительном аспекте визуальной диагностики КТ, в
отличие от ультрасонографии, позволяет четко дифференци
114
Глава 7. Инструментальная диагностика
https://t.me/med1917
ровать плотные некротические массы от экссудативных образований различной степени «зрелости» (острое жидкостное
образование, абсцесс, псевдокиста), представить информацию
об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительнонекротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих
сосудистых структур и отделов желудочнокишечного тракта.
КТисследование при панкреонекрозе предполагает со-
блюдение следующих позиций.
Вопервых, за несколько часов до исследования больной
перорально принимает 700 мл водного раствора йодосодер
жащего контрастного препарата.
Вовторых, исследование проводится по определенному
протоколу, включающему два этапа. Первый этап исследования включает бесконтрастную КТ с целью оценки перипан
креальных изменений. Следующим этапом протокола, применяемого за рубежом, является выполнение КТ с контраст-
ным усилением для оценки объема некроза поджелудочной
железы. Сериограммы выполняются на 40й (исследование
органа) и 65й (оценка венозной фазы) секундах после начала
внутривенного введения контрастного препарата.
На современном этапе развития этого метода диагностики КТ может быть неоднократно использована не только
с целью визуальной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания, но и для выполнения диагностических пункций некротических тканей и жидкостных
образований при подозрении на их инфицирование. Резуль-
таты КТ определяют выбор рационального (лапаротомного
и/или транскутанного) доступа, позволяют планировать объ-
ем ревизии забрюшинного пространства, выбор дренирую-
щего вмешательства, оценить их эффективность в различные
сроки послеоперационного периода.
С учетом всех изложенных обстоятельств, КТ проводится
в динамике комплексного лечения больного панкреонекро
зом по определенным показаниям для получения в реальном
режиме времени объективной информации как о распространенности патологического процесса в самой поджелудочной
железе и различных отделах забрюшинного пространства, так
и вариантах его дальнейшей эволюции.
115
Панкреонекрозы
https://t.me/med1917
Согласно рекомендациям Международной ассоциации
панкреатологов, показаниями к КТ при панкреонекрозе являются высокая степень тяжести состояния больного (по шкалам Ranson — более 3 баллов, APACHE II — более 8 баллов),
сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений
и системной воспалительной реакции в течение 3 суток базисной консервативной терапии. Исследование нужно проводить
после регидратации и восстановления адекватного диуреза.
Показания к КТ у больного панкреонекрозом определяются
отсутствием положительной динамики в процессе лечения.
Результаты наших исследований, представленных на ма-
териале 96 наблюдений КТдиагностики в различные сроки
заболевания, показали, что дифференциальные признаки
распространенного и ограниченного процесса в первые сутки
развития панкреонекроза не достоверны ввиду выраженных
расстройств регионарной гемодинамики и несформирован
ности забрюшинного очага.
Показанием к КТ при панкреонекрозе, по нашему мнению, являются как синдромы воспалительной реакции и
полиорганной недостаточности, так и лапароскопические
признаки и эхопризнаки, свидетельствующие о распространенном некротическом процессе. Выполнение КТ в сроки
более 3 суток от начала заболевания позволяет наиболее достоверно оценить степень вовлеченности в патологический
процесс различных отделов забрюшинного пространства.
Наиболее важно установить вектор протяженности распро-
странения некротического процесса в направлении правого
и/или левого флангов околоободочной клетчатки, структуры
мезоколон и брыжейки тонкой кишки, паранефрия.
В течение первой недели заболевания спектр КТнаходок
при ограниченном панкреонекрозе представлен как изменениями самой поджелудочной железы в виде диффузного или
сегментарного увеличения органа с неровностью ее контура
и инфильтрацией парапанкреальной зоны, так и наличием
несформированных острых жидкостных образований в парапанкреальной зоне (рис. 25).
Острые жидкостные образования наиболее часто ло-
кализованы экстрапанкреально в сальниковой сумке, по
116
Глава 7. Инструментальная диагностика
https://t.me/med1917
Рис. 25. Ограниченный стерильный панкреонекроз с наличием не
сформированного жидкостного образования сальниковой сумки в
виде полумесяца
передней поверхности поджелудочной железы и по контуру
задней стенки желудка, а также в переднем параренальном
пространстве слева. Реже они локализованы в структуре ме
зоколон, брыжейке тонкой кишки, заднем околопочечном
пространстве. Выполнение КТ в динамике заболевания показывает, что около половины несформированных острых
жидкостных образований регрессирует, остальные трансформируются в абсцессы или псевдокисты.
Кардинальным симптомом распространенного поражения забрюшинного пространства, выходящего за пределы
парапанкреальной зоны, является утолщение фасции Герота
(критерии поражения околоободочной клетчатки) (рис. 26).
Единственным патогномоничным симптомом инфицированного процесса, встречающегося не более чем у 10%
больных, является наличие «пузырьков» газа в зоне деструк-
ции или абсцесса (рис. 27).
КТ абсолютно незаменима в диагностике недренируе
мых, неадекватно дренируемых (в том числе, резидуальных
или реккурентных) очагов деструкции в забрюшинной клетчатке, при выполнении транскутанных дренирующих опера
117
Рис. 26. Распространенный панкреонекроз с левосторонней около-
https://t.me/med1917
ободочной флегмоной:
1 — несформированное объемное жидкостное образование; 2 — утолще-
Рис. 27. Распространенный панкреонекроз в сочетании с абсцессом
ние фасции Герота
сальниковой сумки (7)
Рис. 28. Распространенный панкреонекроз с формированием двух
https://t.me/med1917
жидкостных образований во флангах околоободочной клетчатки:
1 — справа; 2 — слева
Рис. 29. Недренируемый очаг деструкции:
1 — в головке и теле поджелудочной железы; при pacnpoi >раненном пан
креонекрозе на фоне сформированной панкреато енто* рсостомы (2)
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025