Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1138 - файл
.pdf
Панкреонекрозы
https://t.me/med1917
ческого процесса, что позволяет использовать его определение в крови больного в качестве диагностического теста для
дифференциации, с одной стороны, отечного панкреатита и
панкреонекроза, с другой — стерильного и инфицированного характера некротического процесса.
Определение в крови концентрации Среактивного белка у 80 больных с различными формами панкреонекроза показало, что при наличии обширного поражения забрюшин
ной клетчатки она достоверно выше, чем при ограниченном
характере заболевания (рис. 13).
Рис. 13. Концентрация Среактивного белка при различных
по распространенности формах панкреонекроза
Рис. 14. Концентрация Среактивного белка при различных по харак-
теру инфицирования формах панкреонекроза
Аналогичная закономерность выявлена при стерильном
и инфицированном панкреонекрозе (рис. 14).
Исследования диагностической значимости прокальци
тонинового теста при различных формах заболевания по
90
Глава 6. Лабораторная диагностика
https://t.me/med1917
зволили установить, что у больных с инфицированным пан
креонекрозом концентрация прокальцитонина также достоверно выше, чем при стерильном деструктивном процессе
(рис. 15).
Рис. 15. Концентрация прокальцитонина при различных формах
острого панкреатита
Пороговыми уровнями, убедительно подтверждающими развитие распространенного панкреонекроза, является
концентрация Среактивного белка более 150 мг/л, а прокальцитонина — свыше 0,8 нг/мл. Свидетельством распро-
страненной панкреатогенной инфекции служит концентрация Среактивного белка в крови больного свыше 200 мг/л и
прокальцитонина свыше 2 нг/мл. Учитывая разный уровень
оснащенности стационаров, следует сказать о том, что стоимость прокальцитонинового теста в 5 раз выше, чем стоимость однократного определения концентрации Среактивного белка.
Определение концентрации этого маркера в динамике
заболевания и комплексного лечения имеет большое значение для индивидуального прогноза. Комплексные исследования, проведенные в клинике, показали (табл. 5), что в группе
больных панкреонекрозом, оперированных на 2й неделе заболевания по поводу распространенного инфицированного
характера некротического процесса, концентрация Среак
91
Панкреонекрозы
https://t.me/med1917
тивного белка в динамике лабораторного мониторинга имела тенденцию к повышению над пороговыми значениями.
В свою очередь, у больных с преимущественно ограниченной
стерильной деструкцией забрюшинного пространства концентрация этого маркера наоборот снижалась, что позволило
проводить консервативную терапию с положительным результатом лечения.
Таблица 5
Концентрация Среактивного белка в динамике заболевания в зависимости от варианта тактики комплексного лечения (М ± т)
Концентрация Среактивного белка
Вариант тактики комплексного
1. Консервативная терапия + ла
паротомия (все инфицированные,
все распространенные), п = 1
Сроки от начала заболевания
Сроки от начала поступления
Сроки к лапаротомии
2. Консервативная терапия +
лапароскопическая санация и
дренирование брюшной полости
(нет инфицированных, 1 — распространенный), и = 7
Сроки от начала заболевания
Сроки от начала поступления
* Достоверность различий между 1й и 2й группой.
лечения
первое
определение
214 ±46
(48423)
5,0 ±1,0
(29)
2,6 ±0,6
(15)
7,9 ±0,9
(412)
140 ± 36
(63348)
4,4 ±1,2
(19)
2,9 ±0,9
(16)
(мг/л)
второе
определение
226 ± 44
(126403)
8,9 + 1,1
(513)
6,7 ±0,8
(410)
1,1 ±0,1
(12)
108 ± 18*
(38194)
8,6 + 1,1
(512)
7,0 ±0,7
(510)
Среди других биохимических маркеров, характеризующих тяжесть острого панкреатита, перспективным направлением лабораторной диагностики служит определение каталитической активности фосфолипазы А^ трипсиногена, уро
трипсиногена2, трипсинактивированного пептида, пан
Глава 6. Лабораторная диагностика
https://t.me/med1917
креатитассоциированного протеина, ИЛ1, ИЛ6 и ИЛ8,
туморнекротического фактора и эластазы нейтрофилов.
Установлено, что уровень трипсинактивированного пептида в моче коррелирует с концентрацией Среактивного
белка и ИЛ6. Концентрация этого метаболита в перитоне
альной жидкости прямо пропорциональна степени некроза
поджелудочной железы.
ИЛ1, ИЛ8 и туморнекротический фактор, синтезируемые в моноцитах и макрофагах, стимулируют синтез в гепа
тоцитах реактантов острой фазы воспаления (ИЛ6 и Среактивного белка). Повышение концентрации ИЛ6, ИЛ8 по
сравнению с концентрацией Среактивного белка в крови
больных панкреонекрозом регистрируют уже в первые 24 ч
заболевания (их чувствительность в эти сроки достоверно
выше, чем Среактивного белка), тогда как чувствительность
последнего существенно выше только на 3й сутки заболевания. Поэтому первые два теста рекомендуют использовать в
первые 2 дня заболевания, а определение концентрации Среактивного белка — в поздние сроки развития некротического
и воспалительного процессов.
Несмотря на тот факт, что уровень большинства этих биохимических субстанций резко увеличивается в крови больных
панкреонекрозом уже в ближайшие сроки (2448 ч) от начала
заболевания, использование этих маркеров в клинической
практике экстренной хирургии ограничено высокой стоимостью методики, отсутствием достоверного определения мини-
мального порогового уровня. Своеобразным компромиссом
в сложившихся материальнотехнических условиях является тот факт, что определение концентрации Среактивного белка возможно в любой биохимической лаборатории.
Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкреатита, уровень гематокрита более
47 % на момент госпитализации больного в стационар и от-
сутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии
доказывает развитие панкреонекроза.
Исследование спектра печеночных ферментов у больных
острым панкреатитом, осложненным развитием печеночно
клеточной недостаточности, что наиболее характерно для
93
Панкреонекрозы
https://t.me/med1917
панкреонекроза, позволяет выявить высокий уровень ала
ниновой (АлАт) и аспарагиновой (АсАт) аминотрансфераз.
Значительное увеличение концентрации лактатдеги
дрогеназы (ЛДГ) свидетельствует о крупномасштабном по-
вреждении панкреацитов. Наиболее специфичным в дифференциальной диагностике интерстициального панкреатита
и панкреонекроза (независимо от его клиникопатомор
фологической формы) стало определение активности ЛДГ
крови. Так, уровень ЛДГ был существенно (р < 0,05) выше
при панкреонекрозе (358,6 ±263,6 ЕД/л), чем при интер
стициальном панкреатите (331 + 104,4 ЕД/л). На этом фоне
установлено, что при ограниченном некротическом процессе
уровень активности ЛДГ составил 339 ± 46 (46—695) ЕД/л, что
достоверно (р < 0,034) меньше, чем при распространенном
характере панкреонекроза— 505 ±51 (181—1168) ЕД/л, независимо от факта его инфицирования. Полученные данные
показали, что с позиции дифференциальной диагностики
вариантов патоморфологии панкреонекроза уровень активности ЛДГ крови более 400 ЕД/л свидетельствует о существовании некротического процесса, а свыше 500 ЕД/л — позволяет предполагать развитие распространенной некротической деструкции.
С позиции дифференциальной диагностики необходимо
помнить, что аналогичные лабораторные изменения характерны также и для острого инфаркта миокарда, обширного
инфаркта кишки, гепатитов различной этиологии.
При билиарном панкреатите вследствие холедохолити
аза и при развитии преимущественного поражения головки
поджелудочной железы характерно формирование синдрома
холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой
активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфа
тазы.
О выраженных изменениях водноэлектролитного ба-
ланса свидетельствуют гемоконцентрация, дефицит калия,
натрия, кальция. При обширных формах панкреонекроза
снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде со
94
Глава 6. Лабораторная диагностика
https://t.me/med1917
лей желчных кислот. Среди других реактантов острой фазы
воспаления концентрация а,антитрипсина более 4,5 г/л и
а2макроглобулина более 1,3 г/л является лабораторным критерием некротического панкреатита.
Литература
Бурневич С.З. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном
и инфицированном панкреонекрозе: Дис. ... дра мед. наук. —
М., 2005.
Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Прокальцито
ниновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больного с острым панкреатитом // Consilium Medicum. — 2002. —
№ 2. — С. 3640.
Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А. Новое в
диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии:
роль определения концентрации прокальцитонина // Инфек. в
хир. — 2003. — № 1. — С. 813.
Гендель Д., Бошон К. Прокальцитонин как маркер бактериальных
инфекций // Практик, врач. — 2002. — № 2. — С. 1—4.
Казанцев Г.Б. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе: Авто
реф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — 21 с.
Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Спра-
вочник для врачей. 2е изд. — СПб., 2000. — 480 с.
Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: Дис.... дра
мед. наук. — М., 1986.
Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов СВ. Диагностика и ле-
чение деструктивного панкреатита. 2е изд. — М.: БИНОМ
ПРЕСС, 2004. — 304 с.
Саганов В. П. Оптимизация диагностической и лечебной тактики
при стерильном панкреонекрозе: Дис.... канд. мед. наук. — М.,
2003.
Савельев B.C., Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Роль прогнозирования
течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики // Хирургия. — 1988. — № 9. — С. 7279.
Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Роль прокальци
тонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анн. хир. — 2001. — № 4. —
С. 4449.
ArmengolCarrasco M., Oiler В., Escudero L.E. et al. Specific prognostic
factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis
// Dig. Surg. — 1999. — № 16. — P. 125129.
95
Панкреонекрозы
https://t.me/med1917
Balakrishnan V., Philip M. Cytokines as predictors of severity in acute pan-
creatitis // J. Gasteroenterol. Hepatol. — 1998. — № 13. — P. 1177
1179.
Barauskas G., Dambrauskas Z, GulbinasA. etal. Value of routine clinical
tests in predicting the development of infected pancreatic necrosis in
severe acute pancreatitis // Abstracts of European Pancreatic Club
Tampere. — 2006. — 143 p.
Beier W. Procalcitonin — ein innovativer Inflammationsparameter mit
prognostischen Eigenschaften (editorial) //Anasth. Intensiv. med. —
1994. — 18 p.
Buchler M. W. Objectification of the severity of acute pancreatitis // Hepato
gastroenterology. — 1991. — V. 38. — № 2. — P. 101108.
Buchler M.W., Uhl W., Malfertheiner P. Pankreas erkrankungen. Kar
ger. — 1996.— 67 p.
De Beaux A.C., Goldie A.S., Ross J.A. et al. Serum concentrations of in-
flammatory mediators related to organ failure in patients with acute
pancreatitis // Brit. J. Surg. — 1996. — V. 83. — P. 349353.
Dervenis C, Johnson CD., Bassi C. Diagnosis, objective assessment of sev-
erity and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference // Int. J. Pancreatol. — 1999. — V. 25. — № 3. — P. 195210.
Dervenis C. Assessment of severity and management of acute pancreatitis
based on Santorini consensus conference report // J. Pancreas. —
2000. — V. 1. — № 4. — P. 178182.
FranguetJ., SaezJ., Martinez J. etal. Rapid measurement of procalcitonin
as prognostic factor of acute pancreatitis. — Basel: S. Karger AG,
2002.— P. 101102.
Frossard J. L., Hadenque A., Pastor CM. New serum markers for the detec-
tion of severe pancreatitis in humans // Amer. J. Resp. Crit. Care
Med. — 2001. — V. 164. — P. 162170.
Frossard J.L., Robert J., Soravia C, MensiN. Early prediction in acute pan-
creatitis: the contribution of amylase and lipase levels in peritoneal
fluid // J. Pancreas. — 2000. — V. 1. — № 2. — P. 3645.
KulanpaaBack M.L., Takala A., Kemppainen E.A. et al. Procalcitonin
strip test in the early detection of severe acute pancreatitis // Brit. J.
Surg. — 2001. — № 13. — P. 222227.
KulanpaaBack M.L., Takala A., Kemppainen E.A. et al. Procalcitonin,
soluble interleukin2 receptor and soluble Eselectin in the severity of
acute pancreatitis // Crit. Care Med. — 2001. — V. 29. — № 1. —
P. 6369.
MajerJ.M., Raraty M., Slavin J. Severe acute pancreatitis is related to inc-
reased early urinary levels of the activation peptide of pancreatic phos
pholipase A, // Pancreatology. — 2002. — № 2. — P. 535542.
96
Глава 6. Лабораторная диагностика
https://t.me/med1917
Muller С. A., Appelros S., Uhl W. et al. Serum level of procarboxypeptidase
В and its activation peptide in patients with acute pancreatitis and
nonpancreatic diseases // Gut. — 2002. — № 51. — P. 229235.
Muller С A., Uhl W., Printzen в., GloorB. Role of procalcitonin and gra-
nulocyte colony stimulating factor in the early prediction of infected
necrosis in severe acute pancreatitis // Gut. — 2000. — V. 46. —
№ 2. — P. 233238.
MunozA., Katerndachl D.A. Diagnosis and management of acute pancrea-
titis // Amer. Fam. Physican. — 2000. — V. 62. — P. 164174.
Rau В., Steinbach G., Baumgart K. The clinical value of procalcitonin in
the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Int. Care
Med. — 2000. — V. 26. — P. 159164.
Riche F.C. Inflammatory cytokines, Creactive protein, and procalcitonin
as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis // Surgery. — 2003. — V. 133. — P. 257262.
Toouli J., BrookSmith M., Bassi C. et al. Guidelines for management of
acute pancreatitis // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — V. 17. —
P. 1539.
Windsor J.A. Search for prognostic markers for acute pancreatitis // Lan-
cet. — 2000. — V. 355. — P. 19241925.
ГЛАВА 7
https://t.me/med1917
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Если некое новшество трудно при-
живается, это означает, что в нем нет
необходимости.
Вовенарг
а современном этапе развития методов изображения в
хирургии для улучшения диагностики панкреонекроза
Н
и его разнообразных форм используется комплекс инструментальных методов. Это УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ,
результаты транскутанных пункций зон некроза различной
локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. На основании результатов этих методов обследования в динамике заболевания и
лечения достигается четкая верификация клиникопатомор
фологических форм деструктивного панкреатита.
Рассмотрим эти методы подробнее.
7.1. Ультразвуковое сканирование
В неотложной панкреатологии среди различных технологий
неинвазивной визуализации УЗИ стало не только одним из
самых доступных, но и быстро развивающихся и постоянно
совершенствующихся направлений. Ежегодно выявляются
новые возможности ультразвука, расширяются границы его
98
Глава 7. Инструментальная диагностика
https://t.me/med1917
клинического применения, что, несомненно, ведет к быстро-
му распространению этого безопасного метода диагностики у
больных с различными формами острого панкреатита в боль-
шинстве медицинских учреждений.
Как показывает наш опыт, для оптимальной визуализации поджелудочной железы, различных отделов забрюшин
ной клетчатки целесообразно использование ультразвуковых аппаратов с двухмерным сканированием (Врежим) в
реальном масштабе времени. Этим требованиям отвечают
практически все современные ультразвуковые сканеры, а
глубина проникновения ультразвуковой волны зависит от
частоты применяемого ультразвукового датчика. Среди
преимуществ метода следует особо выделить тот факт, что
исследование может быть выполнено при любой тяжести
состояния больного. Вместе с тем наличие в современных
диагностических аппаратах режимов тканевой гармоники
и многомерного сканирования позволяет детально изучить
эхосемиотику панкреонекроза в динамике заболевания и
комплексного лечения, что повышает качество дифференциальной диагностики различных его форм. Единственным
отрицательным моментом в использовании ультразвукового исследования при панкреонекрозе является неудовлетворительная визуализация зон интереса вследствие пареза
желудочнокишечного тракта и пневмоперитонеума, если
ультрасонография предшествовала лапароскопии. Изза этого у 26 % больных панкреонекрозом ультразвуковое сканирование, выполненное нами в первые сутки госпитализации,
явилось неинформативным.
Как и клиническая картина, ультразвуковые признаки
острого панкреатита и, в особенности, панкреонекроза достаточно разнообразны, что определяется распространенностью
процесса в самой поджелудочной железе, различных отделах
забрюшинной клетчатки и брюшной полости, фазой заболевания и сроками развития патологического процесса.
Ультрасонографическое исследование, выявляющее в течение первых суток заболевания увеличение размеров поджелудочной железы, неровность ее контуров, эхонеоднородность
структуры, наличие свободной жидкости в сальниковой сум
99
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025