Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1140 - файл
.pdf
Рис. 22. Положение больного для операции
на толстой кишке.
оперативных вмешательств промежностным, трансанальным и трансвагинальным доступами оптимальным является положение больного,
как для геморроидэктомии. При этом требуется выполнение следующих условий. Больной лежит на спине с приподнятыми и выдвинутыми кпереди тазом. Ноги располагаются и фиксируются на выдвижных
вертикальных подставках с желобоватыми пластинами. Головной конец туловища несколько приподнят. В таком положении выполняется
большинство операций по поводу геморроя, трещин заднего прохода,
острого и хронического парапроктита, недостаточности анального
сфинктера и других заболеваний дистального отдела прямой кишки и
промежности.
При проведении оперативных вмешательств крестцовым или крестцово-копчиковым доступом оптимальным является положение больного на правом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в
тазобедренных и коленных суставах. В таком положении между туловищем и нижними конечностями образуется угол 120°. Таз больного
выдвигают на край операционного стола, наклоняя несколько кпереди
туловище. Левую руку укладывают на вертикальную подставку и
фиксируют к ней. К задней поверхности грудной клетки приставляют
подставку в виде плоской пластины, ограничивающей подвижность
туловища больного.
В ряде случаев для выполнения хирургических вмешательств крестцовым доступом используют положение по Депажу: больного укладывают на операционный стол грудью и животом. Нижние конечности
опущены, вытянуты и несколько разведены в стороны. Проведение
вмешательств в таком положении больного под наркозом затруднено,
но при операциях под местной анестезией оно достаточно удобно. Например, такое положение является оптимальным при вмешательствах
по поводу эпителиального копчикового \ода.
111
Глава 14. Методика ревизии органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
брюшной полости
В условиях применения современных методов обезболивания реви-
зия всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства
представляется целесообразной и необходимой, несмотря на достаточно полное (более глубокое, чем в прежние годы) предоперационное
обследование. Так, мы нередко во время плановых вмешательств по
поводу заболеваний толстой кишки у больных, которым перед операцией в обязательном порядке производилась гастроскопия или рентге-
носкопия желудка, эндоскопическое и рентгенологическое исследования толстой кишки, радиоизотопное или ультразвуковое исследование
печени и пр., находили вторые опухоли в толстой кишке, расположенные проксимальнее ранее выявленной опухоли, дивертикулы и
другие поражения тонкой кишки, кисты холедоха, добавочные почки,
не говоря уже о множественных мелких и крупных метастазах в печени и других органах. Поэтому мы настоятельно рекомендуем при
каждой плановой широкой лапаротомии начинать операцию в брюшной полости с обязательного и тщательного осмотра и пальпации всех
доступных органов. Эффективной такая ревизия может быть только
при соблюдении единой системы, обязательной для всех хирургов.
В основу этой системы должно быть положено два главных момента: 1) выявленное до операции поражение того или иного органа должно оцениваться в последнюю очередь, чтобы не отвлекать внимания
хирургов от тщательного обследования других органов и уменьшить
нежелательные последствия самой ревизии (например, диссеминация
воспалительного или опухолевого процесса); 2) ревизия во всех случаях должна выполняться в определенной последовательности во из-
бежание случайного просмотра поражения того или иного органа.
Мы считаем целесообразным всегда начинать ревизию с осмотра и
пальпации абдоминального отрезка пищевода, дна, тела и антрального отдела желудка, а затем оценивать состояние гепатодуоденальной
связки, правой и левой долей печени. После этого рационально осмотреть и ощупать восходящую толстую кишку, пальпировать правую
почку, оценить ее размеры, поверхность и подвижность. Далее осматривают и пальпируют большой сальник и поперечную ободочную
кишку с ее брыжейкой, особенно тщательно через малый сальник
пальпируют забрюшинную клетчатку с целью выявления в ней лимфатических узлов или других образований. Постепенно спускаясь
книзу, переходят к тщательной пальпации головки, тела, хвоста поджелудочной железы, оценивая ее консистенцию, сохранность дольчатости строения, подвижность и четкость границ.
После ревизии поджелудочной железы пальпируют селезенку, ле-
вую почку и переходят к оценке состояния нисходящей, сигмовидной
и прямой кишки, мочевого пузыря и матки с придатками. Затем перебирают все петли тонкой кишки, пальпируют корень ее брыжейки и
сверху вниз спускаются по ходу брюшной аорты, оценивая состояние
забрюшинной клетчатки и на этом уровне.
112
Следует еще раз подчеркнуть, что зону основного очага поражения (воспалительного или опухолевого) нужно подвергать тщательной
ревизии в последнюю очередь, как бы вычленяя его из общей системы, причем предварительно здоровые отделы брюшной полости целесообразно изолировать марлевыми салфетками или другими специаль-
ными материалами. Даже при такой методике ревизии перед окончательным детальным осмотром и пальпацией очага поражения с целью
наибольшей абластики и асептики операции, убедившись в отсутствии
метастазов, первоначально необходимо перевязать сосуды, питающие
пораженный орган (см. главу 4).
Все данные ревизии должны быть четко отражены в протоколе
операции, так как часто они позволяют не только правильно выбрать
объем ее (включая сочетанные, комбинированные и расширенные
вмешательства), но и обосновать рациональные решения при оценке
особенностей и осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периодов.
Глава 15. Резекция илеоцекального
отдела кишечника
Под термином «резекция илеоцекального отдела» подразумевается
удаление терминального отдела подвздошной кишки, всей слепой
кишки и начальной части восходящей ободочной кишки. При этом
пересекают терминальный отдел подвздошно-ободочной артерии (дистальнее отхождения правой ободочной артерии) и несколько прямых
тонкокишечных сосудов, питающих этот отдел подвздошной кишки.
Показания. Болезнь Крона, туберкулез слепой кишки, трав-
матические повреждения илеоцекального отдела кишечника, доброкачественные новообразования, не поддающиеся эндоскопическому удалению.
Положение больного на операционном столе на спине с выпрям-
ленными ногами, но удобнее, когда ноги находятся в разведенном положении на специальных подставках. Хирург располагается слева от
больного, первый ассистент — между его разведенными ногами, второй ассистент — справа от больного.
Техника операции. Мы применяем в качестве операционного доступа средне-срединную лапаротомию, что позволяет хорошо
осмотреть все органы брюшной полости и, в случае необходимости,
легко изменить план операции. Однако возможно использование и
других доступов, в частности правого парамедиального или пара рек-
тального. После послойного вскрытия брюшной полости производят ее
тщательную ревизию, определяют распространенность патологического процесса и окончательно определяют границы резекции. Петли
тонкой кишки, за исключением ее терминального отдела, заворачивают во влажную пеленку и перемещают в левую половину брюшной
полости.
5 Заказ 115 1 1 3
Операционный стол слегка наклоняют влево (на 25—30°). При-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ступают к мобилизации слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки. Отведя вверх терминальный отдел подвздошной кишки,
рассекают наружный листок ее брыжейки, начиная от намеченной
границы резекции и продолжая разрез вправо и вверх по направлению к слепой кишке. Как правило, в складке брюшины, идущей от
правого бокового канала к слепой кишке, расположены мелкие кровеносные сосуды, которые необходимо коагулировать. Разрез париетальной брюшины продолжают вверх по правому боковому каналу примерно до средней трети восходящей кишки. Первый ассистент отводит
слепую кишку медиально, второй в это время оттягивает в сторону
боковую стенку живота. Частично тупым, но преимущественно острым путем отделяют слепую и восходящую кишку вместе с окружающей их жировой клетчаткой от забрюшинной клетчатки, в которой
расположены правый мочеточник и кровеносные сосуды, питающие
половые органы. Повреждение их крайне опасно.
Следующим этапом терминальный отдел подвздошной кишки и
правые отделы ободочной перемещают вниз и вправо, что позволяет легко рассечь внутренний листок брыжейки тонкой кишки и париетальный листок брюшины слева от правых отделов ободочной
кишки. При этом обнажаются сосуды, питающие илеоцекальный
отдел.
Пересечение брыжейки начинают с подвздошной кишки, отступая
на 10—15 см от илеоцекального угла. Встречающиеся по ходу мобилизации сосуды перевязывают и пересекают. Особое внимание необхо-
димо уделять перевязке и пересечению подвздошно-ободочной артерии.
Для того чтобы не пришлось расширять границы резекции, перевязывать и пересекать эту артерию следует дистальнее правой ободочной
артерии. Мобилизованную и подготовленную к пересечению часть
толстой кишки выводят из раны брюшной полости и отгораживают
влажными пеленками.
Следующим этапом операции является пересечение подвздошной и
восходящей кишки с помощью сшивающих аппаратов НЖКА или УО.
После удаления илеоцекального отдела приступают к формированию
анастомоза. Выбор его типа определяется в зависимости от диаметров
анастомозируемых кишок и квалификации хирурга. Мы не видим
принципиальной разницы между анастомозами по типу конец в конец
и конец в бок с точки зрения их дальнейшего функционирования.
Вряд ли обоснованно предположение, что с помощью различной техники и формирования инвагинационных анастомозов в действительности можно заменить баугиниеву заслонку. В то же время наличие
значительной разницы диаметров анастомозируемых отрезков является существенным препятствием для наложения анастомоза по типу
конец в конец. Техника наложения анастомозов описана в главе 16.
По окончании формирования анастомоза необходимо ушить дефект
брыжейки. Каких-либо средств защиты анастомоза при данном типе
операции мы не используем. Операцию заканчивают ушиванием
брюшной стенки наглухо.
114
Глава 16. Правосторонняя гемиколэктомия
Термин «правосторонняя гемиколэктомия» означает удаление всей
правой половины толстой кишки (слепая, восходящая ободочная, правый изгиб и правая треть поперечной ободочной кишки) с резекцией
10—15 см терминального отдела подвздошной кишки. Во время этого
хирургического вмешательства пересекаются следующие магистральные сосуды: подвздошно-ободочные, правые ободочные и правая ветвь
средней ободочной артерии (ствол средней ободочной артерии не пе-
ресекается). Однако в ряде случаев, например при раке правого изги-
ба ободочной кишки или проксимальной трети поперечной ободочной
кишки, границы типичной правосторонней гемиколэктомии могут
быть расширены. В этом случае необходимо пересечь ствол средней
ободочной артерии с тем, чтобы удалить возможную зону лимфогенного метастазирования. При перевязке средней ободочной артерии
граница резекции поперечной ободочной кишки должна проходить в
ее дистальной трети.
Показания. Рак слепой и восходящей кишки, правого изгиба
ободочной кишки и проксимальной трети поперечной ободочной кишки, болезнь Крона правого отдела толстой кишки, крупные доброкачественные опухоли восходящей кишки, правосторонний толстокишечный стаз и другие патологические процессы с локализацией в пра-
вом отделе толстой кишки.
Наиболее удобным для манипуляций хирурга и его ассистентов, а
также для более щадящего и быстрого выполнения операции является
положение больного на спине с раздвинутыми ногами, помещенными
на специальные подставки. При этом расположение операционной
бригады отличается от традиционного. Хирург находится слева от
больного, первый ассистент — между его раздвинутыми ногами, а второй — справа от больного. Такое расположение позволяет второму ассистенту без напряжения отодвинуть правую сторону лапаротомной
раны, что создает для хирурга и первого ассистента наилучший обзор
всей правой половины брюшной полости. Указанное расположение
первого ассистента создает наиболее благоприятные условия для его
манипуляций в брюшной полости во время операции.
В качестве хирургического доступа мы принципиально используем
срединную или парамедиальную лапаротомию, которая не только со-
здает хороший обзор всей правой половины брюшной полости, но и
позволяет произвести ревизию всех находящихся в ней органов. Важно подчеркнуть, что этот доступ в отличие, например, от правого параректального позволяет при необходимости легко расширять границы
резекции толстой кишки, выполнять любые комбинированные и сочетанные операции.
Техника операции. После послойного вскрытия брюшной
полости производят тщательную ревизию всех органов брюшной полости и малого таза. Затем петли тонкой кишки перемещают в левую
половину брюшной полости и отгораживают их влажной пеленкой.
Некоторые хирурги (О. П. Амелина) с этой целью используют специ-
5
* 115
Рис 23 Границы мобилизации правых от-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
делов ободочной кишки
альный марлевый мешок. Свободными остаются лишь терминальный отдел подвздошной кишки и
правая половина толстой кишки.
После этого с целью повышения
абластики через брыжейку поперечной ободочной кишки проксимальнее места пересечения проводят тесьму и затягивают вокруг
кишки с целью перекрытия ее просвета. Натягивая кишку на глаз
или на ощупь, контурируют правую ветвь средней ободочной артерии и с помощью диссектора проводят вокруг них толстые лигатуры
и завязывают (для уменьшения кровотока). Затем приступают непо-
средственно к выполнению правсторонней гемиколэктомии.
Мы не прибегаем к помощи различных громоздких ранорасширителей, а используем обычные брюшные зеркала, которые позволяют
осуществить раскрытие последовательно в большей степени той части
раны, в которой хирург планирует тот или иной этап мобилизации
кишки. Типичную правостороннюю гемиколэктомию начинают с мобилизации терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки,
затем восходящей и правого изгиба ободочной кишки (рис. 23). Для
этого хирург или первый ассистент отводит илеоцекальный отдел медиально и вверх с тем, чтобы натянуть брюшину в правой подвздошной ямке и брыжейку терминального отдела подвздошной кишки.
Рассекают ножницами брюшинный листок брыжейки подвздошной
кишки от намеченного уровня ее резекции, отступая на 10—15 см от
илеоцекального угла, и продолжают разрез брюшины правого бокового канала вверх (рис. 24, а), постепенно отводя при этом всю правую
половину ободочной кишки медиально и вниз. Этот разрез должен
окаймлять слепую кишку снизу и проходить на рассстоянии 2 см от
наружного края восходящей кишки. Затем под контролем зрения ножницами, пересекая небольшие фиброзные перемычки, отделяют слепую и восходящую кишку вместе с параколической клетчаткой от
околопочечной клетчатки. Этот момент обычно не связан с техническими трудностями и не сопровождается кровотечением (практически
бессосудистая зона). Однако хирург должен помнить, особенно при
крупных опухолях, прорастающих в паранефрон, что рядом, кнутри
от слепой и восходящей кишки, располагается правый мочеточник, и
соблюдать осторожность. Ход мочеточника легко установить по его
довольно характерным перистальническим движениям. Кровоточащие
сосуды в местах рассечения париетальной брюшины коагулируют или
перевязывают.
Следующим этапом оперативного вмешательства является мобили-
116
а — мобилизация восходящей кишки б — пересечение диафрэгмально ободочной связки, в — пересечение
желудочно ободочной связки, г ~ рассечение внутреннего листка брюшины д — пересечение мобилизован
Рис 24 Правосторонняя гемиколэктомия
ной ободочной кишки
зация правого изгиба ободочной кишки. Для этого тупым крючком
отводят правую реберную дугу и печень кверху и наружу, а уже мобилизованную правую половину ободочной кишки — в противоположную сторону. После этого становится видно, что правый изгиб фиксирован печеночно-ободочной связкой, которую пересекают между зажимами и перевязывают щелком или лавсаном N° 4 (рис. 24, б). При
выделении правого изгиба ободочной кишки пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверх-
ностью толстой кишки. При выполнении этого этапа оперативного
вмешательства требуется осторожность, так как возможно повреждение головки поджелудочной железы и панкреатодуоденальной артерии. После этого в правый боковой канал с целью гемостаза подводят
длинную марлевую салфетку и обязательной маркировкой на свобод-
ном конце и приступают к мобилизации проксимальной части поперечной ободочной кишки. Для этого сначала необходимо пересечь
большой сальник и желудочно-ободочную связку, начиная от наме-
ченного места резекции поперечной ободочной кишки и продолжая в
проксимальном направлении (без пересечения основных желудочносальниковых сосудов). Осторожно натягивают поперечную ободочную
кишку и большой сальник, в бессосудистой зоне его ножницами делают отверстие и входят в полость сальниковой сумки. Далее между зажимами по частям перевязывают и пересекают желудочно-ободочную
связку до ранее мобилизованного отдела толстой кишки (рис. 24, в).
117
После этого терминальный отдел подвздошной кишки и правая поло-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вина толстой становятся подвижными и постепенно выводятся в рану.
Для этого острым и тупым путем окончательно отделяют параколон
от паранефрон, обнажают всю переднюю стенку нисходящей части
двенадцатиперстной кишки вплоть до места, где спереди от ее нижней
горизонтальной части проходят средние ободочные сосуды. При этом
необходима большая осторожность, так как обнаженные сосуды, особенно вены, легко травмируются и может возникнуть кровотечение.
Последним этапом мобилизации кишки является рассечение внутреннего листка брюшины от намеченного места пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню и далее к месту пересечения поперечной ободочной кишки (рис. 24, г). После рассечения
внутреннего листка брюшины обнажаются магистральные сосуды правой половины толстой кишки: подвздошно-ободочные, правые ободочные и правая ветвь средней ободочной артерии. Эти сосуды последовательно пересекают между двумя зажимами и перевязывают крепкими лигатурами (№ 4 или 5). Для лучшей ориентации в прохождении
сосудов можно использовать метод трансиллюминации; осмотр брыжейки кишки в проходящем луче света. Если вследствие каких-либо
причин (выраженный воспалительный или рубцовый процесс в брыжейке, чрезмерно развитая жировая клетчатка) применение данного
метода затруднено, самым надежным способом определения магистральных сосудов является их прощупывание. Для большей надежности перевязки магистральных сосудов при толстой инфицированной
брыжейке мы применяем простой технический прием. Сначала под
обнаженный сосуд проводим зажим Бильрота или диссектор с шелковой лигатурой (№ 6) и перевязываем сосуд; затем дистальнее этой
лигатуры накладываем два зажима, между ними пересекаем сосуд и
вновь лигируем его. Таким образом, центральные концы сосудов перевязываются дважды.
На основании большого опыта выполнения правосторонней гемиколэктомии при злокачественных новообразованиях правой половины
толстой кишки мы считаем целесообразным в ряде случаев выполнение так называемой ретроградной правосторонней гемиколэктомии.
Это относится к местно-распространенным формам рака правого изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной
кишки. По данной методике операцию начинают с мобилизации проксимальной части поперечной ободочной кишки и правого изгиба с
пересечением желудочно-ободочной и печеночно-ободочной связок.
Это диктуется тем, что только после выделения указанных отделов
толстой кишки можно произвести ревизию с целью оценки распространенности опухолевого процесса и установить связь его с мочеточником и нижним полюсом правой почки, поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и желудком. Для этой цели мы широко используем интраоперационную биопсию со срочным цитологическим и
гистологическим исследованием. При выявлнении пораженных метастазами лимфатических узлов в области средней ободочной артерии
мы всегда выполняем расширенную правостороннюю гемиколэктомию, т. е. резекцию поперечной ободочной кишки до левой ее трети с
118
удалением всего большого сальника. Среднюю ободочную артерию пересекаем и перевязываем у места отхождения ее от верхней брыжеечной артерии, что позволяет удалить всю группу лимфатических уз-
лов, расположенных в этой зоне. Мобилизованную и подготовленную
к отсечению правую половину толстой кишки, а также терминальный
отдел подвздошной кишки с перевязанными магистральными сосудами
выводим из раны и заворачиваем в пеленку.
Важным этапом операции является подготовка отрезков кишечни-
ка для формирования кишечного соустья, особенно адекватное определение необходимой протяженности стенки кишки, освобожденной от
брыжейки и жировых подвесков. По нашему мнению, она должна составлять 1 —1,5 см, так как меньшая длина вызовет технические
трудности при наложении анастомоза или укрытии культи, а увеличение протяженности кишки более чем 2 см может привести к нарушению кровоснабжения ее стенки. Освобождение стенки кишки от брыжейки и жировых подвесков производится при помощи малых зажимов Бильрота, между которыми пересекают и перевязывают тонким
кетгутом несколько прямых кишечных сосудов. Перед выполнением
следующего этапа операции меняют марлевые тампоны в правом бо-
ковом канале и подпеченочном пространстве.
Завернутый в пеленку мобилизованный отдел кишечника поднимают и еще раз отгораживают брюшную полость двумя пеленками,
что позволяет выполнять дальнейшие этапы оперативного вмешатель-
ства (пересечение подвздошной и поперечной ободочной кишки и удаление правой половины толстой кишки с частью подвздошной) как бы
внебрюшинно. Существует много способов и методов выполнения
этих этапов: пересечение между жесткими и мягкими зажимами с укрытием культи различными видами швов, применение сшивающих
аппаратов. На наш взгляд, использование этих аппаратов уменьшает
возможночть инфицирования брюшной полости. Мы отдает предпочтение аппаратам НЖКА, УО-40 и УО-60.
Начинают пересечение с подвздошной кишки как менее инфици-
рованного участка кишечника. На подготовленный участок подвздошной кишки накладывают аппарат УО-40. Затем предполагаемое место
пересечения отгораживают марлевой салфеткой. Кишку прошивают
сшивающим аппаратом, на удаляемую часть ее накладывают прямой
жесткий зажим и между аппаратом и зажимом пересекают подвздошную кишку. Пересеченные и прошитые отрезки ее обрабатывают 96%
спиртом. Оральный конец захватывают зажимами Алиса по краям
шва, а аборальный вместе с зажимом заворачивают в пеленку, где
уже находится мобилизованная кишка с перевязанными сосудами.
Аналогичным образом пересекают поперечную ободочную кишку
(рис. 24, д), а затем удаляют всю мобилизованную правую половину
толстой кишки с участком подвздошной (10—20 см).
Следующий этап операции — формирование соустья между тонкой
и толстой кишкой — вызывает много споров и производится с приме-
нением многочисленных методик илеотрансверзоанастомоза. От вида
анастомоза зависит дальнейшая обработка подвздошной и поперечной
ободочной кишки. Широкое распространение в последнее десятилетие
119
получил илеотрансверзоанастомоз по типу конец тонкой кишки в бок
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
толстой, а также по типу бок в бок, наложенный анти- или изоперистальтически и часто применявшийся ранее.
Начиная с 70-х годов в НИИ проктологии используют следующую
методику формирования илеотрансвертзоанастомоза по типу конец в
бок. Скрепочный ряд швов на поперечной ободочной кишке погружают двумя полукисетными швами, наложенными шелком № 3 на атравматичной игле. Сверху накладывают несколько узловых серозномышечных швов. Затем приступают к формированию кишечного соустья между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой
(см. рис. 5). Отступая от ушитого конца поперечной ободочной кишки
на 3—4 см, шелком на атравматичной игле накладывают узловые се-
розно-мышечные швы между подвздошной кишкой и поперечной обо-
дочной кишкой. Перед этим область анастомоза еще раз отграничивают стерильными салфетками. Место вкола в поперечной ободочной
кишке должно располагаться на расстоянии 1 см от свободной ленты.
Крайние швы не срезают и берут на зажимы-держалки. После этого
отсекают ранее прошитый скрепками участок подвздошной кишки.
Просвет ее растягивают зажимами Алиса и двукратно обрабатывают
раствором йодоната. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки
вскрывают просвет ободочной кишки посредине свободной ленты, не
доходя до крайних нитей-держалок на 1 см. Просвет поперечной ободочной кишки обрабатывают аналогичным способом. Далее на зад-
нюю полуокружность анастомоза накладывают узловые кетгутовые
швы, желательно на атравматичной игле, через все слои кишечных
стенок. Мы предпочитаем узловой кетгутовый внутренний ряд швов
через все слои как создающий лучшие условия для кровоснабжения
кишечной стенки и заживления анастомоза. При переходе этого шва
на переднюю губу анастомоза мы применяем вворачивающий шов
так, чтобы узлы были обращены внутрь просвета кишки. После этого,
натянув швы-держалки, производят смену салфеток, пеленок и операционного инструментария. Хирургическая бригада и операционная се-
стра меняют перчатки. Нити-держалки перехватывают новыми зажи-
мами. После обработки ранее наложенного ряда швов спиртом форми-
руют наружный (второй) ряд серозно-мышечных узловых шелковых
швов, начиная от швов-держалок. Наложенный ряд швов обрабатыва-
ют тупфером, смоченным 96% спиртом (чтобы вызвать легкую степень асептического воспаления).
При формировании илеотрансверзоанастомоза по типу бок в бок
изо- или антиперистальтически конец ушитой подвздошной кишки
(аналогично поперечной) подводят к поперечной ободочной кишке на
протяжении до 8—10 см. Затем, отступая от обоих концов на 3 см,
накладывают первый ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов.
Рассекают по свободному краю подвздошную кишку на протяжении
4 см и по свобной ленте — поперечную и формируют внутренний узловой катгутовый сквозной ряд швов. Далее данная методика принципиально не отличается от предыдущей (см. рис. 7). С нашей точки
зрения, такой анастомоз не имеет никаких преимуществ, требует
больше времени для формирования и может в дальнейшем, особенно
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025