Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1140 - файл
.pdf
а — выкраивание лоскута подвздошной кишки с баугиниевой заслонкой в центре лоскута, 6 — сформирован-
Рис. 10 Илеоцекостома
ная илеоцекостома
поздние сроки после операции — при развитии хронических воспалительных или Рубцовых изменений в полости малого таза и области
ануса.
Под двуствольной раздельной илсостомией следует понимать извлечение петли тонкой кишки на кожу передней брюшной стенки с
последующей фиксацией и полным пересечением ее, а затем формированием приводящего и отводящего отрезков.
Показания. Отключение нижерасположенных отделов кишечника при неспецифическом язвенном колите, гранулематозном колите, дивертикулезе, несостоятельности швов анастомоза; ранения обо-
дочной кишки; острая кишечная непроходимость, вызванная опухоле-
вым процессом в слепой и восходящей кишке, когда опухоль удалить
не представляется возможным вследствие наличия отдаленных метастазов или местного распространения в сочетании с тяжелым общим
состоянием больного и явлениями выраженной кишечной непроходимости.
Техника операции. Наиболее рационально использовать
правосторонний косой разрез длиной 10—12 см, начинающийся несколько выше пупка и идущий книзу до пересечения с линией, соеди-
няющей пупок и передневерхнюю ость крыла подвздошной кости.
Указанная длина разреза достаточна для правильной, нетравматичной ориентировки и выбора петли кишки, которую мобилизуют
для формирования илеостомы. При этом перед хирургом не ставится
61
Рис. Л. Раздельная илеостома.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
задача ревизии брюшной полости,
так как диагноз и стадия заболевания заранее определены по клиническим, эндоскопическим и рентгенологическим данным. Единственное, что обязан сделать хирург, помимо выведения нужной
петли подвздошной кишки, — после вскрытия брюшины установить
наличие или отсутствие выпота в
брюшной полости. Если выпот имеется, необходимо направить жидкость на бактериологическое иссле-
дование для опеределения состава
и чувствительности микрофлоры к
антибиотикам.
В рану выводят терминальную
петлю подвздошной кишки и пересекают ее на расстоянии 15—17 см
от баугиниевой заслонки, перевязывая 1—2 сосудистые аркады так,
чтобы каждый из пересеченных отрезков кишки был достаточно мобильным для выведения в разные углы раны и выворачивания в виде
двойного цилиндра. Создание такого «хоботка» длиной 5—7 см осо-
бенно необходимо для проксимального отрезка кишки (т.е. функционирующей илеостомы), поэтому после рассечения ближайшей к стенке сосудистой аркады разрез брыжейки продолжают в проксимальном
направлении еще на 5—7 см, что делает приводящий отрезок более
длинным и свободно перемещаемым.
Мобилизованные концы пересеченной кишки разводят так, чтобы
в нижнем углу раны оказался длинный, приводящий, отрезок, а в
верхнем — более короткий, отводящий (рис.11). Такое расположение
отрезков тонкой кишки в ране целесообразно по двум причинам. Если
предстоит удаление правой половины ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия по поводу опухоли или дивертикулеза либо субтотальная резекция ободочной кишки при неспецифическом или гранулематозном колите), то более высокое расположение отводящего
отрезка облегчит ее мобилизацию, которая будет выполняться через
срединный разрез. При обратном размещении отрезков подвздошной
кишки доступ к правой половине толстой кишки через срединный лапаротомный разрез значительно затрудняется, что может повлечь за
собой дополнительную травму кишки и различные осложнения (кровотечение, перфорация и др.). Кроме того, функционирующая илеостома в нижнем углу раны передней брюшной стенки более удобна
для ухода и ношения калоприемника.
Далее приступают к закрытию брюшной стенки. Для этого выве-
62
денные в углы раны концы кишки по окружности фиксируют к краям
разреза брюшины 3—4 тонкими шелковыми узловыми швами. После
этого потягиванием кверху и в стороны за зажимы на концах пересеченной кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов на оставшуюся часть брюшины и захватывают в этот шов края рассеченной
брыжейки тонкой кишки. Ценность этой детали операции состоит в
том, что позволяет одновременно ушить рану брюшины и закрыть от-
верстие в брыжейке, а следовательно, устранить опасность ущемления
в нем петель кишечника.
Не следует забывать, что в шов вместе с брюшиной нужно захватывать только самую глубокую часть рассеченного края брыжейки
кишки, так как над раной должны остаться достаточно свободные
концы брыжейки для обеспечения выворачивания и формирования
«хоботков» длиной до 5—7 см из выведенных концов кишки. Особенно это важно для приводящего отрезка кишки, т.е. для функционирующей илеостомы.
Отводящий отрезок кишки, располагающийся в верхнем углу раны, при возникновении каких-либо технических трудностей может
быть коротким, так как его обычно выводят на непродолжительное
время и его функция сводится в основном к возможности проведения
в слепую кишку катетера для освобождения просвета толстой кишки
от гнойно-некротических масс при неспецифическом язвенном или
гранулематозном колите.
После ушивания брюшины накладывают обычные узловые швы
шелком или лавсаном № 4 на апоневроз наружной косой мышцы живота так, чтобы не сдавить выведенные отрезки подвздошной кишки.
Добиваются полного гемостаза в ране и накладывают швы на кожу,
• тщательно адаптируя оставляемые отверстия в углах раны к периметру поперечного сечения выведенных концов кишки с их брыжейкой.
Сдавление концов кишки на уровне апоневроза или кожи может привести к дисфункции илеостомы в дальнейшем.
Заключительным этапом операции являетсяя формирование «хоботков» из выведенных отрезков подвздошной кишки. Тонким шелком
№ 3 на режущей игле накладывают 5—6 швов по окружности кишки
на уровне кожи так, чтобы они отстояли от края выведенного конца
кишки не менее чем на 7—10 см. Каждый из указанных швов снача-
ла следует проводить через серозно-мышечный слой тонкой кишки в
продольном направлении, а затем, после выкола иглы, прошивать
край кожи, захватывая его на глубину не более чем 0,3—0,4 см. Такой порядок наложения швов обеспечивает более точную ориентировку в глубине прокола стенки кишки, меньше травмирует ткани, делает более вероятным сквозное проведение нити через все слои стенки
кишки. Обратное проведение иглы (сначала через кожу) в связи со
значительной плотностью кожи по сравнению с тканями кишки чре-
вато образованием кишечного свища у основания илеостомы, что значительно затрудняет уход за ней и часто приводит к мацерации кожи
под воздействием постоянно поступающего тонкокишечного содержимого. Швы завязывают двумя узлами и нити не пересекают, а фиксируют их концы зажимами-москитами.
63
Край выведенной кишки вместе с зажимом отсекают и останавли-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вают кровотечение из сосудов пересеченной стенки кишки. Далее для
выворачивания слизистой оболочки кнаружи и окончательного формирования илеостомы в виде «хоботка» из двух цилиндров оставленные после завязывания на коже нити вдевают в ушко круглой кишечной иглы, соответствующей по сечению шелку № 3, и прошивают
край кишки через все слои ее стенки. Первый такой шов накладывают со стороны брыжеечного края и завязывают, что сразу приводит к
выворачиванию слизистой оболочки по одной стенке кишки. После
наложения первого шва последовательно прошивают стенку кишки
другими оставшимися нитями по направлению к свободному краю
кишки. Затягивание и завязывание этих швов постепенно приводит к
выворачиванию слизистой оболочки по всей окружности кишки, но
иногда это удаетсяя осуществить с трудом (особено при значительной
длине выведенного конца кишки). Чем длиннее «хоботок» илеостомы,
тем легче в дальнейшем уход за ней. Всегда надо стремиться сохранить всю выведенную часть кишки, несмотря на трудности при выворачивании ее стенки.
Облегчить формирование илеостомы удается путем использования
в основном двух приемов. В первом случае при постепенном затягивании каждого последующего шва по окружности кишки хирург или его
ассистент одновременно маленьким тупфером помогает выворачивать
стенку кишки с внешней стороны, вводя его между двумя цилиндрами
стенки. При втором приеме нередко существенную помощь оказывает
введение в просвет тупфера средних размеров. При обратном выведении тупфера обычно происходит смещение слизистой оболочки и выворачивание всей стенки кишки наружу, причем это делается одновременно с подтягиванием проведенных через край кишки швов.
Существует и третий прием, который можно использовать при неэффективности первых двух. Хирург со стороны свободного края кишки разводит пинцетом и узким тупфером ее стенки, несколько расширяя просвет, и иглой с шелковой нитью прокалывает кишку насквозь
изнутри кнаружи как можно дальше от края среза. Затем на этом же
уровне, отступя от вкола на 0,8—1 см, кишку той же нитью прошивают в обратном направлении и выводят ее наружу через просвет
кишки. Таким образом, получается, что стенка кишки на расстоянии
3—4 см от линии пересечения подхвачена как-бы П-образным швом
и потягивание за него приводит к выворачиванию внутреннего цилин-
дра кнаружи. После окончательного формирования илеостомы этот
шов может быть срезан. Сформированная по описанной методике илеостома достаточной длины и обычно не имеет тенденции к погружению в брюшную полость, будучи хорошо фиксированной к коже по
внутреннему цилиндру «хоботка».
В результате выворачивания стенки кишки, затягивания и завязывания всех швов край слизистой оболочки по всей окружности прилежит непосредственно к краю кожи и заживление раны происходит
обычно по типу первичного натяжения, т. е. без выраженных грануляций и рубцевания, а следовательно, и без стенозирования, что обеспечивает в дальнейшем хорошую функцию илеостомы.
64
Второй, дистальный, отрезок кишки обрабатывают таким же способом. Однако нужно помнить, что этот отрезок может быть значительно короче, поэтому выворачивание его слизистой оболочки кнаружи не является обязательным. Даже полное последующее сужение его просвета не сопровождается серьезными осложнениями. Вместе с тем по возможности нужно стремиться к гладкому заживлению
раны, т. е. формировать дистальный, нефункционирующий конец
раздельной двуствольной илеостомы так же тщательно, как и проксимальный.
По окончании операции вокруг обоих выведенных отрезков подвздошной кишки проводят марлевую полоску, пропитанную мазью
Вишневского, и накладывают повязку.
Формирование петлевой илеостомы из терминального отдела
подвздошной кишки по Торнболлу
Показания. К формированию этого вида илеостомы имеются
те же показания, что и к двуствольной раздельной илеостомии: любые
сомнения, возникшие после формирования толсто-толстокишечного,
тонкотолстокишечного, илеоректального анастомоза с демукозированной прямой кишкой, с целью отключения пассажа кишечного содержимого через анастомоз; создание внутритазового тонкокишечного резервуара с целью выключения его из пассажа; лечение разлитого
гнойного перитонита.
Техника операции. Формирование илеостомы по Торнболлу
при неудаленной толстой кишке начинают с выбора петли, ближай-
шей к слепой кишке, а после колэктомии — наиболее близкой к анастомозу. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы
до слепой кишки или соустья 15—20 см. Необходимым условием для
выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи
на 3—4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень
брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5—7 см. После выбора петли
через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3—4 см
делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу
захватывают зажимом Алиса и вмете с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3—4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. При явлениях непроходимости, пареза, липоматозе или метастазах в брыжейке формируют отверстие большего диаметра. Крестообразно рассекают апоневроз
наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать
три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8—10 см так,
чтобы проксимальное ее колено было сверху, а дистальное — снизу.
Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено с
меткой — быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°, так что
3 Заказ 115 65
66
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 12. Петлевая илеостома (по Торнболлу).
приводящее колено оказывается сверху. После наложения илеоректального анастомоза поворота петли не про-
изводят.
К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступают
только после ушивания раны пере-
дней брюшной стенки. Вместо тесьмы
вводят стеклянную палочку, помещенную в резиновой трубке, которую
фиксируют за оба конца лавсановой
или шелковой лигатурой через петлю
кишки. После этого 13—15 кетгутовыми лигатурами на атравматичной игле подшивают кишку по кругу кожи
так, чтобы на дистальном конце петли было 4—5 лигатур, на брыжейке с
обеих сторон — по 1—2 и на проксимальном конце петли — 5—7. Лигатуры не срезают. На уровне 5—6 мм
от кожи электроножом пересекают на
1/2—3/4 окружности отводящее колено петли тонкой кишки. Оба конца
кишки дважды обрабатывают 1 % раствором йодоната, осушают и подшивают оставленными кетгутовыми лигатурами. Завязывают только лигатуры на дистальной части кишки и на
брыжейке. Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошивают
и завязывают только после выворачивания кишки с помощью «рабочего»
тупфера. Все лигатуры срезают. Вок-
руг сформированной илеостомы под
фиксирующей трубкой укладывают
пропитанную мазью Вишневского
марлевую полоску, которую удаляют
через 4—5 дней (рис. 12).
В экстренных ситуациях формирование петлевой илеостомы возможно из лапаротомного разреза в правой
подвздошной области. По вскрытии
брюшной полости отыскивают купол
слепой кишки, впадающую в нее тонкую кишку и, отступя на 15—20 см
от илеоцекального угла, петлю под-
вздошной кишки выводят в рану. Ушивают ее до размеров, пропускающих два или три пальца, и формируют илеостому по методике, описанной выше.
формирование клапанной, или резервуарной, илеостомы по Кокку
Клапанная, или резервуарная, илеостомия — создание из терминальных петель тонкой кишки резервуара с целью предотвращения
постоянного истечения жидкого содержимого.
Показания. Обширные оперативные вмешательства типа колпроктэктомии или колэктомии, выполняемые у больных неспецифическим язвенным колитом, диффузным полипозом или синхронным
множественным раком толстой кишки.
Техника операции. Вмешательство состоит из нескольких
этапов. Выполняют среднесрединную лапаротомию, отыскивают терминальный отдел подвздошной кишки и из нее образуют двуствольную петлю длиной 10—12 см. Для этого со стороны брыжеечных краев обеих петель на серозную оболочку накладывают одиночные швы
хромированным кетгутом на расстонии 0,6—0,8 см друг от друга. Общая протяженность задней стенки анастомоза 10—12 см. Нити-де-
ржалки, расположенные в крайних точках задней стенки анастомоза,
оставляют на зажимах, а остальные срезают. Рассекают стенку подвздошной кишки вдоль ряда швов. Освобождают кишку от содержимого и обрабатывают ее просвет растворами антисептиков. Затем накладывают второй, внутренний, ряд швов (слизисто-мышечный) задней
стенки анастомоза, добиваясь при этом тщательного сопоставления
слизистой оболочки обеих петель подвздошной кишки.
Закончив формирование задней губы резервуарной илеостомы,
приступают к образованию передней стенки резервуара. Принципиальным моментом является формирование резервуара в перпендикулярном направлении по отношению к задней губе анастомоза.
С этой целью при помощи зажима Алиса подхватывают стенку
кишки на середине расстояния
произведенного разреза кишки
и одиночными кетгутовыми швами начинают формирование первого ряда швов передней стенки
резервуарной илеостомы. Верхний ряд швов анастомоза накла-
дывают таким образом, что сли-
зистую оболочку свободного
края подвздошной кишки сшивают со слизистой оболочной
13. Резервуарная илеостома (по
Кокку) .
67
задней губы анастомоза. Затем накладывают одиночные серо-серозные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
швы, формируя таким образом второй ряд швов передней стенки резервуарной илеостомы.
Классическим вариантом этого оперативного вмешательства явля-
ется формирование муфты путем эвагинации участка подвздошной
кишки и последующая ее фиксация путем наложения серо-серозных
швов. Таким образом формируется замыкающий клапан сформированной резервуарной илеостомы (рис.13).
Затем обрабатывают кожу и накладывают на нее несколько одиночных швов с тем, чтобы длина разреза была немного меньше диаметра илеостомы. После этого на слой дермы (без захвата эпидермиса) накладывают четыре шва, которыми прошивают серозную оболочку подвздошной кишки, и затягивают их.
Формирование плоской илеостомы является завершающим этапом
операции: одиночными кетгутовыми швами подшивают через все слои
кишку к краю кожной раны. В просвет илеостомы под визуальным и
пальпаторным контролем вводят дскомпрессионный зонд, который
фиксируют к коже передней брюшной стенки в правой подвздошной
области шелковым швом. Трубку удаляют на 4—5-й день после опе-
рации.
Глава 9. Колостомия
Колостомия — выведение отрезка (или отрезков) ободочной кишки
или ее петли в рану передней брюшной стенки.
Колостома может быть как временной, так и постоянной, но в обо-
их случаях ставит целью решение трех основных задач: 1) полностью
отвести кишечное содержимое; 2) осуществить декомпрессию толстой
кишки; 3) заместить функцию отключенных или удаленных отделов
толстой кишки.
Способы колостомии совершенствовались на протяжении многих
десятилетий [Аминев A.M., Долинко С.Б., 1962; Снешко Л.И., Топузов И.Г., 1969; Федоров В.Д., 1979; Patey D., 1951; Turnbull R.,
Weahley L., 1967, 1974]. К настоящему времени выработаны общие
требования к методике, технике и выбору места при формировании
колостомы. С учетом этих требований различают несколько типов ко-
лостом: пристеночную, двуствольную (петлевую), раздельную дву-
ствольную и одноствольную концевую.
Пристеночная колостома позволяет осуществить только декомпрес-
сию кишечника. Кишечное содержимое лишь частично поступает в
сформированное отверстие. Достигнуть полного отключения дистальных отделов толстой кишки не удается, поэтому мы практически не
применяем этот вид колостом. Характерным примером пристеночной
колостомы является цекостома.
Двуствольная (петлевая) колостома формируется из наиболее по-
движных сегментов толстой кишки — поперечной ободочной или сиг-
мовидной. Отличительной особенностью петлевой колостомии является
68
наличие сохраненной задней стенки колостомы, которая образует неподатливую «шпору». В такой ситуации кишечное содержимое имеет
выход только через сформированное отверстие в стоме и не проникает
в отводящее колено кишки.
Раздельная двуствольная колостома формируется при операциях,
сопровождающихся резекцией различных отделов толстой кишки, ког-
да имеются противопоказания к одномоментному восстановлению не-
прерывности кишечника. При раздельной колостомии полностью отключаются дистальные отделы толстой кишки, поскольку приводящий
и отводящие отрезки колостомы разобщены.
Одноствольная концевая колостома формируется, как правило, по-
сле резекции или экстирпации прямой кишки с запирательным аппа-
ратом (постоянная концевая сигмостома). Однако она может быть
сформирована и временно (при операции Гартмана). Наложение одноствольной колостомы отвечает всем требованиям, предъявляемым к
противоестественому заднему проходу: отводить кишечное содержимое, осуществлять декомпрессию кишечника и замещать фунцию прямой кишки. В последние годы оптимальным считается формирование
одноствольной плоской колостомы.
В настоящее время колостомия достаточно широко применяется
при лечении ряда заболеваний толстой кишки и выполняется по следующим показаниям.
1. Осложнения ряда заболеваний толстой кишки (дивертикулярная
болезнь, рак толстой кишки и др.), абсцесс брюшной полости, перфорация ободочной кишки, кишечная непроходимость. В случаях запущенной кишечной непроходимости, резком перерастяжении толстой
кишки и тяжелом состоянии больного оперативное вмешательство
можно выполнить из небольшого разреза и наложить петлевую колостому.
2. Формирование низких коло (илео) ректальных соустий, других
кишечных анастомозов, лучевой проктоколит, а также несостоятельность швов анастомоза, при которых производится петлевая колостомия, обеспечивающая защиту кишечного соустья.
3. Повреждение прямой и ободочной кишки (огнестрельные ранения, травма, химические ожоги).
4. Внутренние кишечные свищи, когда имеется сообщение с окружающими органами (мочевой пузырь, влагалище, мочеточник).
5. Сложные формы недостаточности анального жома, развившейся
на почве обширных повреждений запирательного аппарата прямой
кишки, аноректальных аномалий, при поражении спинного мозга
(рассеянный склероз, повреждения конского хвоста).
6. Тяжелые аноректальные осложнения болезни Крона, сопровож-
дающиеся распространенным воспалительным процессом в полости
малого таза и недостаточностью анального жома.
7. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального кана-
ла, а также рецидивы рака прямой кишки, шейки матки и мочевого
пузыря, когда необходима эвисцерация органов таза. В таких случаях
формируется одноствольная концевая колостома (как правило, сигмостома) .
69
Наложение двуствольной (петлевой) колостомы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Под внутрибрюшной двуствольной колостомией следует понимать
подшивание париетального листка брюшины к коже передней брюшной стенки, выведение через образовавшееся отверстие петли толстой
кишки, последующее ее подшивание к коже и брюшине и обязательное вскрытие просвета кишки.
Показания. Выключение из пищеварения дистальных отделов
ободочной кишки. В зависимости от того, какой участок ободочной
кишки выводится на переднюю брюшную стенку, колостома (двуствольный толстокишечный свищ) имеет различные названия: трансверзостома, сигмостома.
Необходимо помнить о важности сохранения пищеварения на возможно большем протяжении отделов ободочной кишки и, если нет
противопоказаний, формировать двуствольный свищ на дистальных
сегментах ободочной кишки. Поэтому для формирования толстокишечных свищей чаще всего используют сигмовидную кишку.
Немаловажное значение имеет выбор места на передней брюшной
стенке для наложения свища, особенно если речь идет о больных с
избыточной массой тела. В этих случаях, учитывая выраженную смещаемость кожи передней брюшной стенки из-за чрезмерной развитости слоя подкожной жировой клетчаки, колостому следует формировать в области пупка, где, как известно, жировая клетчатка отсутствует.
Иногда колостому формируют в различных участках лапаротомного разреза, предварительно ушивая послойно послеоперационную рану до размеров выводимой кишечной петли. Однако наиболее часто
для наложения свища выполняют специальные разрезы в различных
областях передней брюшной стенки.
Техника операции. Наложение внутрибрюшной двустволь-
ной колостомы делится на несколько этапов. После вскрытия пере-
дней брюшной стенки извлекают из брюшной полости один из отделов ободочной кишки (чаще всего печеночный изгиб, поперечную
ободочную кишку, селезеночный изгиб, сигмовидную кишку) и со
стороны брыжеечного края, предварительно надсекая оба листка брыжейки скальпелем, проводят через нее толстую тесьму при помощи
зажима. Концы тесьмы фиксируют этим инструментом и погружают
кишку в брюшную полость. После этого четырьмя зажимами Микулича подхватывают рассеченные париетальные листки брюшины и под-
тягивают их до уровня кожи. Затем одиночными кетгутовыми швами,
последовательно по всему периметру кожного разреза, подшивают
брюшину к коже. Основной задачей этого этапа является тщательное
сопоставление кожи и брюшины. После завязывания нитей их концы
захватывают зажимами. Проверив тщательность сопоставления брюшины и кожи, для последующей фиксации петли кишки нужно оставить 8 нитей, а остальные отсечь.
Следующим этапом является фиксация петли ободочной кишки к
коже. Для этого за тесьму вновь извлекают петлю кишки из брюшной
полости, а тесьму — из толщи брыжейки и в образованное отверстие
70
I
J
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025