Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1129 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
5 Мб
Скачать
☆
ГЛАВА5.С:КРОВООБРАЩЕНИЕИОСТАНОВКАКРОВОТЕЧЕНИЙ 79
https://t.me/medicina_free
можновводитькристаллоиды(предпочтительнолактатныйраствор
Рингера).
Однакоестьопасностьнезаметитьдругиепричиныбессознательного состояния пациента, в т. ч. напряженный пневмоторакс; поэтому необходимсистемныйподход кобследованиюпациента. Неследует стремитьсянормализоватьартериальноедавлениедотого,каккровот­ечениеостановлено,таккакболеевысокоедавлениеможетнарушить формирующийся тромб, что усугубит кровотечение. Поддержание низкогоартериальногодавлениянецельлечения;этокомпромисс, накоторыйприходитсяидтидоостановкикровотечения25.
В кровеносных сосудах остается приблизительно 25% вводимого кристаллоида. Введение кристаллоида стоит начинать лишь после остановкикровотечения;приэтомнепытайтесьнормализоватьарте-
риальноедавление,таккакэтоприводиткразбавлениюфакторов свертываниякрови иможетсорватьобразующиесятромбы.Следует начатьс250млиповторять,поканепоявитсяпульсналучевойарте-
риилибопациентнепридетвсознание(дажеприотсутствиипульса налучевойартерии). Приподозренииначерепно-мозговую травму ивотсутствиесредствдляизмеренияартериальногодавленияреани-
мационныемероприятияследуетпродолжатьдопоявлениянормаль­ногопульсаналучевойартерии.
Если пациент не нуждается в немедленной инфузионной терапии,
рекомендуется тем не менее обеспечить венозный доступ для вве-
дения лекарств и на тот случай, если он понадобитсяпозже.Если пациент будет доставлен встационар только через продолжитель­ныйпериодвремени,можнорассмотретьвопроспроведенияподдер-
живающей инфузионной терапии. Обычно пациентам стравмами противопоказанприемпищи—это позволяетизбежатьаспирации, т. е. отрыгивания содержимого желудка и его попадания в легкие, чтоможетвсвоюочередьпривестикпневмонии.Еслитравмирован­номупациентуприходитсяоказывать помощь напротяжениидли­тельногопериодадопоступлениявстационар,рекомендуетсядатьему
25 B. Drew, B. L. Bennett and L. Littlejohn, “Application of current hemorrhage
control techniques for backcountry care: Part one, tourniquets and hemorrhage control adjuncts”, Wilderness & Environmental Medicine, Vol. 26, No. 2, June 2015, pp.236—245
80 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
некотороеколичествожидкости.Еслижидкостидляв/винфузионной терапиинедоступны,осторожнопопытайтесьдатьпациентучто-ни­будь перорально, но толькоесли у пациента отсутствуют травмы живота,асампациентбодрствуетиактивен.Впервуюочередьможно
датьчистуюводунебольшимиглотками.Еслипациентпереноситее
хорошо,безтошнотыирвоты,томожнодатьемураствордляперо-
ральнойрегидратации(РПР),которыйлегчевсасываетсяизжелудка.
ВыпускаютсяготовыепакетыдляприготовленияРПР,которыеможно
развестичистойводой;такойсоставтакжеможноприготовитьсамо­стоятельно,растворивполовинучайнойложкиповареннойсолиидве столовыеложкисахаравчистой емкостисоднимлитромпитьевой воды.Еслижидкостиупотребляютсяперорально,имнужнодлитель­ноевремя,чтобыпопастьвкровоток.
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Взрывныетравмычастосокрушительны исопряженысобширным поражениемтканей.Гемостатическиесредстваразработаныспеци­ально для обработки ран такого типа. Они особенно эффективны, еслиисточникровотечениянепозволяет наложитьжгут,например приобширнойтравмепаховойобластиилиобластиплечевогосустава. Гемостатическиесредстваследуетиспользоватьтолькоприкатастро­фическомкровотечении;длябольшинстваранонинеявляютсянеоб­ходимыми,таккаквбольшинствеслучаевостановкукровиобеспечит тампонадараныобычноймарлей.
Большинство этих средств в некоторой степени поглощают воду, т.е.концентрируютклеткикрови,чтобыпомочьимобразоватьтромб. Некоторыеизболеесовершенныхгемостатическихсредствпропитаны факторамисвертываниякрови,т. е. компонентами,помогающими вформированиитромба.Онивыпускаютсявразныхформах:ввиде гранулированныхпорошковиливсоставеперевязочныхматериалов, вт.ч.марлиигубок.Всеониэффективны,носложеннаягармошкой
марлянаиболееширокоприменима.Гранулированныйпорошокизна­чальноимелплохуюрепутацию,таккакегодействиебылоосновано на химической реакции, во время которой при контакте с кровью выделялосьбольшоеколичествотепла,чтоиногдаприводилокожо­гам.Вновыхрецептураххимическаяреакцияизменилась,иэтапро­блемаисчезла.
ГЛАВА5.С:КРОВООБРАЩЕНИЕИОСТАНОВКАКРОВОТЕЧЕНИЙ 81
https://t.me/medicina_free
Если вы решили применить гемостатическую повязку, обращаться с ней следует также, как с обычноймарлей:тампонировать рану иприложить давление,пока кровотечениенеостановится.Факторы свертываниякровивповязкеприводят к свертыванию толькотой крови,скоторойони контактируют, поэтомукрайневажно,чтобы повязказакрывалавсюкровоточащуюповерхность,включаяглубокие областираны.Иногдадлятогочтобыввестиперевязочныйматериал вранудостаточноглубоко,ранунеобходимонемногорасширить.При­кладывайтедавлениевтечениекакминимумтрехминут.Есликро­вотечениенеостановилосьи просачиваетсячерезгемостатическую повязкучерезтриминуты,снимитеееиналожитесвежую.Этотэтап отличаетсяотиспользованиястандартноймарли,таккакна ране­вую поверхность следует добавлять новые факторы свертывания крови.Еслиранаглубокаиперевязочногоматериалатребуетсямного,
длязаполненияраны можнодобавлятьобычнуюмарлю, еслигемо­статическогоматериаланехватает.Однакогемостатическийматериал вэтомслучае долженрасполагалсявнизу,в непосредственномкон­тактескровоточащейповерхностью.Затемналожитесверхудавящую повязкуиперевяжитебинтом,чтобысохранитьдавление.
Гемостатические повязки можно использовать только для оста­новки тех кровотечений, к которым можно приложить давление, т.е.их нельзяиспользоватьдляобработки открытойраныгрудной клеткииличерепно-мозговойтравмы.Есливыприменилигемоста­тическуюповязку,обязательносообщитеобэтомсотрудникамприни-
мающегостационара—например,вставьтеоберткуподпервыйслой
бинта.Приснятииповязкивашимколлегамнужнобудетдействовать осторожноитщательнопромытьрану.
82 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 6. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ ИПОЗВОНОЧНИКА
Основные понятия
Упострадавшихпривзрывахчастовстречаетсячерепно-
•
мозговаятравма;тяжелаячерепно-мозговаятравма вследствиевзрываобычносопряженасдругими угрожающимижизнипатологическимисостояниями. Наиболеераспространеннойизугрожающихжизнитравм
•
головыявляетсянарушениепроходимостиверхних
дыхательныхпутей,котороенеобходимоликвидировать незамедлительно. Травмыпозвоночникадовольноредкииявляются
•
следствиемтупыхилипроникающихтравм;полные поврежденияспинногомозгачастоприводят косложнениямилисмерти.
В данной главе рассматриваются источники травм головы и позвоноч­ника и рациональные способы оказания помощи при этих травмах.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Как в мирной жизни, так и в условиях военных действий воздействие взрыва может привести к моментальной смерти, травмам с очевид­ными симптомами или скрытым травмам, которые проявляются сразу или по прошествии длительного периода после взрыва.
Черепно-мозговые травмы встречаются приблизительно у 20 % людей,
подвергшихся действию взрыва26. Однако тяжелые черепно-мозговые
26 J. P. Gutierrez de Ceballos et al., “11 March 2004: The terrorist bomb explosions
in Madrid, Spain — an analysis of the logistics, injuries sustained and clinical management of casualties treated at the closest hospital”, Critical Care, Vol. 9, No. 1, 2004, p. 104.
ГЛАВА6.ТРАВМЫГОЛОВЫИПОЗВОНОЧНИКА 83
https://t.me/medicina_free
травмы являются наиболее распространенной причиной смерти при терактах со взрывами, и более чем у половины тяжело раненных в таких происшествиях отмечаются тяжелые травмы головы27.
АНАТОМИЯ
Головной и спинной мозг — очень мягкие, нежные органы. поэ­тому они защищены прочными, толстыми костными образованиями: черепом (похожим на жесткую коробку) и позвоночником, в котором имеется позвоночный канал (похожий на тоннель через позвонки). Для дополнительной защиты головной и спинной мозг погружены в совершенно прозрачную жидкость — так называемую спинномозго­вую жидкость (СМЖ).
Головной мозг обрабатывает все внешние раздражители, которые поступают из окружающей среды через органы чувств в виде сигна­лов рецепторов. Он также отдает мышцам команды на сокращение, посылая двигательные сигналы (что позволяет вам, например, ходить). Сигналы рецепторов и двигательные сигналы поступают в головной
мозг и из него через спинной мозг и нервы.
МЕХАНИЗМЫ ТРАВМИРОВАНИЯ
Любые повреждения черепа и позвонков могут повлиять на головной и спинной мозг. Мозг явно уязвим как перед вторичными взрыв­ными травмами (проникающими травмами, вызванными летящими осколками), так и перед третичными взрывными травмами (травмы, вызванные при отбросе человека скоростным напором воздуха). Идут споры о том, подвержен ли головной мозг первичным взрывным трав-
мам, которые вызываются ударной волной; однако последние исследо­вания на животных свидетельствуют в пользу уязвимости.
27 Centers for Disease Control, Blast Injuries: Traumatic Brain Injuries from
Explosions, Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia, 2009. J. P. Gutierrez de Ceballos et al., “Casualties treated at the closest hospital in the Madrid, March11, terrorist bombings”, Critical Care Medicine, Vol. 33, No. 1 suppl., January 2005, pp.S107—S112.
84 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
Волнысдвигаи волнысжатияза счетизбыточногодавления могут непосредственноприводитьктравматическомуповреждениюголов­ногомозга,вызывая,помимопрочего,сотрясение, кровоизлияния, отекидиффузное аксональное повреждение(ДАП)головногомозга. Они могут приводить к травматическому повреждению головного
мозгаиопосредованно,засчетпоражения легких ударной волной: закупоркакровеносныхсосудовпузырькамивоздухаможетстатьпри­чинойинфарктамозга.Ударнаяволначастовызываеттяжелыйотек головногомозга.Умеренные итяжелыевзрывные травмызачастую сопровождаются проникающими черепно-мозговыми травмами, которыеобычноявляютсялишьодним изкомпонентовсочетанной травмы,анеизолированнымявлением.Такиераныобычно сильно загрязнены.Частовстречаетсятакжесубарахноидальноекровоизлия­ние28.Взрывныетравмыпозвоночникаспроникающимиосколками, какправило,характеризуютсяинтенсивнымзагрязнениемитребуют хирургическойобработки.Привзрывныхтравмахпозвоночникавоз-
можнывзрывнойпереломпоясничныхпозвонковипояснично-кре­стцоваядиссоциация.
МЕХАНИЗМ «УДАР — ПРОТИВОУДАР»
При тупой травме, если удар по голове достаточно силен, мозг может неоднократно ударяться о череп изнутри. Именно этим объясняются следующие распространенные наблюдения:
тяжелое повреждение головного мозга несмотря на пренебрежимо
•
малые внешние признаки; крупное повреждение мозга поблизости от места удара и второе,
•
обычно менее тяжелое, повреждение на противоположной стороне головного мозга. В худшем варианте возможны множественные повреждения, обычно геморрагические.
МЕХАНИЗМ ОБЪЕМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Головной мозг заключен в жесткой черепной коробке, в которой очень мало места для дополнительной массы. Потому при отеке или кровоте­чении внутри черепа возможно сжатие и повреждение мозговой ткани. Как любая другая ткань организма, при травмировании мозг отекает.
28 J. V. Rosenfeld, R. S. Bell and R. Armonda, “Current concepts in penetrating and
blast injury to the central nervous system”, World Journal of Surgery, Vol. 39, No. 6, June2015, pp. 1352—1362.
ГЛАВА6.ТРАВМЫГОЛОВЫИПОЗВОНОЧНИКА 85
https://t.me/medicina_free
Отек очень часто возникает после травмы как следствие контузии (ушиба) головного мозга и — иногда — внутричерепного кровотечения.
Нараннейстадиикомпенсаторныймеханизмподдерживаетнормаль­ноевнутричерепноедавление (ВЧД),выталкиваяСМЖи частьдепо венознойкровиизчерепа.Еслиобъемотекаиликровотечения(илитого идругого)увеличивается,токомпенсаторногомеханизмаоказывается недостаточнодляподдержаниянормальногоВЧД.Вэтомслучаедаль­нейшееувеличениеобъема,дажеминимальное,приведеткбольшому увеличениюВЧД.Данныйфеноменизвестен какдоктринаМонро— Келли(илл.39).
ДлятогочтобыскомпенсироватьповышениеВЧД и сохранить нор-
мальныйкровотоквголовноммозге,среднееартериальноедавление будетповышаться.ДальнейшееповышениеВЧДбудетмешатьработе
мозга, вплоть до образования грыжи и в конце концов летального исхода.Насамойпоследнейстадиинаблюдаетсягипертензия,бради­кардияибрадипноэ—триадаКушинга—атакжеасимметриязрачков.
Втканиголовногомозгаимеютсянекоторыемеханизмысаморегу­ляции,позволяющиеподдерживатьпостоянныймозговойкровоток и обеспечивающие сужение артерий, пропорциональное среднему артериальномудавлению,ирасширениеартерий,пропорциональное увеличениюпарциальногодавленияуглекислогогаза.
ЕщеоднапричинаповышенияВЧДсостоитвсниженииоттокавеноз­нойкровиот черепа,чтообусловлено положениемтелаили ростом
давлениявгруднойклеткеилибрюшнойполости29.Этипатофизиоло­гическиемеханизмыможноиспользоватьдлявременногоснижения
эффектовопасновысокогоВЧД.
29 M. H. Wilson, “Monro-Kellie 2.0: The dynamic vascular and venous
pathophysiological components of intracranial pressure”, Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, Vol. 36, No. 8, August 2016, pp. 1338—1350.
86 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
Нормальное состояние — ВЧД в норме
Веноз.
Артер.
объем
объем
Компенсированное состояние — ВЧД в норме
Веноз. объем
Декомпенсированное состояние — ВЧД повышено
Веноз.
Артер.
объем
объем
75 мл 75 мл
American College of Surgeons
График зависимости давления от объема
60 55 50 45 40 35 30 25
ВЧД (мм рт. ст.)
20 15 10
5
Объем патологического образования
Артер. объем
Мозг
Компенсация
Мозг
Мозг
Патол.
образование
Патол.
образование
Образование грыжи
Точка декомпенсации
СМЖ
СМЖ
СМЖ
Илл. 39. Доктрина Монро — Келли (вверху) и график зависимости
давления от объема (внизу)
РАНЫ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
Раны волосистой части головы приводят к сильному кровотечению. В отсутствие подозрения на перелом черепа рану волосистой части головы следует обрабатывать так же, как и другие раны: выполнить местное промывание стерильной или чистой водой и закрыть стериль­ной марлей. Для остановки кровотечения следует наложить давящую повязку. По возможности поднимите голову и плечи пациента, чтобы снизить артериальное давление и замедлить кровотечение.
Неправильно:
извлекать застрявшие в ране предметы;
•
зондировать рану при подозрении на перелом черепа;
•
вдавливать костные обломки обратно.
•
ГЛАВА6.ТРАВМЫГОЛОВЫИПОЗВОНОЧНИКА 87
https://t.me/medicina_free
ICRC
Илл. 40. Небольшая рана и расположенный под ней вдавленный
перелом
ПЕРЕЛОМ ЧЕРЕПА
Переломы черепа — непосредственное следствие тупой травмы. Если явная деформация не видна, то перелом черепа обычно выявляется только по другим симптомам, например по местной боли. Переломы основания черепа еще труднее выявить. Есть ряд симптомов, указыва-
ющих на перелом основания черепа.
РАННИЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
Обильное кровотечение из обширных ран волосистой части головы.
•
Кровотечение из уха или носа, иногда вместе с истечением СМЖ.
•
БыстрыйспособобнаружитьистечениеСМЖзаключаетсявтом,чтобы капнутькровь,вытекающуюизухаилиносапациента,накусокмарли, тканиилибелойбумаги.ПриналичиивкровиСМЖчерезнесколько секундпоявится«симптоммишени».Этозначит,чтоголовноймозг сообщаетсясвнешнейсредой,инужноследоватьалгоритмудляоткры­тогоперелома(т.е.экстренноенаправлениевнейрохирургическое отделениеипрофилактическоеприменениеантибиотиков).
Приподозрениинапереломоснованиячерепанепытайтесьостано­витькровотечениеизносаилиуха.
88 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
ПОЗДНИЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
«Глазаенота»:двустороннийокологлазничныйэкхимоз.
•
СимптомБэттла:заушныйэкхимоз.
•
ПРОНИКАЮЩИЕ ПРЕДМЕТЫ
Не извлекайте проникающий предмет. Извлечение проникающего предмета может привести к усилению кровотечения, дополнительному повреждению окружающих тканей и, возможно, к дополнительному загрязнению. Проникающие предметы следует извлекать в медицин­ском учреждении под наблюдением квалифицированного хирурга, обычно в операционной.
Вместо извлечения стабилизируйте предмет объемной повязкой.
НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Приняв меры по остановке масштабного внешнего кровотечения и оценив состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента (сАВС), проведите быструю оценку на предмет травм головы и позвоночника. На начальном этапе следует проводить только проце-
дуры по жизненным показаниям.
У пострадавших от взрыва вероятно наличие тех или иных травм головы и/или позвоночника. Быстрый способ оценки психического состояния пациента состоит в использовании шкалы АГБО (AVPU), где А — наилуч­шая оценка, а О (U) — наихудшая. АГБО расшифровывается следующим образом:
Активное бодрствование Пациент бодрствует, глаза открыты. (В то же
Реакция на голос Пациент реагирует на ваш голос. Следует пом-
время он может быть в состоянии спутанно-
сти сознания, дезориентирован, возбужден,
испуган или встревожен, что весьма часто встречается непосредственно после взрыва.)
нить, что у пострадавших при взрыве могут быть повреждены барабанные перепонки,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности