Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1140 - файл
.pdf
Рис. 14. Двуствольная петлевая колостома.
вводят стеклянную трубку для
фиксации петли в ближайшем послеоперационном периоде. После
этого фиксируют извлеченную
кишку к коже. Следует помнить,
что фиксацию нужно производить
за жировые подвески, а не за
стенку кишки. Несоблюдение этого условия может привести к образованию толстокишечного свища или параколостомического абсцесса. При отсутствии необходимого числа жировых подвесков
можно использовать для фиксации свободную мышечную линию
стенки кишки (неравномерно развитый продольный мышечный слой
ободочной кишки). Затем вокруг
двуствольной колостомы проводят марлевую полоску, пропитанную мазью Вишневского, которую
фиксирют кетгутовыми швами
(рис. 14).
После того как больной переведен в послеоперационную палату,
следует вскрыть просвет кишки. Обычно это делают спустя 3—4 ч.
после операции. Кишку вскрывают небольшим разрезом (1—1,5 см) в
поперечном направлении. Ко времени появления первого стула, через
7—8 дней, при необходимости это колостомическое отверстие следует
расширить.
Спустя 10—12 дней после хирургического вмешательства, если послеоперационный период не осложнился образованием параколостомического абсцесса, осуществляют пересечение так называемой задней
стенки двуствольной колостомы. С это целью на брыжеечный край
кишки накладывают два зажима, между которыми кишку пересекают,
а нефункционирующую ее культю перевязывают или прошивают кетгутом. Эту манипуляцию производят по двум соображениям: во-первых, с целью создания функционального покоя отключенному дистальному отрезку толстой кишки и, во-вторых, для предотвращения
заброса каловых масс в отводящий отрезок. В последнем случае их
случайное попадание в отключенную кишку приводит к образованию
каловых камней, что не только усиливает перистальтику, но и мешает лечебным мероприятиям (введение лекарственных препаратов,
промывание) в дистальном отделе ободочной кишки. Каловые камни
создают серьезные, а иногда непреодолимые препятствия, если в дальнейшем необходимо восстановление непрерывности толстой кишки.
Последние три этапа описанного оперативного вмешательства
(вскрытие просвета кишки в продольном направлении, дополнительное
71
Рис. 15. Внутрибрюшная плоская дву-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ствольная колостома.
вскрытие просвета кишки перед
появлением первого стула, пересечение «задней стенки» колостомы) можно и нужно объединить в один оперативный прием.
Наложение внутрибрюшной
плоской двуствольной
колостомы
Техника операции.
После того как петля ободочной
кишки подшита к коже по всему периметру раны, вскрывают
просвет двуствольной колостомы, причем разрез передней по-
луокружности (передней стенки)
кишки произовдят не в поперечном, а в продольном направлении. Длина разреза на стенке
кишки должна соответствовать
длине кожного разреза. Затем со стороны кожи шелковыми нитями,
которыми была фиксирована невскрытая петля кишки, прошивают
через все слои по периметру рассеченную переднюю стенку колосто-
мы. При этом происходит частичная эвагинация рассеченной стенки,
в результате чего над кожей незначительно возвышается валик слизи-
стой оболочки ободочной кишки (рис.15).
На заключительном этапе операции вокруг сформированной плоской колостомы укладывают валик из марлевой полоски, обильно
пропитанный мазью Вишневского, который фиксируют шелковыми
нитями, расположенными вокруг кишки. Марлевую полоску удаляют
она 8—10 день после операции.
При таком способе формирования двуствольной колостомы отпадает необходимость в дополнительном расширении ее просвета в послеоперационном периоде, а также предотвращается заброс толстокишечного содержимого в отводящий отрезок (дистальный отдел) ободочной
кишки.
Формирование одноствольной концевой колостомы
Под внутрибрюшной одноствольной колостомой следует понимать
подшивание париетального листка брюшины к коже передней брюш-
ной стенки, выведение из полости брюшины проксимального отрезка
ободочной кишки, последующее его подшивание к коже и брюшине
72
либо в виде столбика, выступающего на 5—6 см над уровнем кожи,
либо на уровне кожи.
Техника операции. При внутрибрюшном способе формирования одноствольного ануса, после мобилизации различных отделов
ободочной или прямой кишки (для их удаления), в передней брюшной стенке формируют канал, чаще всего в левой подвздошной области. Обычно с этой целью используют косой переменный разрез. Существовавшая ранее точка зрения, что кишку следует выводить на
кожу передней брюшной стенки сквозь толщу прямой мышцы живота,
практического подтверждения не нашла.
Париетальную брюшину подшивают по всему периметру кожной
раны отдельными кетгутовыми швами на расстоянии 0,8—I см друг
от друга. Затем со стороны кожного разреза в брюшную полость проводят длинный зажим (под контролем со стороны брюшной полости).
Обычно для этих целей используется кровоостанавливающий зажим
или зажим Микулича.
После того как патологически измененный участок толстой кишки
удален, проксимальный отрезок ободочной кишки, предварительно
пересеченный скальпелем (луч лазера) либо одним из аппаратов
(НЖКА, УО и др.) и погруженный в кисетный шов, извлекают на кожу передней брюшной стенки. Для этого зажимом захватывают концы шелковой нити и проводят кишку сквозь ранее созданный канал.
Следует подчеркнуть, что немаловажное значение для благоприятного
течения послеоперационного периода имеют ширина сформированного
канала и диаметр кишки. Обычно для полного соответствия ширина
этого канала должна составлять не менее 3,5—4 см, чтобы свободно
пропускать два пальца хирурга. В противном случае возникает опасность ущемления в образовавшейся щели органов нижнего отдела
брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки). При проведении
кишки сквозь канал нужно следить, чтобы не произошло перекрута
проксимального отрезка ободочной кишки вокруг своей оси, так как
это может привести к ее некрозу. Обычно перекрута не происходит,
если брыжейка расположена в канале и в положении, соответствую-
щем 3 и 6 ч по условному циферблату (если предварительно она не
была перекручена вокруг своей оси).
После этого следует приступать к фиксации кишки к коже пере-
дней брюшной стенки. Возможна либо фиксация кишки на уровне ко-
жи (путем наложения кожно-слизистых швов) либо оставление ее избытка в виде столбика, выступающего на 3—4 см над уровнем кожи
(путем наложения кожно-серозных швов).
При твердой уверенности в жизнеспособности терминального отрезка ободочной кишки, если пациент не страдает сахарным диабетом, ожирением и во время операции не произошло случайного
вскрытия просвета кишки, то принципиально возможно наложение
одноствольной колостомы на уровне кожи (одноствольная плоская колостома). Однако следует помнить, что при внутрибрюшном способе
формирования канала в брюшной стенке существует опасность проникновения каловых масс или прорыва параколостомического абсцесса в брюшную полость с возникносением перитонита, так как просвет
73
Рис. 16. Одноствольная концевая колостома.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кишки вскрывается во время операции. Кроме того, при внутрибрюшном способе формирования колостомы канал для кишки очень короток и напрямую сообщается с брюшной полостью. Поэтому следует
отдавать предпочтение формированию одноствольного противоестественного заднего прохода в виде столбика.
Не вскрывая просвета кишки, накладывают одиночные кетгутовые
швы на жировые подвески терминального отрезка подвздошной кишки, фиксируя таким образом колостому на уровне кожи. Расстояние
между швами не должно превышать 0,8—1 см. После фиксации кишки вокруг нее укладывают валик из марлевой полоски, пропитанной
мазью Вишневского (рис.16).
Просвет кишки следует вскрывать не ранее чем спустя 16—18 ч
после операции. Обычно за это время происходит плотное слипание
париетальной брюшины и серозной оболочки терминального отрезка
ободочной кишки. Марлевую полоску следует удалить через 4—5 дней
после операции.
Формирование одноствольной внебрюшной колостомы
на уровне кожи
Под внебрюшной (забрюшинной) плоской одноствольной колостомой следует понимать формирование канала в за- и предбрюшинной
клетчатке для выведения проксимального отрезка ободочной (сигмовидной) кишки с последующей фиксацией его к коже.
Все описанные выше способы формирования толсто- и тонкокишечных свищей независимо от их вида (одно- и двуствольные), несмотря на простоту технического выполнения, имеют недостатки, которые могут привести к осложнениям, иногда представляющим угрозу
для жизни больного.
Анатомической предпосылкой для возникновения осложнений является сообщение париетального листка брюшины с внешней средой
(в результате подшивания ее к коже живота), что отрицательно влияет на бактерицидные и пластические свойства брюшины. Изменение
ее свойств снижает способность к сопротивлению инфекции при воз-
74
никновении гнойных осложнений в этой зоне (параколостомические
абсцессы, флегмона передней брюшной стенки).
Второй анатомической предпосылкой следует считать сообщение
выведенного отрезка кишки непосредственно с брюшной полостью,
что может привести к развитию перитонита (перфорация стенки кишки при очистительной клизме, расплавление стенки в результате параколостомического абсцесса и др.). Установлено, что на 100 случаев
наложения свищей кишечника внутрибрюшным методом возникает
20—25 осложнений и более, иногда с летальным исходом.
С целью ликвидации осложнений в области наложения свища или
их последствий в последние годы широкое применение нашло формирование толстокишечных свищей с внебрюшным (забрюшинным) расположением канала для проксимального отрезка кишки, выводимого
на кожу передней брюшной стенки.
Техника операции. Формирование канала и наружного его
отверстия начинают после полного выделения прямой кишки из окружающих тканей, перед ее пересечением или же после полной мобилизации соответствующих отделов ободочной кишки.
Первым этапом является создание внутреннего отверстия для забрюшинного канала. С этой целью со стороны брюшной полости на
париетальный листок брюшины в боковом канале накладывают два
зажима на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. При подтягивании
между ними образуется линейная складка, которую рассекают скальпелем или ножницами. Затем в образовавшийся дефект вводят два
пальца и осуществляют отслойку париетального листка. Длина образованного при этом канала 4,5—5 см.
После этого приступают к формированию наружного отверстия ка-
нала, чаще всего в левой подвздошной области. Кожу захватывают
зажимом Алиса, слегка подтягивают на себя и циркулярным разрезом
вокруг зажима иссекают единым блоком кожу, подкожную жировую
клетчатку и поверхностную фасцию. Диаметр разреза не должен превышать 25—28 мм. Затем двумя крючками Фарабефа растягивают ра-
ну в левой подвздошной области и рассекают апоневроз наружной ко-
сой мышцы живота линейным или крестообразным разрезом длиной
2,5 см. При выполнении крестообразного разреза длина «малого» раз-
реза составляет 1 см.
Со стороны брюшной полости, по ходу канала, образованного в
клетчатке передней брюшной стенки, производят двумя пальцами выпячивание глубжележащих слоев в зоне произведенного циркулярного
разреза в левой подвздошной области. Между пальцами острым путем (скальпель, ножницы) рассекают мышечные волокна наружной
косой мышцы, поперечную фасцию живота и поперечную мышцу живота. В образовавшийся дефект вводят два крючка Фарабефа и увеличивают размер, потягивая за крючки в стороны верхнего и нижнего
углов раны. Размер разреза следует считать достаточным, если через
него на поверхность левой подвздошной области свободно проникают
из брюшной полости два пальца хирурга.
Со стороны левой подвздошной области в образовавшийся дефект
вводят длинный изогнутый зажим, который под контролем пальцев
75
Рис. 17. Одноствольная забрюшинная коло-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стома на уровне кожи.
проводят через канал в клетчатке в брюшную полость. Выделенную
ранее из окружающих тканей прямую кишку пересекают и удаляют
(как правило, через полость малого таза и рану промежности). Уши-
тый и погруженный в кисетный шов проксимальный отрезок сигмо-
видной кишки захватывают зажимом (с этой целью наиболее целесообразно захватывать нить, которую не срезают после погружения
кишки в кисетный шов) и осторожно извлекают через канал на кожу
левой подвздошной области. При этой манипуляции нередко подворачивается в сформированный канал и париетальный листок брюшины
(в области внутреннего отверстия канала). Для того чтобы этого не
произошло, следует со стороны брюшной полости контролировать положение париетального листка брюшины по отношению к забрюшинной клетчатке. Извлеченный на поверхность левой подвздошной области участок ободочной кишки фиксируют к простыне или салфетке в
этой зоне. Длина извлеченного участка должна быть не менее 3,5—4 см.
Весьма существенным моментом является отграничение сформированного забрюшинного канала от брюшной полости. Это важно как с
точки зрения профилактики образования внутренней грыжи живота в
послеоперационном периоде, так и для отграничения возможного воспаления в забрюшинном клетчаточном пространстве. Поэтому дефект
брюшины в левом боковом канале ликвидируют наложением либо
одиночного гофрирующего шва вокруг проведенной кишки либо оди-
ночных шелковых швов. Важно при этом избегать зауживания диа-
метра выведенной кишки.
Только после послойного ушивания лапаротомной раны наглухо
приступают к формированию одноствольной колостомы на уровне ко-
жи левой подвздошной области. С этой целью вначале накладывают
одиночные кетгутовые швы в точках, соответствующих 12, 3, 6 и 9 ч
по условному циферблату, между слоем собственно кожи и серозной
оболочкой выведенного участка ободочной кишки. Нити кетгута фиксируют зажимами типа «москит». После этого скальпелем или ножницами вскрывают просвет выведенной кишки с таким расчетом, чтобы
участок ее стенки выступал над уровнем кожи не более чем на 0,5 см.
76
Стенку кишки подхватывают зажимами Алиса и подтягивают кверху.
По общепринятой методике производят обработку просвета кишки.
После обработки кожи накладывают второй ряд швов между кожей и
слизистой оболочкой кишки по всему периметру кожного разреза на
расстоянии 1—0,8 см один от другого (рис. 17). Концы нитей срезают. По окончании операции на колостому накладывают марлевую
салфетку, пропитанную мазью.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что уже в первые часы
после операции происходит слипание серозной оболочки кишки и кожи между собой, поэтому опасность инфицирования области операции
при выделении толстокишечного содержимого из колостомы (это происходит спустя 3—4 дня после вмешательства) минимальна.
Глава 10. Профилактика осложнений
концевой колостомы
Проблема создания хорошо функционирующей концевой одноствольной колостомы с минимальным числом осложнений при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки давно привлекает пристальное внимание хирургов. К настоящему времени известно около
200 методов колостомии. Однако ни один из них не может быть признан полностью отвечающим всем необходимым требованиям, что
прежде всего обусловлено большим числом осложнений, возникающих
в области колостомы как в раннем послеоперационном периоде, так и
в более поздние сроки наблюдения. Развитие осложнений не только
оказывает существенное влияние на непосредственный исход хирургических вмешательств, но и значительно ухудшает отдаленные результаты лечения, являясь одной из основных причин выраженных функциональных нарушений деятельности кишечника, стойкой утраты
трудоспособности, и создает тяжелые социальные условия жизни
больных. Следовательно, поиски решения проблемы профилактики
осложнений концевой колостомы и оптимального метода операции
представляют весьма актуальную и далеко не решенную задачу.
За последние 15 лет в НИИ проктологии произведено 1436 хирургических вмешательств с наложением одноствольной концевой колостомы в левой подвздошной области. Из них в 1265 случаях показаниями к операции являлся рак прямой и дистальных отделов ободочной кишки , а в 171 наблюдении — другие заболевания и аномалии
развития толстой кишки. Классический (внутрибрюшной) способ формирования концевой колостомы путем сшивания краев кожи с брюшиной при создании отверстия в передней брюшной стенке с последующей фиксацией теми же швами за серозно-мышечную оболочку выведенной наружу культи толстой кишки и оставлением ее избытка
длиной 5—6 см над уровнем кожи использован при лечении 258 боль-
ных (1-я группа). В 931 случае наложена плоская колостома, в том
числе у 179 больных при чрезбрюшинном выведении кишки с форми-
77
рованием отверстия в передней брюшной стенке путем сшивания кра-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ев брюшины и апоневроза наружной косой мышцы живота (2-я группа) , а у 752 — с проведением культи кишки через специально сформированный забрюшинный канал (3-я группа). Во всех трех группах
наложение колостомы производилось по общепринятой методике, т. е,
на завершающем этапе операции, после мобилизации и удаления по-
раженного отдела толстой кишки.
Процент ранних послеоперационных осложнений в области конце-
вой колостомы (параколостомическое нагноение, ретракция и некроз
выведенной кишки и др.) в 1-й группе составил 31, во 2-й — 22,9, в
3-й группе—17,7, а процент поздних осложнений (параколостомическая грыжа, пролапс, стриктура и др.) при сроках наблюдения до
10 лет — соответственно 70,6; 50,3 и 21,4.
На основании изучения влияния различных факторов на частоту и
характер осложнений концевой колостомы установлено, что возникновение их обусловлено прежде всего недостатками общепринятой мето-
дики колостомии на заключительном этапе операции и применявших-
ся способов формировния искусственного ануса. Результаты этих исс-
ледований послужили веским основанием для изменения методики и
способа формирования концевой колостомы.
1. Все этапы наложения концевой колостомы, кроме ее окончательного формирования на уровне кожи, следует осуществлять до мобилизации дистального отдела толстой кишки, что уменьшает вероят-
ность инфицирования тканей в области колостомы.
2. Формирование забрюшинного канала для выведения кишки на
переднюю брюшную стенку нужно производить через верхний угол
лирообразного разреза тазовой брюшины слева от сигмовидной кишки, что полностью исключает возможность образования карманов и
щелевидных пространств между дистальным отделом толстой кишки в
брюшной полости и стенками живота; значительно увеличивает общую площадь сращения проведенной через забрюшинный канал кишки с окружающими тканями; является эффективным средством профилактики параколостомических грыж и пролапсов.
3. Формирование плоской колостомы на уровне кожи необходимо
осуществлять «закрытым» способом, т. е. путем циркулярного рассечения стенки выведенной культи кишки до слизистой оболочки на
уровне кожи с последующей фиксацией ее за серозно-мышечные слои
к краю кожи отдельными швами тонким хромированным кетгутом, и
только после этого, отсекая избыток слизистой оболочки, вскрывать
просвет кишки.
В настоящее время формирование концевой колостомы при хирургическом лечении заболеваний прямой и ободочной кишки мы осуществляем следующим образом. Накануне операции совместно с больным в положении его стоя, лежа и сидя определяем оптимальное место будущей колостомы, которая, исходя из требований доступности
искусственного ануса для осмотра и ухода, должна располагаться на
левой половине брюшной стенки, вне области кожных складок и выбуханий подкожной клетчатки, на расстоянии не менее 5 см от костных образований. Колостома не должна травмироваться при ношении
78
пояса и выполнении профессиональной деятельности. Чаще всего оптимальное место для колостомы совпадает с точкой между пупком и
левой подвздошной костью, расположенной на расстоянии 5 см от
верхней ости ее и на 3 см латеральнее края прямой кишки.
Техника операции. После пересечения нижней брыжеечной
артерии на 1 —1.5 см дистальнее места отхождения левой ободочной
артерии, а также брыжейки сигмовидной кишки до уровня предполагаемой проксимальной линии резекции мы сразу приступаем к формированию забрюшинного канала и отверстия для колостомы в пере-
дней брюшной стенке. Для этого на края брюшины, ранее рассечен-
ной слева от брыжейки сигмовидной кишки, т. е. в области верхнего
угла лирообразного разреза, накладываем два зажима Бильрота. Первый ассистент левой рукой подтягивает захваченную зажимами брюшину несколько вверх и на себя, а пальцами правой руки отслаивает
вместе с клетчаткой от задней, боковой и передней стенок живота до
намеченной проекции отверстия колостомы на передней брюшной
стенке. Одновременно с формированием забрюшинного канала хирург
снаружи, приподнимая зажимом Алиса, иссекает круговым разрезом
участок кожи диаметром 2—2,5 см вместе с подкожной клетчаткой до
апоневроза косой мышцы. Апоневроз мы рассекаем крестообразно:
разрезом по ходу волокон длиной 3 см и в поперечном направлении — не более 0,5 см. Затем тупо вдоль волокон расслаиваем мышцы
передней брюшной стенки до сформированного забрюшинного канала.
Диаметр сформированного отверстия должен соответствовать диаметру выводимой кишки, но не превышать 3 см на уровне апоневроза.
После этого на уровне проксимальной линии резекции толстой
кишки острым путем на протяжении 6—7 см освобождаем стенку
кишки от жировых подвесков и брыжейки. Приблизительно посредине
этого участка на расстоянии 2 см друг от друга накладываем два кисетных шва шелком на кишечной игле (лучше атравматичной), захватываяя только серозно-мышечные слои кишечной стенки. Сигмовидную кишку прошиваем и пересекаем аппаратом НЖКА с погружением культей в кисетные швы, которые после затягивания и обработки спиртом не срезаем. Меняем перчатки и инструменты.
В сформированное для колостомы отверстие со стороны подвздошной области вводим два расширителя Фарабефа и под контролем
пальцев первого ассистента в брюшную полость проводим длинный
зажим, которым захватываем несрезанную нить затянутого кисетного
шва проксимальной культи сигмовидной кишки. С помощью этого зажима культю кишки проводим через забрюшинный канал в отверстие
на передней брюшной стенке. При этом следует избегать как чрез-
мерного натяжения выводимой кишки, так и образования ее переги-
бов вследствие оставления подкожной петли в брюшной полости, пре-
пятствующих в дальнейшем нормальной функции кишечника. Заканчиваем формирование стомы в конце операции, после мобилизации и
удаления пораженного отдела толстой кишки, тщательного восстанов-
ления целостности тазовой брюшины и послойного ушивания раны
передней брюшной стенки.
Создание плоской колостомы осуществляем так называемым за-
79
крытым способом, т. е. без вскрытия просвета кишки при выполнении
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
основных этапов формирования. Для этого на уровне кожи рассекаем
серозно-мышечные слои выведенной кишки до слизистой оболочки.
Затем по всей окружности накладываем 8—10 отдельных швов тон-
ким хромированным кетгутом между кожей и нижним краем рассеченной серозно-мышечной оболочки, используя для этого кишечную
иглу (лучше атравматичную). И только после фиксации стенки кишки к коже по всей окружности вскрываем просвет кишки, отсекая избыток слизистой оболочки на уровне кожи. Таким образом, формиро-
вание колостомы осуществляется в асептических условиях, что явля-
ется основным преимуществом «закрытого» способа.
По данной методике произведено 247 операций (4-я группа). Развитие ранних послеоперационных осложнений в области концевой колостомы отмечено у 4 (1,6%) больных; из них в 3 случаях — поверхностное нагноение в области кожно-слизистых швов, в 1 — ретракция
выведенной кишки до уровня подкожной клетчатки. В отдаленные
сроки наблюдения (до 9 лет) после операции в 5,9 % случаев разви-
лась рубцовая стриктура колостомы. Других осложнений не выявлено
(табл.3).
Таблица 3
Частота (в процентах) и характер поздних осложнений, развившихся в области
Параколостомическая грыжа 39,1
Пролапс 27,5
Стриктура ' 20,4
концевой колостомы при различных методах ее формирования
Распределение больных в зависимости от метода формирования концевой
1-я группа
2-я группа 3-я группа
колостомы
26,9
7,1
14,4
2,2
13,8
9,9
4-я группа
5,9
Глава 11. Рациональная терминология
в обозначении операций
на толстой кишке
Более 100 лет прошло от начала современной эры хирургии толстой кишки, но и до настоящего времени в литературе нет единства в
обозначении основных вмешательств. Одна и та же операция нередко
называется по-разному. Например, резекцию сигмовидной кишки с
перевязкой и пересечением только сигмовидных сосудов называют
сегментарной резекцией сигмовидной кишки, резекцией сигмовидной
кишки, внутрибрюшной резекцией сигмовидной кишки или первым
вариантом передней резекции. Сам термин «передняя резекция» чаще
применяется для обозначения резекции прямой кишки, но используется и для названия хирургического вмешательства на сигмовидной
кишке. Очевидно, авторы, объединяя одним термином различные по
характеру виды резекции толстой кишки, подразумевают соблюдение
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025